清營化瘀顆粒聯合早期腸內營養對重癥缺血性腦卒中患者腸道菌群及免疫功能的影響

譚曉輝，張維佳

上海市中西醫結合醫院神經外科，上海 200082

缺血性腦卒中屬于我國發病率、致殘率、病死率較高的疾病類型，且近年的發病率趨于升高，對民眾生命健康造成了威脅[1]。胃腸道為機體最大免疫器官，但受疾病應激因素或神經功能缺損因素等多方面因素的影響，患者自主進食能力下降甚至喪失，此外，患者還常合并胃腸道缺血性疾病或激素分泌失調性疾病，因此多數重癥缺血性腦卒中患者往往處于高風險的營養狀態，患者身患重癥加之營養狀態不佳，將增加并發癥的發生風險，也是導致患者預后不良的常見因素[2]。營養支持為重癥缺血性腦卒中患者重要的輔助治療方案，持續營養物質的輸注可促進患者體能及免疫機能提升，對于促進病情康復具有重要意義，但實踐運用中發現，單純早期腸內營養改善患者營養功能效果不理想。有研究顯示，缺血性腦卒中的發病會對腸道內環境與免疫功能造成嚴重影響，導致機體內環境改變、腸道菌群紊亂，嚴重影響了患者預后康復[3-4]。本研究旨在探究以清營化瘀顆粒聯合早期腸內營養在改善重癥缺血性腦卒中患者免疫功能及腸道菌群中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫學倫理委員會批準，選擇2019 年1 月至2020 年12 月上海市中西醫結合醫院收治且符合以下納入和排除標準的80 例重癥缺血性腦卒中患者為研究對象，按隨機數表法將患者分為研究組與對照組，每組40 例，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 納排標準 (1)納入標準：①患者及其家屬知情同意；②患者均為首次發病；③患者均符合疾病最新診療指南中的相關診斷標準；④經影像學檢查證實為重癥缺血性腦卒中；⑤發病至就診時間為48 h 內；⑥未合并腦腫瘤或腦出血。(2)排除標準：①合并腫瘤者；②有自身免疫性疾病、癲癇、顱內感染、腦積水患者；③存在重要器官嚴重功能障礙者；④患有腸內營養禁忌證或不能耐受腸內營養治療者。

1.3 治療方法 對照組患者給予早期腸內營養治療。首先患者均放置鼻胃管，選擇華瑞制藥有限公司生產的瑞能免疫性制劑開展腸內營養治療，以25 mL/h的初始泵注速度實施腸內營養治療，3 d內的蛋白目標為1.5 g/(kg·d)，3 d內目標熱卡為104.6 kJ/(kg·d)，同時監測血糖，控制任意血糖水平≤11.1 mmol/L，治療期間評估機體耐受腸內營養情況，依據胃殘留量調整營養液泵注速度，并發嘔吐、腹瀉、誤吸等癥狀時必要時減緩流速或暫停腸內營養，或予以更改腸內營養制劑類型，方案更改后3 d內仍無法耐受腸內營養者，則予以腸外營養支持治療。研究組患者在早期腸內營養治療同時，聯合應用清營化瘀顆粒。方劑組成：益母草、紫草、赤芍、水牛角片、甘草等。生產廠家：上海練塘藥業有限公司，批號：Z05050567，規格：11 g/包)口服，1包/次，2次/d。兩組患者均治療14 d。

1.4 觀察指標與檢測方法 (1)腸道菌群：采用腸道菌群糞便涂片法，記錄并比較兩組患者治療前后的乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌、腸球菌等不同腸道細菌量；(2)腸道黏膜屏障指標：所有患者抽取靜脈血5 mL，采用腸道屏障生化指標分析系統酶法記錄并比較兩組患者治療前后的血清D-乳酸、內毒素水平、采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清腸型脂肪酸結合蛋白(I-FABP)水平；(3)炎癥因子指標：采用比濁法記錄并比較兩組患者治療前后血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平、酶聯免疫吸附法測定血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；(4)免疫功能指標：采用六式細胞儀測定記錄并比較兩組患者治療前后白細胞DR 抗原(HLA-DR)水平，免疫比濁法測定血清免疫球蛋白，包括IgM、IgA、IgG。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的不同腸道菌群數量比較 治療前兩組患者的不同腸道菌群數量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌數量較治療前增加，腸桿菌、腸球菌的數量較治療前減少，且研究組患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌數量明顯多于對照組，腸桿菌、腸球菌的數量明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的不同腸道菌群數量比較(，×107cfu/g)

表2 兩組患者治療前后的不同腸道菌群數量比較(，×107cfu/g)

注：與組內治療前比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后的腸道黏膜屏障指標比較 治療前，兩組患者的D-乳酸、內毒素、I-FABP指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的D-乳酸、內毒素、I-FABP 指標水平均較治療前降低，且研究組患者治療后的D-乳酸、內毒素、I-FABP指標水平均較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腸道黏膜屏障指標比較()

表3 兩組患者治療前后的腸道黏膜屏障指標比較()

