成年房間隔缺損患者并發肺動脈高壓影響因素及介入封堵術后即刻肺動脈壓力與肺動脈高壓關系研究

米 沅，肖家旺，孟立立，王建銘，王忠超，庚靖淞，盛曉棠，王琦光

北部戰區總醫院 先心病內科，遼寧 沈陽 110016

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)在先天性心臟病中占6%～10%，占成年人先天性心臟病的20%～30%。介入封堵術是治療ASD最常見且安全有效的方法之一[1-5]。ASD患者心房水平持續左向右分流，右心室前負荷逐漸增加，進行性血管重塑導致肺動脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)[6]，而PAH的出現又會增加后負荷，右心功能在前后負荷的影響下不斷降低，最終誘發艾森曼格綜合征，嚴重時威脅患者生命。本研究旨在分析成年ASD患者并發PAH的影響因素，探討患者介入封堵術后即刻肺動脈壓力的變化情況及其與術后PAH的關系。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2018年1月至2021年1月收治的407例ASD伴不同程度肺動脈壓力患者為研究對象。其中，男性99例，女性308例；年齡18～78歲，平均年齡(42.53±13.84)歲。納入患者均經過超聲心動圖明確診斷為單純ASD，未合并其他先天性心臟病，且均接受右心導管檢查及封堵治療。根據術前肺動脈平均壓水平不同，將患者分入PAH組[在海平面狀態下，靜息時，右心導管檢查肺動脈平均壓≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7-8]]和正常組(肺動脈平均壓<25 mmHg)。患者及家屬均知情同意。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集并比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量指數、缺損直徑、肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、射血分數、三尖瓣環收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積等。采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，經胸超聲探頭型號為X5-1，頻率為1～5 MHz，經胸二維超聲及三維超聲獲取連續至少5個心動周期圖像，測量兩組患者的右心室舒張末期內徑、右心房橫徑；于心尖四腔切面啟動M型超聲，使取樣線盡可能平行于右心室長軸，將取樣點置于三尖瓣環右心室游離壁，測量同一心動周期中三尖瓣環自舒張末期至收縮末期朝向右心室心尖部位移的距離，即三尖瓣環收縮期位移；超聲心動圖測量三尖瓣反流峰值流速>3.4 m/s即提示PAH高度可能[8]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 正常組285例，PAH組122例。兩組患者性別比例、身高、體質量指數、射血分數、三尖瓣環收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；PAH組患者年齡、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 ASD并發PAH影響因素分析 年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發PAH的影響因素(P<0.05)，其值越大，ASD并發PAH的概率越高；缺損直徑是ASD并發PAH的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ASD并發PAH影響因素分析

2.3 患者術后即刻肺動脈壓力變化及并發PAH情況 PAH組術后即刻右心導管測量肺動脈壓力，恢復正常(肺動脈平均壓<25 mmHg)77例(63.1%)，輕度PAH(肺動脈平均壓25～41 mmHg)30例(24.6%)，中度PAH(肺動脈平均壓41～55 mmHg)12例(9.8%)，重度PAH(肺動脈平均壓>55 mmHg)3例(2.5%)。隨訪1～4年(中位隨訪時間2年)，患者均存活。所有懷疑存在術后PAH的患者多普勒超聲均檢測到三尖瓣反流。術后3個月，多普勒超聲示PAH患者24例(19.7%)，其中，20例(16.4%)在術后6個月隨訪時的肺動脈壓力和各心腔大小恢復正常，而另外4例(3.3%)PAH持續存在。4例PAH持續存在患者分別于術后即刻和術后6個月采用PAH靶向藥物治療，但肺動脈壓力均未恢復正常。術后即刻肺動脈壓力恢復正常者和輕度PAH者均無術后持續性PAH存在，即使出現短期PAH，最終肺動脈壓力也會恢復正常；術后即刻重度PAH 3例均存在術后持續性PAH；術后即刻中度PAH者肺動脈壓力恢復正常和PAH持續存在均有可能。

