胸腺神經內分泌腫瘤的CT表現及臨床特征分析

雷小燕，黃薇園，楊 凱，王振平，陳 峰

海南省人民醫院放射科，海南 海口 570000

胸腺神經內分泌腫瘤（thymic neuroendocrine tumor，TNET）是前縱隔罕見腫瘤，1972年由Rosai等［1］首次提出，并將其作為胸腺腫瘤的一種特殊的臨床類型；NET多發生于胰腺、胃腸道，發生于胸腺者少見［2-5］，該疾病臨床癥狀無特殊，影像學報道少見，以個案報道及小樣本回顧性研究為主，術前診斷難度較大，本文回顧并分析22例經病理學檢查證實的TNET患者的臨床特征及計算機體層成像（computed tomography，CT）影像學表現，以期提高對該疾病的認識。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月—2019年12月于海南省人民醫院經手術后病理學檢查證實的TNET患者22例，其中男性19例，女性3例，年齡24～74歲，中位年齡61歲，平均56.1歲。22例患者中，胸悶者6例，胸痛4例，干咳1例，以庫欣綜合征為主要臨床表現者1例，無明顯癥狀由體檢發現10例。14例術前神經元特異性烯醇化酶（neuronspeci ficenolase，NSE）升高。

1.2 檢查方法

22例患者均行CT平掃及增強掃描，采用荷蘭Philips公司的Brilliance 64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍從胸廓入口至膈肌，管電壓120 kV，管電流250 mA，視野35 cm×35 cm，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，原始數據層厚0.50～1.25 mm，層間距0.50～1.25 mm。增強掃描：應用高壓注射器經肘靜脈團注90 mL非離子型對比劑碘佛醇（含碘300 mg/mL），流速3 mL/s，注射對比劑后于35、90 s行動脈期及靜脈期掃描，將1 mm的薄層圖像傳至后處理工作站三維重建后進行觀察。

1.3 圖像分析

由2名高年資影像科醫師在不知患者病理學檢查結果的情況下對圖片進行分析和診斷，CT圖像分析的內容：位置、形態（依據病灶長寬高比例分為類圓形、分葉狀形及不規則形）、大小（測量瘤體最大截面長徑）、密度（縱隔窗測量，設定CT值差異＜10 HU為密度均勻，≥10 HU為密度不均勻）、壞死（定義為增強后相對低密度區）、囊變（定義為平掃水樣密度區）、鈣化（定義為CT值＞70 HU的區域）、強化模式（觀察動脈期和平衡期圖像上病灶的CT值，最大強化值與平掃CT值之差小于20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，大于40 HU為顯著強化）、大血管侵犯（定義為腫瘤接近并改變大血管的輪廓或血管內見到明顯的癌栓或血管閉塞）。并評價是否有胸腔或心包積液、胸膜或心包結節狀增厚、縱隔或肺門淋巴結轉移（短徑＞10 mm）及遠處轉移。意見不一時，由第三名更高年資醫師對圖片進行分析診斷決定。

2 結 果

2.1 CT影像學表現

22例患者病灶主體均位于前縱隔，其中左前縱隔8例，右前縱隔4例，前中縱隔8例，其余2例患者表現為前縱隔不相連的2枚腫塊。腫塊軸位最大徑2.4～10.0 cm，中位最大徑6.2 cm。病灶呈類圓形8例，分葉狀形5例，不規則形9例。4例腫塊密度均勻，18例密度不均勻，其中17例伴壞死，5例伴囊變，6例伴鈣化。增強掃描：14例呈輕度強化，7例中度強化，1例呈高度強化，6例可見線狀強化血管影。周圍組織侵犯：侵犯胸膜12例，侵犯心包13例，侵犯鄰近肺組織10例，不同程度侵犯縱隔大血管18例，其中2例左側無名靜脈內癌栓形成。11例縱隔淋巴結轉移，2例出現鎖骨上窩、心膈角區及腹膜后淋巴結轉移，4例肺內轉移，3例胸膜轉移（圖1～5）。