注：與組內治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 治療前兩組患者各炎癥因子指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PCT、hs-CRP、IL-10、TNF-α 指標水平均較治療前降低，且研究組患者治療后的PCT、hs-CRP、IL-10、TNF-α 水平均較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較()

表4 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較()

注：與組內治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后的免疫功能水平比較 治療前兩組患者的各免疫功能指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的IgM、IgA、IgG水平較治療前升高，HLA-DR陽性率高于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后研究組患者的的IgM、IgA、IgG 水平均較對照組顯著升高，HLA-DR陽性率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的免疫功能水平比較()

表5 兩組患者治療前后的免疫功能水平比較()

注：與組內治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

重癥缺血性腦卒中患者存在中樞神經系統的嚴重損傷，常會影響自主神經與內臟神經系統。患者在臨床上表現為胃酸分泌異常、胃動力下降、腸道酸堿失衡等胃腸道功能紊亂癥狀，同時多伴有腸道菌群結構的失衡，由此可導致患者吸收與消化功能的進一步降低，增加患者并發營養不良的風險。患者長期營養素攝取不足，將導致機體免疫力降低，感染風險加大，嚴重影響預后[5]。近年來早期腸內營養治療在維護腸道功能與調節腸道菌群方面發揮了一定治療作用，在改善患者營養狀態、減少并發癥等方面獲益顯著，但單純腸內營養治療往往效果仍不能滿意。分析其原因：缺血性腦卒中發生會誘發局部神經炎性反應，其外周免疫穩態被打破，致使腸道內菌群構成比也發生明顯改變，且患者病情越重，菌群失調也越為嚴重，從而腸道黏膜屏障功能也呈現顯著降低趨勢[6]。臨床不斷探究以尋求維持缺血性腦卒中患者腸道功能穩態、促進腸道優勢菌群增加的有效策略。

清營化瘀顆粒為奚九一教授根據多年臨床經驗總結出的方劑，其主要成分包括益母草、紫草、赤芍、水牛角片、甘草等，以往臨床多用于下肢深靜脈血栓治療，其中紫草、赤芍、水牛角片為寒涼藥物，具有清營涼血功效，益母草清熱解毒、利水消腫，以甘草調和具有涼血化瘀效果，有利于祛除缺血部位的淤阻，使其恢復通暢[7]。為進一步發揮清營化瘀顆粒治療價值，本次研究將其運用于重癥缺血性腦卒中患者治療中，并探究聯合清營化瘀顆粒治療14 d 后，患者腸道菌群及免疫功能變化。

本研究結果顯示，治療前兩組患者不同腸道菌群數量、腸道黏膜屏障指標水平、炎癥因子指標水平、免疫功能指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者的乳酸桿菌、雙歧桿菌數量較治療前增加，腸桿菌、腸球菌的數量較治療前減少，且研究組腸道菌群中乳酸桿菌數量、雙歧桿菌數量、腸桿菌數量、腸球菌數量均較對照組顯著減少；兩組D-乳酸、內毒素、I-FABP 指標水平均較治療前降低，研究組較對照組顯著降低；兩組患者PCT、hs-CRP、IL-10、TNF-α指標水平均較治療前降低，研究組低于對照組；兩組患者的IgM、IgA、IgG 指標水平較治療前升高，HLADR 陽性率高于治療前，研究組免疫功能指標中IgM、IgA、IgG指標水平、HLA-DR 陽性率均高于對照組，提示聯合清營化瘀顆粒治療的患者可有效調節腸道內菌群，從而減輕腸道炎性反應，進而提高腸道黏膜屏障功能及腸道免疫功能，對于維持腸道功能穩態、促進患者康復具有重要臨床價值。分析其原因：多數血管性疾病的發生與邪、淤有密切關聯，主因為邪，因邪致淤，繼而發生缺血性疾病，因此治療應以祛邪化瘀為原則，但在實踐治療中發現，諸多活血化瘀類藥物使用后能夠有效改善機體血液循環狀態，但對于已經發生淤阻性疾病的患者而言，收效往往不滿意。重癥缺血性腦卒中患者急性期以毒邪和熱邪侵襲為主，以涼血瀉淤、清熱解毒為原則治療，勢必獲得滿意療效，因此本次研究采用清營化瘀顆粒治療獲得比較滿意的療效[8]。此外，秉承胃氣以降為順原則，清營化瘀顆粒中還加入芒硝、大黃等通腑瀉下類藥物，能夠改善腸道瘀滯狀態，促進有害致病毒素與致病菌排出，減少腸道內有害物質蓄積，避免腸道菌群移位。清營化瘀顆粒中的某些成分還能夠有效調節血栓素B2與前列腺素I2平衡關系，保證腸道血流灌注，從而促進腸道快速建立腸道黏膜屏障，減少內毒素入侵。

綜上所述，重癥缺血性腦卒中患者運用清營化瘀顆粒聯合早期腸內營養治療可調整患者的腸道菌群、減輕腸道炎性反應、提高腸道黏膜屏障功能和腸道免疫功能。