利妥昔單抗聯合間充質干細胞治療硬皮病樣慢性移植物抗宿主病一例

李小燕，李轉麗，劉恒，葸瑞，白海

1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730030；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院血液科，甘肅 蘭州 730030

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是某些惡性血液系統疾病唯一的治愈手段，但其在臨床應用中會引發移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)的并發癥。硬皮病樣慢性移植物抗宿主病(sclerodermatous chronic graft-versus-host disease，ScGVHD)是皮膚GVHD 中預后較差的一種類型。本文報道一例經間充質干細胞、利妥昔單抗聯合激素治療后預后較好的ScGVHD，并結合相關文獻探討該疾病的臨床表現、發病機制和治療。

1 病例簡介

患者女性，21歲，因“間斷發熱、惡心、腹痛半個月”于2017 年3 月2 日就診于外院，診斷為急性淋巴細胞白血病B細胞型(ALL-B)。于2017年10月24日、25日在我院血液科行弟供姐HLA 全相合異基因造血干細胞移植(B 供B)。術前給予BuCy 方案預處理，術后予嗎替麥考酚酯、環孢素、甲氨蝶呤等預防移植物抗宿主病，移植后骨髓完全緩解，處于完全嵌合狀態。

移植9個月后，查胸部CT提示雙肺下葉新發斑片影，降鈣素原、C 反應蛋白、真菌葡聚糖和內毒素均正常。予靜脈滴注左氧氟沙星(1 g/d)、更昔洛韋(0.5 g/d)聯合治療，10 d后復查CT較前無明顯改善。結合肺部CT影像學改變，考慮機化性肺炎，給予強的松20 mg/d(每周減1片，逐漸減停)治療，觀察患者病情平穩。

2020年1月(移植27個月后)腹部皮膚出現多發片狀黑色素沉著，局部逐漸增厚硬化，呈蠟樣改變。復查胸部CT 提示左肺上葉及雙肺下葉散在斑片影，較前略增加，考慮機化性肺炎(圖1)。自身抗體(抗ANA、抗RNA 聚合酶Ⅲ、抗ScL-70、抗dsDNA 抗體等)及類風濕抗體陰性。此后三個月來患者四肢逐漸出現硬化，指間關節及腕關節活動受限。2020 年6 月16 日(移植32個月后)行皮膚病理活檢，結果顯示：表皮角化過度，角質栓形成，顆粒層存在，基底細胞液化變性，真皮淺層疏松、水腫，散在或灶性的嗜色素細胞，小血管周圍炎性細胞浸潤，真皮中、下層纖維組織增生并膠原化(圖2)。

圖1 治療前胸部CT

圖2 皮膚組織病理(HE染色×400)

臨床診斷：(1)急性淋巴細胞白血病B 細胞型；(2)HLA 全相合異基因外周血干細胞移植術后；(3)硬皮病樣慢性移植物抗宿主病；(4)機化性肺炎。

治療及輔助檢查：于2020年7月24日、8月11日、9月1日分別予靜脈滴注利妥昔單抗100 mg和臍帶間充質干細胞2×106/kg治療，并予口服強的松30 mg/d治療。其中，9月1日患者腹部及四肢皮膚硬化較前略好轉，胸部CT示左肺上葉及雙肺下葉機化性肺炎，較前有所吸收(圖3)。血、尿、便常規、生化及心電圖檢查均未見異常；骨髓完全緩解；MRD 陰性，后繼續激素治療。4個月后電話隨診，院外病情平穩，腹部及四肢皮膚硬化樣表現消失，無色素沉著，指間關節及腕關節可正常活動，無其他皮膚及關節受累。

圖3 治療后胸部CT

2 討論

GVHD是由于供體T淋巴細胞攻擊宿主組織產生的一系列免疫反應，是allo-HSCT 后的主要并發癥之一，可分為急性GVHD和慢性GVHD。可由供者淋巴細胞輸注、較高程度的HLA不匹配和受者年齡較大等多種因素引起[1]。常累及皮膚、肝臟、胃腸和肺等多種器官，其中皮膚最易受累。

皮膚慢性GVHD可表現為皮膚異色病、扁平苔蘚樣變、硬皮病、色素脫失、紅斑、斑丘疹等[2]。近年來，ScGVHD 患者逐漸增多，其在接受allo-HSCT 患者中患病率為3%～10.5%[3-4]。ScGVHD 的臨床表現主要為：皮膚改變(如苔蘚樣皮疹、潰瘍樣斑塊、色素沉著、色素減退的皺紋斑塊、皮膚萎縮、鈣質沉著和嗜酸性筋膜炎等)，關節攣縮(手指及腕關節活動明顯受限)，指甲改變(呈苔蘚樣、垂直隆起、不規則增厚伴線狀甲裂，最終發展為翼狀胬肉)，并常伴有肺間質改變等[5-6]。皮膚組織病理可表現為基底細胞層水腫、表皮細胞浸潤和真皮及皮下組織網狀纖維化，其纖維化主要由增厚的膠原束和附屬器周圍脂肪丟失組成。常需與系統性硬化癥(又稱硬皮病)相鑒別。后者是一種與皮膚、血管、腎臟、肺和其他內臟器官的細胞外基質(主要為膠原蛋白)沉積有關的系統性自身免疫性疾病。其抗ANA、抗RNA聚合酶Ⅲ(RNAPⅢ)、抗SCL-70抗體等自身抗體為陽性，同時伴有雷諾現象。