圖1 典型病例1（患者，男性，51歲）不典型類癌CT影像

圖2 典型病例2（患者，男性，56歲）不典型類癌CT影像

圖3 典型病例3（患者，男性，39歲）不典型類癌CT影像

圖4 典型病例4（患者，男性，60歲）小細胞癌CT影像

圖5 典型病例5（患者，女性，61歲）大細胞神經內分泌癌CT影像

2.2 病理學檢查結果

本組22例中，中低級別TNET 15例，其中典型類癌1例，不典型類癌14例；高級別TNET 7例，其中大細胞癌4例，小細胞癌3例。

3 討 論

TNET是前縱隔少見惡性腫瘤，占前縱隔腫瘤的2%～7%［6-8］，主要發生于成人，男性多于女性，發病年齡16～97歲，中位年齡54歲［6-8］。本組患者發病年齡24～74歲，中位年齡61歲，與文獻報道［7，9］基本一致，男女性別比例為6.3∶1.0，本組男女性發病比例與國內周澤旺等［9］、胡玉川等［10］報道相似，但高于大部分國內外既往文獻［6-8］報道，男性發病比例是否更高，有待進一步大樣本研究。

TNET的臨床癥狀無特異性，約30%的患者無明顯癥狀，其主要臨床表現為臨近結構受壓及侵犯所致，如胸痛、咳嗽、胸悶及上腔靜脈綜合征等，部分患者可合并有神經內分泌異常表現［11-13］，如庫欣綜合征或多發性神經內分泌瘤病Ⅰ型（multiple neuroendocrinomatosis type I，MEN-1）；相比于其他胸腺腫瘤，TNET較易侵犯周圍結構，易發生區域淋巴結或遠處轉移，預后較差［14］。本組患者中11例臨床表現為鄰近結構受壓及侵犯所致，其中表現為胸悶者6例，胸痛4例，干咳1例；1例24歲男性患者臨床表現為頭頸部腫脹，查血促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質醇（cortisol，CORT）符合庫欣綜合征；10例患者無明顯癥狀由體檢發現；與既往文獻［11-13］報道相符。NSE是NET的通用標志物，對腫瘤的病情監測、療效評估具有一定的意義，30%～50%的NET患者NSE水平升高，NSE水平明顯升高提示高病理學級別腫瘤［15］。段江暉等［16］回顧并分析13例TNET患者，其中9例行NSE檢查，8例NSE升高。本組22例患者中14例術前NSE升高，檢查NSE可能對TNET的診斷及鑒別診斷有一定幫助。

2015年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將TNET分為兩類［17］：低中級別NET，即典型類癌（typical carcinoid，TC）與不典型類癌（atypical carcinoid，AC）；高級別NET，即大細胞神經內分泌癌（largecell neuroendocrine carcinoma，LCNEC）及小細胞癌（small cell carcinoma，SCC）。國內外文獻［7，18-19］報道TNET中絕大多數表現為不典型類癌，本組患者典型類癌1例，不典型類癌14例，小細胞癌3例，大細胞癌4例，與文獻［7，18-19］報道相符。

TNET少見，文獻報道較少，影像學表現缺乏特征性，胸腺位于前上縱隔，因此前上縱隔是胸腺NET的常見部位，但也偶見于中縱隔及后縱隔［20］，可能是由于胸腺異位所致，胸腺分左右兩葉，腫瘤常發生于其中一葉，因此腫塊常表現為偏側性生長，本組患者腫塊均位于前上縱隔，左前縱隔8例，右前縱隔4例，前中縱隔8例，另外本組患者中2例患者表現為前縱隔偏左及偏右2個不相連腫塊，既往未見報道，術后2個腫塊病理學檢查結果一致，均為不典型類癌。筆者考慮可能有兩種情況：一是2個腫塊均為原發腫瘤；二是1個腫塊為原發，另1個腫塊為轉移灶。

由于TNET惡性程度較高，生長迅速，術前CT常表現為前縱隔較大腫塊，本組腫塊軸位最大徑2.4～10.0 cm，中位最大徑6.2 cm，本組22例中14例呈分葉狀或不規則狀，可能是因為腫瘤內部分化程度的不同導致不同方向生長速度不一致。本組患者中8例腫塊呈類圓形，病理學檢查結果均為類癌，其中5例腫塊長徑小于3.5 cm，腫塊大小及形態與病理學分級是否具有相關性，有待進一步研究。

