CEUS聯合MRI實時導航技術對小肝癌檢出價值的研究

林樂武，陸 清，袁海霞，毛 楓，曹佳穎，李翠仙，吳愛琴，王文平，3

1.復旦大學附屬中山醫院廈門醫院超聲科，福建 廈門 361015；

2.復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032；

3.復旦大學超聲醫學與工程研究所，上海 200030

肝癌在中國腫瘤致死病因中排名第二位，在常見的惡性腫瘤中排名第四位［1］。國外的相關研究［2］報道肝癌患者的5年生存率僅為18%，嚴重影響人類的生命健康。肝癌治療后高復發是影響患者預后的重要因素，射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）因其創傷小、并發癥少等特點，已成為肝癌復發重要的治療方式［3］。大部分肝腫瘤局部消融治療均需在超聲引導下進行，因此超聲對病灶的檢出尤其重要。但復發性小肝癌病灶在常規超聲上常表現為等回聲、邊界不清等特征，難以清晰地顯示病灶，因此很難用常規超聲引導消融治療。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）聯合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）實時導航技術能將MRI容積成像與CEUS相融合，在融合軟件的引導配合下，常規超聲上找到病灶可疑區域，進行CEUS檢查，從而更準確地對病灶進行定位檢出，有助于后續超聲引導消融治療術的進行以及病灶消融效果的評估［4］。本文回顧并收集了常規超聲檢查無法顯示或無法確診的小肝癌患者，在消融術前進行實時導航檢查，以探討該技術在提高這類病灶檢出率中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇臨床診斷為小肝癌的患者共31例（共40個病灶），其中男性29例，女性2例，年齡37～85歲，平均年齡（57.2±11.1）歲，28例伴有肝硬化或慢性肝炎。回顧并分析其常規超聲及CEUS聯合MRI實時導航圖像，其中經手術或穿刺病理學檢查確診的病灶9個，經臨床綜合確診病灶31個。本研究獲得醫學倫理委員批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器

采用美國GE公司的Logiq E20或Logiq E9超聲診斷儀，具有CEUS與影像融合導航技術，探頭頻率為1.0～6.0 MHz。超聲造影劑使用意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue），將5 mL生理鹽水加注到59 mg干粉劑中，振蕩均勻后制成混懸液。

采用德國Siemens公司的MAGNETOM Amira 1.5 T或美國GE公司的Discovery MR 750 3.0 T MRI掃描儀對腹部進行動態增強掃描。

1.3 方法

所有肝內病灶均行MRI增強掃描：經肘靜脈團注釓布醇注射液或釓噴替酸葡甲胺，于注射后行3期掃描，分別為20～30 s（動脈期）、70～80 s（門靜脈期）及180 s（平衡期）。

常規超聲：應用二維超聲及彩色多普勒超聲檢查肝內病灶，記錄病灶所在的位置、大小、回聲類型及血流情況等信息。MRI提示肝內增強灶，而常規超聲未檢出者，記為等回聲病灶，病灶大小、位置等信息則以CEUS聯合MRI實時導航為準。

CEUS聯合MRI實時導航：通過影像存儲與傳輸系統（picture archiving and communication system，PACS），將MRI圖像導入超聲儀器內置的導航系統中，以清晰地顯示病灶的MRI圖像序列為融合圖像。連接磁感應器與超聲儀器，將磁感應器靠近患者，觀察信號強度，調節磁感應器至適宜位置。打開選定的MRI圖像序列，使得超聲圖像和MRI圖像在超聲儀器的屏幕上同時顯示。超聲探頭確定初始導航平面，以肝內特征性結構（如門脈左支矢狀段的囊部或膽囊頸部等）為參照物，進行對位匹配融合，并進行細微調節，觀察導航狀態下超聲顯示肝內結構圖像與MRI所示圖像的一致性，在凍結圖像后，用同步測量標志檢測MRI顯示特征性結構，查看同步測量標志在超聲圖像中的位置及對應情況，二者間距離誤差≤5 mm，則認為配對成功，否則重新配對。以MRI序列上清晰顯示病灶的切面為標準切面，開啟CEUS模式，同屏雙幅顯示觀察，經肘正中靜脈團注SonoVue 1.5～2.4 mL，用5 mL生理鹽水快速團注沖管，持續觀察5～10 min，存儲CEUS聯合MRI實時導航的全過程動態圖像。記錄CEUS上肝臟病灶的大小、增強模式等信息。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 病灶一般情況

