圍術(shù)期重復(fù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸在股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用效果

崔樹北，仝 路，江麗強，賈曉川，劉振武

邯鄲市中心醫(yī)院 骨一科，河北 邯鄲 056000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的骨折類型，近年來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率不斷增加[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是髓內(nèi)固定的代表，具有手術(shù)時間短、出血量少、可早期活動等優(yōu)勢[2]。但因術(shù)區(qū)血供豐富、髓內(nèi)固定時擴髓破壞髓腔血供，術(shù)后隱性失血較多，血紅蛋白水平低于預(yù)期[3]。氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸類抗纖維蛋白溶解劑，主要通過抑制纖維蛋白結(jié)合發(fā)揮止血作用[4]。有研究報道，靜脈內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少外科手術(shù)出血量，降低1/3因出血導(dǎo)致的死亡風(fēng)險，且無明顯不良反應(yīng)[5]。目前，臨床應(yīng)用氨甲環(huán)酸多為術(shù)前單次應(yīng)用。本研究擬探討在PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期重復(fù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年10月邯鄲市中心醫(yī)院骨科收治的擬行PFNA治療的145例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準：X線或CT檢查提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折；具備手術(shù)指征；術(shù)前檢查凝血功能正常，無靜脈血栓形成。采用隨機數(shù)字表法將患者分為單次用藥組(n=48)、重復(fù)用藥組(n=48)與常規(guī)組(n=49)。單次用藥組中，男性26例，女性22例；年齡39～58歲，平均(46.12±9.12)歲；AO分型：A1型15例，A2型19例，A3型14例。重復(fù)用藥組中，男性29例，女性19例；年齡35～57歲，平均年齡(46.05±9.08)歲；AO分型：A1型16例，A2型17例，A3型15例。常規(guī)組中，男性28例，女性21例；年齡37～58歲，平均年齡(45.98±9.03)歲；AO分型：A1型17例，A2型20例，A3型12例。各組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會批準。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師主刀完成。患者平臥，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯或全身麻醉，C型臂X線機透視定位骨折端，在X線機透視指導(dǎo)下牽引、復(fù)位鉗或克氏針閉合復(fù)位骨折，無法閉合復(fù)位行微小切口切開復(fù)位，盡量解剖骨折。健側(cè)外展，患肢內(nèi)收10°～15°，常規(guī)消毒鋪巾，沿股骨大粗隆頂端5 cm近端作長約3～6 cm切口，鈍性分離肌群，顯露股骨大粗隆頂端，股骨大粗隆尖端偏內(nèi)側(cè)(股骨大粗隆中間偏前1/3處)為進釘點。C型臂X線機透視下，T型手柄連接導(dǎo)針以內(nèi)偏斜6°方向進針，透視導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)位置合適，近端彈性空心開口站擴髓，擴髓滿意后，置入合適直徑的防旋髓內(nèi)主釘，透視確認位置滿意后，測深、鉆孔，置入長度合適的螺旋刀片鎖緊，鉆孔擰入遠端鎖定螺釘，擰入釘螺帽。C型臂X線機透視螺旋刀片位置滿意(刀片尖端位于股骨頭軟骨下<5 mm、尖頂距<25 mm)，徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。

1.2.2 氨甲環(huán)酸使用方法 單次用藥組：術(shù)前(入室后切皮前)給予氨甲環(huán)酸注射液(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 ml/0.5 g)1.0 g加入5%葡萄糖注射液250 ml中，靜脈點滴。重復(fù)用藥組：分別于術(shù)前、術(shù)后7 h、術(shù)后14 h靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液1.0 g。常規(guī)組：術(shù)前靜脈滴注等量生理鹽水。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予疼痛管理(靜脈自控鎮(zhèn)痛48 h)、抗凝管理(術(shù)后6 h開始口服利伐沙班，10 mg/d，連續(xù)使用35 d)、運動訓(xùn)練(術(shù)后1 d指導(dǎo)床上運動鍛煉，拔除引流管后鼓勵患者在助行器輔助下進行下床活動)、引流管護理(觀察引流量，術(shù)后2 d引流量<20 ml/d可拔除引流管)。并注意監(jiān)測血常規(guī)，若血紅蛋白<70 g/L時靜脈輸注紅細胞。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較各組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，包括：手術(shù)時間、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量、術(shù)后住院時間。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集靜脈血2 ml注入EKTA抗凝試管混勻后上機檢測，BC-5000全自動血液細胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測血常規(guī)，記錄并比較各組患者的血紅蛋白、紅細胞壓積。比較各組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)[6]、死亡、肺栓塞、傷口感染、滲液、血腫等。

總失血量(Gross方程)=1 000×總紅細胞丟失量/紅細胞壓積平均值

總紅細胞丟失量=血容量×(術(shù)前紅細胞壓積-術(shù)后紅細胞壓積)+輸血量

紅細胞壓積平均值[7]=(術(shù)前紅細胞壓積+術(shù)后紅細胞壓積)/2

血容量(Nadler方程)[8]=K1×身高(m)3+K2×體質(zhì)量(kg)+K3(男性：K1=0.366 9，K2=0.032，K3=0.604；女性：K1=0.356，K2=0.033，K3=0.183)