3 討論

ASD是指在胚胎發育過程中，房間隔的發生、吸收、融合出現異常，導致左右心房之間殘留未閉的缺損，其中，70%為繼發孔型缺損[9-10]，男女發病率之比為1∶2[11-12]。ASD會導致右心增大[13-16]，血流動力學顯著的ASD后期可出現右心衰竭、房性心律失常、反常栓塞、PAH等并發癥[17]，病死率接近25%[18]，合并PAH的ASD患者心臟負荷加重，更易誘發心律失常[19-20]。因此，美國心臟協會建議盡量關閉此類患者的ASD。右心導管術是目前評價患者血流動力學的“金標準”，但反復進行有創的導管檢查不僅會增加患者的痛苦和經濟負擔，還可能降低患者治療的信心和就醫依從性。因此，越來越多的學者開始探討有效評價PAH患者血流動力學的無創檢查[21]。經胸超聲心動圖作為臨床診斷先心病的首診檢查方法[22]，具有重要意義。

PAH主要病理生理機制是多因素引起的內皮功能失調，肺血管壁血管收縮、重塑及血栓形成參與其進展，導致肺動脈壓力不斷增加。本研究結果顯示：PAH組患者年齡、肺動脈平均壓、肺動脈收縮壓、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發PAH的影響因素(P<0.05)；缺損直徑是ASD并發PAH的獨立危險因素(P<0.05)。有研究報道，ASD并發PAH的風險會隨著年齡的增長而上升[23]。PAH的形成與肺血流量的多少、肺血管對容量的反應性、年齡等均有關[24]。ASD患者發生PAH的原因在于左向右分流，引起肺血流量增多，肺血管血流剪切力增加，導致肺血管損傷，因此，是否發生PAH與缺損大小存在一定相關性，缺損越大，左向右分流量越大，PAH發病率也越高。紅細胞分布寬度是臨床常見的反映紅細胞體積異質性程度的參數，其升高與營養不良、內皮功能障礙有關。紅細胞分布寬度水平偏高常見于紅細胞生成不足(鐵缺乏等)及溶血，缺鐵性貧血患者紅細胞分布寬度水平明顯升高，而人體內的鐵狀態在肺血管緊張度的調節中發揮重要作用。平均血小板體積為血小板活化指標，是一種簡單易行的評估血小板功能的方法。長期分流會導致肺動脈內皮功能受損，抑制血小板活化功能下降，血小板活性增強，平均血小板體積水平升高，凝血物質分泌増多，聚集能力增強，使肺小動脈內更易形成原位血栓，造成肺血管床顯著減少，誘發PAH。

本研究結果還顯示：PAH組77例(63.1%)患者術后即刻肺動脈壓力恢復正常，在術后3個月時，仍有24例(19.7%)患者存在PAH，其中的4例(3.3%)PAH持續存在；術后即刻肺動脈壓力恢復正常者和輕度PAH者均無術后持續性PAH存在，術后即刻重度PAH者均存在術后持續性PAH。并發中重度PAH的ASD患者在治療方法的選擇上面臨困境，嚴重的PAH是ASD手術關閉的禁忌，因為ASD關閉后有持續性PAH的風險[25-26]。對難以判斷手術效果的PAH患者，先給予靶向藥物治療，然后根據患者對靶向藥物的反應確定是否關閉缺損[27-30]。磷酸二酯酶5抑制劑、前列腺素類藥物、內皮素受體拮抗劑等常用于治療PAH，但患者對治療的反應并不相同，部分患者治療后的肺血管阻力仍然很高。

綜上所述，年齡、缺損直徑、紅細胞分布寬度、平均血小板體積是ASD患者并發PAH的影響因素。關閉ASD后導管測量肺動脈壓力為重度PAH者術后PAH不可避免地持續存在，若患者術后6個月的肺動脈壓力仍然高于正常水平，PAH將持續存在。