31例患者40個肝內病灶均為MRI發現，病灶最大徑均≤20 mm，平均為（11.42±3.17）mm。病灶位于尾狀葉2個，左外葉7個，左內葉8個，右前葉11個，右后葉12個。

2.2 CEUS聯合MRI實時導航融合情況

40個病灶均完成超聲圖像與MRI圖像配對融合，符合融合標準，配對融合成功率為100%。

2.3 病灶檢出情況

小肝癌CUES聯合MRI實時導航表現見圖1～2，在導航狀態下，MRI所示病灶在超聲造影圖像上呈現“快進快退”表現。

圖1 典型病例1（患者，男性，56歲，胃癌肝轉移消融后復發）超聲圖像

常規超聲檢出肝內病灶共13個（32.5%，13/40），CEUS聯合MRI實時導航檢出肝內病灶共37個（92.5%，37/40），兩者間在檢出率方面差異有統計學意義（P＜0.05）。

在不同回聲類型的小肝癌病灶檢出上，C E U S聯合M R I實時導航檢出率：等回聲病灶88.9%（24/27），稍低及低回聲病灶100.0%（13/13）。實時導航在不同回聲類型的肝內病灶的檢出率方面差異無統計學意義（P=0.538）。

在不同位置的小肝癌病灶檢出上，CEUS聯合MRI實時導航檢出率：尾狀葉100.0%（2/2），左外葉100.0%（7/7），左內葉100.0%（8/8），右前葉81.8%（9/11），右后葉91.7%（11/12）。實時導航在不同位置的肝內病灶的檢出率方面差異無統計學意義（P=0.658）。

在不同大小的小肝癌病灶檢出上，CEUS聯合MRI實時導航檢出率：88.9%（16/18，6～10 mm）、100.0%（16/16，11～15 mm）、83.3%（5/6，16～20 mm），實時導航在不同大小的肝內病灶的檢出率方面差異無統計學意義（P=0.359）。

3 討 論

肝癌患者術后有較高的復發率和轉移率，且復發后常不表現任何臨床癥狀和體征，對肝癌術后的遠期療效有著較大的影響，故術后定期的影像學隨訪復查已成為肝癌早期復發診斷的重要途徑［5］，如能對肝癌復發實現早發現、早治療，可明顯改善復發患者的存活率及預后。

超聲檢查因其在操作上簡便、靈活、實時，且無創、價廉，成為許多國家肝癌診療指南［6-7］上推薦的一線篩查方法。但復發性肝癌患者肝臟背景復雜，慢性肝病及肝硬化造成的肝臟回聲增粗不均，多次手術、消融等治療造成的肝臟局部形態、回聲失常等原因，使得復雜肝臟背景下一旦出現復發灶，常規超聲檢查在區分腫瘤與肝硬化結節上存在很大困難［8］。消融治療以其微創、高效、并發癥少的優點廣泛應用于小肝癌的治療，而術前殘留復發灶的準確檢出、消融過程中的精準定位是充分、適宜消融的重要保證。

圖2 典型病例2（患者，男性，61歲，結腸癌肝轉移綜合治療后復發）超聲圖像

肝腫瘤的CEUS檢查是通過將一定量的微泡造影劑注入到外周靜脈，在數分鐘的時間內觀察病灶內部在動脈期、門脈期及延遲期增強的情況，從而了解病灶內部血供特征，進而明確腫瘤性質。Zhou等［9］針對132例患者147個≤20 mm的病灶進行CEUS檢查，發現首次CEUS的檢出率為71.4%（105/147），但若病灶直徑≤10 mm時，檢出率則下降到55.9%（38/68），這顯示了CEUS在小肝癌檢出方面的不足。此外，CEUS對高位置（膈頂部）及臟面等邊緣位置腫瘤檢查時，容易受到肺及胃腸道氣體的干擾、肋骨遮擋而導致視野受限。

MRI在軟組織中的高分辨率使得其在肝內血管、膽管的顯示上有較大的優勢，有助于清楚地顯示腫瘤的局部侵襲情況，且其相對于超聲檢查，在直徑＜1 cm的小肝癌中具有更高的檢出率、靈敏度及特異度［10］。多篇文獻［11-12］報道，MRI診斷肝癌的靈敏度、特異度分別為0.79～0.88、0.90～0.94。雖然MRI在肝癌的檢出上有較大的優勢，但其存在檢查時間過長、體內金屬植入物患者存在禁忌等因素，無法滿足小肝癌的早期診斷，且目前MRI仍無法實現實時引導下的熱消融治療。