顯性失血量=術(shù)中失血量+引流量

隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量

2 結(jié)果

2.1 各組圍術(shù)期指標(biāo)比較 重復(fù)用藥組總失血量、術(shù)后引流量、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后住院時間均少于單次用藥組和常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單次用藥組總失血量、術(shù)后引流量、顯性失血量、隱性失血量及術(shù)后住院時間均少于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重復(fù)用藥組輸血率低于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單次用藥組與常規(guī)組輸血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 各組血紅蛋白、紅細胞壓積比較 術(shù)后3 d，各組血紅蛋白、紅細胞壓積均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d，重復(fù)用藥組血紅蛋白、紅細胞壓積高于單次用藥組和常規(guī)組，且單次用藥組血紅蛋白、紅細胞壓積高于常規(guī)組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組血紅蛋白、紅細胞壓積比較

2.3 各組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 各組均未發(fā)生肺栓塞和死亡。3組患者的DVT、傷口感染、滲液、血腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

在治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)式中，PFNA術(shù)后隱性失血量明顯高于其他手術(shù)方式，擴髓過程中髓腔內(nèi)血竇開放，血液自髓腔內(nèi)滲出至周圍組織間隙，引起術(shù)區(qū)周圍明顯瘀斑以及貧血，嚴重影響術(shù)后恢復(fù)[9]。氨甲環(huán)酸是創(chuàng)傷骨折手術(shù)中常用的止血藥物，可顯著減少圍術(shù)期失血量，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率。但目前對氨甲環(huán)酸的使用頻率尚無統(tǒng)一觀點，手術(shù)開始后機體會迅速啟動纖溶機制，在術(shù)后6 h左右纖溶效應(yīng)會達到峰值，術(shù)后24 h降至術(shù)前水平。氨甲環(huán)酸單次劑量用藥后，其抗纖溶作用僅可維持7～8 h[10]。因此，單次氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用不足以維持圍術(shù)期對抗纖溶時程的需求。

胡定等[11]提出在PFNA手術(shù)前、術(shù)后7 h分別靜脈滴注氨甲環(huán)酸，結(jié)果顯示，術(shù)后總失血量、隱性失血量較術(shù)前單次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸者明顯減少，說明術(shù)后追加氨甲環(huán)酸可進一步減少圍術(shù)期出血量，在臨床應(yīng)用具有一定可行性。考慮氨甲環(huán)酸單次用藥后抗纖溶時程在7 h左右，本研究重復(fù)用藥組在術(shù)前30 min、術(shù)后7 h、術(shù)后14 h分別靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液，結(jié)果顯示，重復(fù)用藥組的總失血量、術(shù)后引流量、顯性失血量、隱性失血量均低于單次用藥組和常規(guī)組(P<0.05)，說明通過術(shù)后重復(fù)靜脈給藥可進一步減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA圍術(shù)期失血量。Xie等[12-13]分別于全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前，術(shù)前和術(shù)后3 h，以及術(shù)前和術(shù)后3 h、6 h靜脈推注氨甲環(huán)酸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后3 h、6 h應(yīng)用氨甲環(huán)酸患者的總失血量、隱性失血量、術(shù)后血紅蛋白水平下降幅度最低。Xie等[12-13]研究與本研究均證實術(shù)后重復(fù)追加氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用，可進一步控制隱性失血，減少圍術(shù)期失血量，但使用間隔時間存在一定差異性。胡定等[11]認為，單次靜脈滴注氨甲環(huán)酸可維持有效的血藥濃度約7 h，在首次用藥7 h后可再次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，結(jié)果證實該方法增強了氨甲環(huán)酸的止血作用。因此，從理論上講，術(shù)后間隔7 h用藥1次可維持氨甲環(huán)酸有效血藥濃度，更符合術(shù)后抗纖溶時程的需求。本研究嘗試在第2次應(yīng)用氨甲環(huán)酸后7 h再次追加一次氨甲環(huán)酸，結(jié)果也證實該方法可行。

增加氨甲環(huán)酸后是否會增加血栓事件風(fēng)險尚待驗證。本研究術(shù)后對所有患者進行下肢靜脈血管超聲檢查，發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥組DVT發(fā)生率與其他兩組均無差異性，證明術(shù)后追加兩次氨甲環(huán)酸未增加靜脈血栓事件風(fēng)險，具有一定安全性。Zhang等[14]研究報道，在全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期重復(fù)靜脈推注氨甲環(huán)酸不增加靜脈血栓栓塞發(fā)生率。本研究重復(fù)用藥組術(shù)后血紅蛋白、紅細胞壓積均高于單次用藥組和常規(guī)組(P<0.05)，輸血率低于常規(guī)組(P<0.05)，說明術(shù)后重復(fù)靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減輕術(shù)后貧血程度，減少輸血率。PFNA術(shù)后貧血的發(fā)生與隱性失血有關(guān)[15]，增加氨甲環(huán)酸使用頻率可減輕術(shù)后隱性失血和總失血量，因此，失血性貧血程度也明顯減輕。

綜上所述，在PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍術(shù)期重復(fù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸，可減少術(shù)后出血量，減輕貧血程度，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效。