本例患者有allo-HSCT 病史，移植27 個月后出現皮膚增厚硬化伴關節活動受限。皮膚組織病理提示真皮中、下層纖維組織增生并膠原化。胸部CT 提示左肺上葉及雙肺下葉機化性肺炎，符合ScGVHD臨床特征。并且患者無雷諾現象、自身抗體和類風濕相關抗體均陰性，可與系統性硬化癥相鑒別。此外，該患者與以往所報道的ScGVHD不同的是：該患者肺部表現為機化性肺炎，其雖為肺間質性疾病的一種，但與ScGVHD 一起發病者較少見；其次，該患者最早出現肺部間質性改變，20 個月后才表現為皮膚硬化樣改變，這與以往報道的先出現皮膚表現不同。胡宇晴曾報道一例ScGVHD，移植1 個月后表現為皮膚暗紅色斑片伴脫屑，兩年后出現皮膚色素沉著、皮膚硬化、關節活動受限和肺間質改變[5]。

ScGVHD 的發病機制復雜。國外文獻報道，GVHD靶器官中的免疫效應細胞(T細胞和B細胞等)、巨噬細胞、成纖維細胞等多種細胞釋放的炎性細胞因子和趨化因子參與了皮膚纖維化的發生和發展[7]。病情輕者早期可治愈，但容易復發；重者一般治療效果差，容易產生耐藥。常用的藥物包括糖皮質激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環磷酰胺、環孢素和他克莫司等。此外利妥昔單抗(rituximab，RTX)、體外光分離、伊馬替尼、間充質干細胞(marrow mesenchymal stem cells，MSCs)等也可治療部分難治性ScGVHD[8-11]。大量文獻表明，單純使用激素治療GVHD 療效欠佳[12-13]，且需要的激素劑量較大，療程較長，可產生一系列藥物副作用，如骨質疏松、肥胖、高血壓、水腫、糖尿病等疾病[14-15]。因此臨床中當激素療效不佳時，常使用其他藥物或與激素聯合治療，但RTX 與MSCs 聯合治療者較為少見。

本例患者移植9 個月后出現機化性肺炎，經抗感染、抗病毒和激素治療后，病情平穩。但于移植27 個后月復查胸部CT 提示病灶較前增多，并出現皮膚硬化樣表現，考慮病情進展，結合患者臨床表現及病理檢查結果，診斷為ScGVHD。該患者初期出現機化性肺炎時已使用激素治療，早期病情穩定，停藥后病情進展，考慮激素對移植后機化性肺炎有一定療效，但容易復發。有關報道稱RTX 和MSCs 對ScGVHD 有一定療效[9，16]。RTX 是一種針對并清除B 淋巴細胞的嵌合型單克隆抗體。ANTONOPOULOS 等[17]發現在施行清除B淋巴細胞治療的硬皮病患者的外周血和皮膚中CD4+IL4+T細胞、外周血CD4+CD40L+T細胞均顯著降低。骨髓MSCs也可通過多種機制表現出免疫調節作用，包括抑制T淋巴細胞和抗原呈遞細胞，以及通過旁分泌機制調節免疫微環境等[11，18-19]。LIM 等[16]發現MSCs 可通過選擇性地阻斷免疫細胞遷移、下調趨化因子和趨化因子受體來治療ScGVHD。WEHBE等[11]曾報道2例侵襲性和難治性硬皮病的患者，經給予血漿置換、RTX和臍帶MSCs治療后，患者皮膚硬化、關節攣縮、肺動脈高壓、心包積液等癥狀明顯好轉。但也有報道稱，MSCs雖然對移植后皮膚GVHD有較好的療效，但對移植后肺部病變療效可能有限[16，20]。因此對該患者診斷明確后予以MSCs、RTX聯合激素治療。經上述治療3次后，患者腹部、四肢皮膚及關節活動較前略好轉，胸部病灶較前減少。4個月后再次電話隨訪病情已好轉。目前仍在進一步隨訪中。

綜上所述，ScGVHD 的診斷需要結合其臨床表現、實驗室檢查、組織病理、影像學等檢查，并需要排除其他類型的皮膚GVHD 和自身免疫性疾病等。其治療方法多樣，MSC和RTX對一部分皮膚癥狀嚴重的ScGVHD患者可能具有較好的療效，但并不是所有患者都適用，如肺部纖維化明顯者，可能需要聯合其他藥物治療。具體治療仍需要根據患者本身病情、治療耐受程度和療效等進行個體化。