鑒于兩種不同原理的影像學檢查方法在小肝癌的診斷上各有優劣［13］，CEUS聯合MRI實時導航技術應運而生。CEUS聯合MRI實時導航技術通過融合MRI容積成像與CEUS圖像，在內置的融合軟件引導配合下，同屏雙幅成像，在常規超聲上找到的可疑病灶區域進行CEUS檢查，從而更準確地對病灶進行定位檢出，有利于觀察到病灶的完整造影時相，進而提高小肝癌的診斷效能。

Dong等［14］研究發現，實時虛擬導航技術聯合CEUS對常規超聲顯示困難的小肝癌病灶檢出率（95.9%，47/49）優于單獨應用CEUS（42.9%，21/49），表明導航技術聯合CEUS在降低肝臟隱匿性病灶的漏診率和誤診率方面具有價值。田江克等［15］對68個肝硬化背景下肝癌病灶進行分析發現，CEUS單獨診斷小肝癌病灶的靈敏度、特異度及準確度分別為60.0%、69.5%和63.2%，而CEUS聯合影像導航靈敏度、特異度及準確度分別為86.6%、78.3%和83.8%。毛楓等［16］針對26個常規超聲顯示不清的病灶進行CEUS聯合MRI實時導航檢查，發現CEUS聯合MRI實時導航檢出率（26/26，100.0%）明顯高于單獨采用CEUS 的檢出率（18/26，69.2%）。上述研究均展現出CEUS聯合MRI實時導航技術在提高小肝癌病灶檢出率方面的優勢。

本研究中常規超聲檢查對小肝癌病灶的檢出率為32.5%（13/40），CEUS聯合MRI實時導航對小肝癌病灶的檢出率為92.5%（37/40），兩者在檢出率方面差異有統計學意義（P＜0.05），說明CEUS聯合MRI實時導航有助于小肝癌病灶的檢出，研究結果與相關報道［14-20］相符。

本研究中增強MRI提示而常規超聲無法檢出的等回聲小肝癌病灶，受限于局部肝切除造成的肝臟形態失常、消融治療后局部肝組織回聲紊亂以及肝硬化結節背景，常規超聲檢查也僅能鎖定病灶大致范圍，但依然無法檢出。而CEUS聯合MRI實時導航下，肝癌特征性的“快進快退”等超聲灌注特征，使我們有信心檢出該病灶，并對肝癌作出準確診斷。本研究中，CEUS聯合MRI實時導航在常規超聲無法檢出的等回聲病灶中，亦有較高的檢出率88.9%（24/27），而對于稍低及低回聲病灶的檢出率達到了100.0%（13/13），這也表明了CEUS聯合MRI實時導航技術對等回聲病灶檢出率明顯高于常規超聲的優越性。CEUS聯合MRI實時導航技術在不同回聲類型的肝內病灶的檢出上差異無統計學意義（P=0.538），也說明實時導航在各種不同回聲類型的小肝癌病灶檢出上都具備較好的效能。

本研究中，實時導航在不同位置（P=0.658）、不同大小（P=0.359）的小肝癌病灶檢出上差異無統計學意義，這說明實時導航可以在一定程度上消除超聲檢查的不足。但本研究中仍有3個病灶在CEUS聯合MRI實時導航下亦無法檢出，分析原因可能有：① 3個未檢出病灶的位置分別位于肝臟膈頂部、肝包膜下及術區邊緣，被肺部氣體或胃腸道氣體所遮蓋，影響了超聲聯合MRI導航技術的發揮；② 病灶的直徑過小，未檢出的3個病灶中其中有2個病灶大小僅為10 mm，基于我們判定的融合標準（在凍結圖像后，用同步測量標志檢測MRI顯示特征性結構，查看同步測量標志在超聲圖像中的位置及對應情況，二者間距離誤差≤5 mm），患者的呼吸運動對病灶檢出的結果存在一定影響。

CEUS聯合MRI實時導航技術在小肝癌病灶上有較高的診斷準確度，有助于小肝癌病灶的早期發現，值得臨床推廣應用。