TNET可伴鈣化，但文獻報道發生率差異較大，Araki等［21］報道TNET鈣化發生率為33%，國內胡玉川等［10］報道TNET鈣化發生率高達45%，亦有學者［9，16，22］認為TNET鈣化少見，本組22例患者中6例腫塊內伴鈣化，鈣化發生率為27%，筆者認為TNET鈣化發生率差異較大可能是由于既往報道多是小樣本研究［9，10，16，21-22］所致，還需大樣本研究進一步驗證，本組患者鈣化多為斑點、小結節、線條樣鈣化，邊界欠清，考慮為腫瘤生長較快時發生營養不良性鈣化。

由于TNET惡性程度較高，囊變及壞死是TNET的常見征象。本組22例中17例出現壞死，5例出現囊變。另4例密度均勻者，術后病理學診斷為中低級別NET。高級別腫瘤囊變壞死發生率高于中低級別腫瘤，考慮是因為腫瘤惡性程度越高，生長越快，血供越差，更易發生囊變壞死。

TNET為富血供腫瘤，但由于腫瘤生長速度快，易發生囊變壞死，因此增強掃描常表現為輕-中度不均勻強化，本組22例中21例表現為輕-中度強化，1例呈高度強化。本組患者6個腫塊內可見線狀強化血管影，有學者［23］認為腫塊內線狀強化血管影對TNET的診斷有提示作用，王澤國等［24］認為腫塊增強后出現線狀強化血管影在一定程度上能反映腫瘤的病理學分級，中低級別TNET比高級別更易出現此征象可能是由于中低級別腫瘤血供相對更加豐富。筆者認為腫瘤內線狀強化血管影多提示腫瘤的性質為惡性及血供豐富，對TNET無特異性提示作用。

TNET侵襲性強，易侵犯周圍結構及發生遠處轉移［10，16，21-22］，有學者［14］對胸腺腫瘤淋巴結轉移的發生率進行研究，結果表明，TNET淋巴結轉移的發生率高于其他胸腺腫瘤，本研究腫瘤侵犯胸膜12例，侵犯心包13例，侵犯鄰近肺組織10例，18例不同程度侵犯縱隔大血管，其中2例左側無名靜脈內癌栓形成，縱隔淋巴結轉移11例，2例出現鎖骨上窩、心膈角區及腹膜后淋巴結轉移，4例肺內轉移，3例胸膜轉移，與文獻［14］報道相符，本組患者中高級別TNET對周圍組織侵犯及轉移發生率高于中低級別TNET，且范圍更大，提示腫瘤級別越高，對周圍組織的侵犯發生率越高，范圍越大。

TNET需與發生于前上縱隔的常見腫瘤如胸腺瘤及胸腺癌、淋巴瘤、生殖細胞腫瘤鑒別：① 胸腺瘤是前上縱隔最常見的腫瘤，好發于40歲以上人群，部分合并肌無力，低危胸腺瘤體積小，生長緩慢，有包膜，密度均勻，易于鑒別；而高危胸腺瘤及胸腺癌具有惡性腫瘤的普遍性特點，體積大，生長迅速，易發生囊變壞死，易侵犯周圍結構及轉移，與TNET鑒別困難，確診需組織學檢查。② 淋巴瘤發病年齡較輕，好發于青壯年，常累及多組淋巴結，表現為單發腫塊或多淋巴結融合成團，增強掃描呈輕-中度均勻強化，囊變壞死鈣化均少見。鑒于其細胞密度高的特點，磁共振彌散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）有助于鑒別診斷。對放療敏感。③ 生殖細胞腫瘤中最常見的為畸胎瘤，其內鈣化及脂肪成分是特征性表現，易于鑒別；其他少見生殖源性腫瘤如精原細胞瘤、卵黃囊瘤及絨毛膜癌等，好發于青少年男性，惡性征象明顯，單純依靠影像學檢查鑒別困難，結合實驗室檢查如β-人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白等有助于鑒別診斷。

總之，TNET常表現為前上縱隔體積較大呈分葉狀或不規則狀腫塊，囊變壞死常見，部分可伴鈣化，增強掃描呈輕-中度強化，腫瘤易侵犯周圍結構且發生轉移，TNET最終確診仍需病理學及免疫組織化學檢查，但CT對TNET的鑒別診斷及術前評估具有重要價值。本研究為小樣本回顧性研究，難以對TNET的各病理學亞型進行影像學分析，還需今后擴大樣本進一步研究，以提高對TNET的認識。