廣西“三二醫聯體”內醫務人員對醫聯體政策知曉情況調查

高洪達，趙勁民，徐婷婷，馮啟明，覃嫻靜，駱國盛，陳 荷

(1.廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021；2.廣西中醫藥大學公共衛生與管理學院，廣西 南寧 530200)

“三二醫聯體”是指由三級醫院牽頭聯合縣級醫院(二級醫院)按人才共享、技術支持和服務銜接等原則組建的醫聯體，此種模式由廣西創新性提出。提出此類模式背景是：廣西作為西部欠發達地區，大部分縣級醫院人員配備不足，優秀人才缺乏而且有流失趨勢。這類縣級醫院收治病種相對簡單，復雜疑難危重病例相對較少，高專業技術人才不足，導致專科技術發展存在一定的局限性，縣級醫院的“龍頭作用”發揮受限。因此，三級醫院牽頭與其組建醫聯體，將城市的優質醫療資源下沉至基層，以強化縣級醫療衛生機構的醫療服務能力。

L市醫院是L市市屬三級甲等綜合醫院，S縣醫院是縣屬二級甲等綜合醫院。S縣作為廣西貧困縣，為更好的促進醫療資源的分配和利用，2016年初縣人民政府與L市醫院簽約，L市醫院托管S縣醫院，組建“三二醫聯體”。2018年，本文課題組以自編調查問卷的形式對兩家醫院的醫務人員進行調查，了解醫務人員對醫聯體政策的了解和看法，以期為政策決定者提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究選擇廣西醫聯體試點市L市醫聯體牽頭單位L市醫院和被托管單位S縣人民醫院的在職醫務人員各100名(其中醫師40人、護士40人、醫技10人、管理人員10人)作為調查對象，調查內容包括醫務人員工作滿意情況以及對分級診療和醫聯體的了解、認知、態度、意愿等情況。采用自填問卷，由醫務人員填寫調查表，并請各單位指定人員負責組織收集。

L市醫院，共發放問卷100份，回收問卷100份；S縣人民醫院，共發放問卷100份，收回99份。

1.2 統計方法

應用EpiData 3.0軟件，雙人雙錄入建立數據庫，對數據進行認真清洗和邏輯檢查。兩家醫院間的差異采用RxC列聯表的卡方檢驗，對于理論頻數小于5的表格采用Fisher的精確概率法進行檢驗，計算過程在SPSS 19.0統計軟件中進行。采用描述性統計學分析方法分析醫務人員對醫聯體的認知與評價，采用Wald χ2檢驗對兩家醫院進行比較。

2 結果

2.1 調查對象對工作、收入的滿意度情況

L市醫院和S縣醫院醫務人員對工作比較滿意和滿意的分別有65.0%和27.8%(χ2=27.889，P<0.05)；對收入比較滿意和滿意的分別有42.0%和13.1%(χ2=23.698，P<0.05)，S縣醫院醫務人員對工作和收入的滿意率均低于L市醫院，詳見表1。

表1 調查對象對工作、收入的滿意度情況

2.2 調查對象對醫聯體的了解情況

調查顯示，L市醫院和S縣醫院醫務人員對所實施的醫聯體政策的了解率(部分了解和很了解)分別為96.0%和99.0%。大部分L市醫院和S縣醫院醫務人員認為雙向轉診有利于實現分級診療；55%以上的醫務人員認為醫聯體能改善雙向轉診的運行現狀；在對醫院的醫聯體內雙向轉診標準了解方面，L市醫院和S縣醫院醫務人員對在建醫聯體的了解率均較高，均在70%以上。兩醫院對醫聯體的了解情況差異無統計學意義。詳見表2。

表2 調查對象對醫聯體的了解情況

2.3 調查對象參與醫聯體工作情況

調查發現，L市醫院醫務人員主要通過轉診(37.4%)、培訓(33.3%)、講座(31.3%)參與醫聯體工作；而S縣醫院醫務人員主要通過培訓(93.6%)、講座(71.2%)、查房(71.0%)和會診(69.2%)參與醫聯體工作。S縣醫院的醫務人員參加醫聯體培訓比例比L市醫院高，差異有統計學意義(χ2=55.244，P<0.05)。

在患者的上轉方面，L市醫院醫務人員中有77.8%接受過S縣醫院上轉患者，S縣醫院有65.6%的醫務人員曾參與向L市醫院上轉患者，差異有統計學意義(χ2=18.386，P<0.05)。在醫聯體下級患者上轉原因中，L市醫院醫務人員表示患者上轉最常見原因是“病人病情嚴重，縣醫院無條件診治”，S縣醫院79.3%醫務人員也表示認同，兩者差異無統計學意義(χ2=7.550，P>0.05)，詳見表3。

表3 調查對象參與醫聯體工作情況

2.4 調查對象對醫聯體實施效果的評價

L市醫院73.4%和S縣醫院62.4%的醫務人員認為目前雙向轉診實施效果較好或非常好，差異無統計學意義(χ2=4.279，P>0.05)。被調查醫務人員認為“患者對雙向轉診認識不足”和“患者不信任基層醫院的醫療技術水平”是影響雙向轉診的主要原因，兩醫院差異無統計學意義(χ2=7.654，P>0.05)。

對醫聯體模式中存在的問題，L市醫院65.3%的醫務人員認為是“相關宣傳不到位、民眾認知度不夠”，S縣醫院各有47.8%的醫務人員認為是“基層首診落實不到位”和“相關宣傳不到位、民眾認知度不夠”，兩醫院差異有統計學意義(χ2=14.458，P<0.05)。如何促進分級診療制度的進一步完善，最被認可的是“提高基層醫療機構醫療衛生服務能力”，其次是“從政府層面出臺相關指導性政策”，兩醫院差異無統計學意義(χ2=7.060，P>0.05)，詳見表4。

表4 調查對象對醫聯體實施效果的評價

3 討論

3.1 醫聯體內下級縣醫院醫務人員工作滿意度相對較低，收入滿意度有待提高

調查結果顯示，醫聯體上級L市醫院醫務人員工作滿意度相對較高，但收入滿意度仍然較低，而下級S縣醫院的醫務人員對工作和收入的滿意度均較低。李文敏[1]的研究顯示，一半以上的三級醫院醫生認為去其他醫療機構坐診會降低在本院的收入，對補貼金額表示非常滿意的僅有十分之一左右。醫聯體組建以后上級派專家對下級醫院進行幫扶，必然會占用醫生個人在原單位的工作時間，進而對收入產生一定影響。筆者推斷這可能是導致該醫聯體上級醫院醫務人員收入滿意度不高的愿意之一。而對于下級醫院醫務人員來說，工作滿意度和收入滿意度都非常低，可能是因為醫聯體組建后施行“三不變”，即下級醫院隸屬關系、醫院單位性質、醫院原有債權債務、醫院資產歸屬以及醫院人員身份不變，種種措施可能并不會對工作環境和收入等產生太大影響。有研究顯示普通縣醫院醫務人員對工作環境和收入滿意度本身就低[2]，因此就該醫聯體而言更需要內部采取相應措施加以改善。

醫務人員工作、收入滿意度不高的問題在其他醫院的研究中也常有出現，影響因素也多種多樣，例如薪酬結構、醫患關系以及職業發展等[3-5]。因此，建議改善薪酬結構，提高分配公平。首先，醫療機構可以采取薪酬與職位、績效、能力相結合的“3P”模型，保證內部公平性，提高醫務人員的工作積極性[6]；其次，正確引導輿論，緩解醫患關系；第三，加強職業規劃指導，增加個人進修學習培訓的機會，實現個人職業發展，同時完善基層醫務人員職稱晉升制度。

3.2 醫務人員對醫聯體的知曉情況有待提高，內部宣傳和推廣工作有待深入

在對醫聯體的了解方面，兩家醫院的醫務人員對醫聯體的知曉情況均有待提高。對雙向轉診是否有利于分級診療方面，雖然大部分醫務人員認為有利，但仍有部分醫務人員無法做出判斷。并且，有三成以上的醫務人員對醫聯體能否改善雙向轉診的運行現狀并不確定，近60%的醫務人員對醫聯體的雙向轉診只是部分了解，仍有三成左右的醫務人員表示不了解，這幾項結果與其他研究者的研究結果類似[7-10]。原因可能為：對于上級醫院來講，自身實力較強，在本市內具有較高知名度，構建醫聯體對其并沒有多少收益上的提升，可能存在動力不足的現象；而對于下級縣醫院來講，可能由于縣醫院醫務人員相對不足，有限的醫務人員要承擔大量的工作，因此可能會沒時間去仔細了解醫聯體相關政策[11]，而護理、技師/藥劑、行政及后勤保障部門在醫聯體建設工作中參與機會較少，可能也是對醫聯體了解不足的原因[12]。

經訪談了解到，該醫聯體內上級醫院規定新進人員必須到下級醫院服務2年，中層領導必須有下基層服務1年的經歷，晉升職稱人員必須下基層服務1年，同時承擔下級醫院選送學科帶頭人和技術骨干進修和培訓等任務。如此規定，在醫聯體內部形成了一定宣傳作用，但宣傳方式相對形式化。建議借鑒其他醫聯體的經驗做法，尋找更有效的宣傳方式，例如印制紙質宣傳資料，或者通過微信公眾號、微博等等形式，充分發揮網絡、社區宣傳、媒體等資源，對醫聯體進行定期宣傳和政策解讀，讓醫務人員充分了解醫聯體相關制度，及時了解醫聯體的發展動向[13-15]。

3.3 下級縣醫院醫聯體工作參與率較高，但下轉難問題依然存在

從兩家醫院參與的醫聯體工作來看，上級醫院醫務人員主要參與醫聯體的轉診、培訓和講座，每一項參與率占30%～40%，而縣級醫院醫務人員主要參與的是培訓，高達93.6%，參與率非常高，也充分體現了上級醫院在實際工作中通過承擔下級醫院選送學科帶頭人和技術骨干進修和培訓等任務，幫扶下級醫院，提高下級醫院技術水平。對于轉診工作而言，上級醫院醫務人員參與比例要比下級醫院高，根據訪談相關人員可知，醫聯體內下級縣醫院向上級醫院上轉患者較多，但上級醫院下轉患者到縣醫院卻較少，存在上轉容易下轉難的問題，和其他研究者發現的核心醫院對參與醫聯體及分級診療的態度并不夠主動結果類似[16]。對于患者上轉的原因，兩家醫院醫務人員普遍認為是“病人病情嚴重，縣醫院無條件診治”。可見通過上轉，縣醫院確實可以在無法滿足當前患者對診療水平的要求的時候，順暢的將患者轉診的到上級醫院，為患者解除病痛，但如果只有上轉少有下轉，下級醫院就會成為患者前往上級醫院就診的“便捷通道”，上級醫院“虹吸”縣級醫院患者，醫聯體不僅起不到上級醫院扶持下級醫院的作用，還會導致下級醫院不斷萎縮，上級醫院繼續人滿為患，不利于分級診療的順利、健康開展。

針對此問題，政府應加強對醫聯體的政策支持，從醫保政策加強引導，避免上級醫院下轉患者到下級醫院“無利可圖”，造成虹吸效應[17]。同時，醫聯體構建初期，仍然存在共享機制不夠完善，財務、人事等眾多環節的聯通上存在阻力的問題，需要不斷探索制定新的有效措施，例如嚴格控制下級醫院上轉比例，同時制定措施激勵上級醫院下轉，對于即使確定需要上轉的患者，也可在下級縣醫院繳費做完相關檢查，再到上級醫院就診，增加下級縣醫院收入，促進其健康可持續發展。

3.4 對民眾的醫聯體相關宣傳有待加強，政府配套政策有待完善

在醫務人員對目前雙向轉診的實施效果看法上，認為非常好的不到20%，多數醫務人員認為比較好，而超過20%的醫務人員認為，實施效果一般。由此可見，作為醫聯體的主要參與者、醫療工作主要承擔者的醫務人員，認為醫聯體內雙向轉診扔有待提高；在影響雙向轉診的主要原因方面，普遍認為“患者對雙向轉診的認識不足”以及“患者不信任基層醫院的醫療技術水平”。上下級醫務人員對“醫聯體模式中存在的問題”表態不同，雖然上下級醫院醫務人員都認同“相關宣傳不到位、民眾認知度不夠”，對于上級醫院來講，需要更多的是出于對自身品牌宣傳的需求，民眾對醫聯體的認同普遍是由于對核心醫院實力的認同，因此醫聯體的宣傳自然也成為對上級醫院自身的宣傳，并且該市還存在其他幾家與其實力相當的三級醫院，且同時也與其他縣醫院組建了醫聯體，存在一定的“競爭”關系，此時這種宣傳顯得尤為必要。而對于下級醫院，不僅需要通過醫聯體的宣傳，借助與核心醫綁定的關系，提升民眾對自身的信任，更需要通過這份信任讓民眾真正行動起來，在就診時首先選擇下級縣醫院，因此下級醫院同樣關注“基層首診不到位問題”。作為基層醫院，基層首診自然與自身利益息息相關，而作為上級醫院則是通過對下級醫院的幫扶，提升下級醫院診治能力，實現大病不出縣，同時暢通上轉途徑，將疑難雜癥及時上轉。

如何促進分級診療的實現問題上，醫務人員觀點趨于一致，普遍認為應該從“提高基層醫療機構醫療衛生服務能力”和“從政府層面出臺相關指導性政策”入手。基層醫療機構服務能力的提升一直是分級診療實現的重點，而政府層面出臺相關政策對分級診療的實現具有至關重要的作用。經訪談了解，當前縣級醫院人才的缺乏成為制約醫療服務能力提升的瓶頸，因此醫聯體也推行了各種上級醫院醫務人員到下級醫院輪轉的制度，而大量人員對下級醫院的幫扶也逐漸凸顯出另外一個問題：下派人員積極性不高。當前，廣西醫聯體普遍存在各地財政對醫聯體建設的激勵政策缺乏的現象，醫聯體上級醫院下派業務或管理骨干到下級醫院工作，財政補助不足或沒有相應的補助，進而導致上級醫院積極性不高的問題。因此在政策方面，當地政府應出臺相應的財政激勵政策，激發核心醫院醫聯體工作的主動性，同時研究制定具有差異化的醫療費用報銷政策，積極引導分級診療，真正實現基層首診[18]。而且，受限于當前醫院管理體制影響，縣醫院仍不可避免地受到當地政府固有思維和局部利益趨使，因此作為醫院自身在醫聯體規劃、發展等方面應加強與當地政府的協調溝通，取得政府政策的支持[19]。