人工肝治療HBV相關慢加急性肝衰竭的血小板計數變化及其影響因素

王 璐， 許文雄， 朱 姝， 李學俊， 陳苑莉， 謝 嬋， 彭 亮

中山大學附屬第三醫院 感染科， 廣州 510635

慢加急性肝衰竭(ACLF)是臨床常見的危重癥，其病情進展迅速，短期病死率高，嚴重危害著國民健康[1-2]。HBV是我國ACLF的最主要病因[3]。人工肝支持系統(artificial liver assistant system, ALSS)作為治療肝衰竭的有效方法之一，其通過體外的機械、理化和生物裝置，清除有害物質，補充有益成分，穩定機體內環境[4-5]。研究[6-7]發現ACLF患者接受ALSS治療后PLT計數有不同程度的下降，這與血漿分離器的生物相容性差和抗凝劑肝素對PLT作用有關。但不同人工肝術式、治療次數等因素對PLT計數的影響尚不清楚。其次，有研究[8]報道PLT水平是影響肝衰竭患者人工肝治療療效和短期預后的重要因素。由于肝衰竭患者本身凝血因子缺乏，人工肝治療對PLT的破壞會在一定程度上加劇出血的風險。因此準確評估啟動人工肝治療的PLT界值對于提高治療的安全性及有效性至關重要。目前有關于人工肝治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)對PLT影響的研究報道尚缺乏，為此本文將重點闡述HBV-ACLF患者接受人工肝治療后PLT的變化趨勢，探討其影響因素及啟動人工肝治療的最佳PLT界值，以期為臨床醫生開展人工肝治療提供更優化的治療決策。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2021年11月在中山大學附屬第三醫院住院接受人工肝治療的HBV-ACLF患者152例，其中血漿置換(plasma exchange, PE)組102例，雙重血漿分子吸附系統(double plasma molecular absorb system, DPMAS)聯合低劑量PE (low-volume plasma exchange, LPE) 組50例。入組標準：(1) 合并慢性乙型肝炎，ACLF診斷符合中國重型乙型肝炎小組(Chinese group on the study of severe hepatitis B, COSSH)-ACLF診斷標準[9]；(2)年齡在18～65歲；(3) 人工肝治療次數3～5次；(4) 住院超過1天；(5) 臨床資料完整。排除標準：(1) 其他原因引起的肝臟疾病，例如甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等；(2) 合并肝臟腫瘤以及其他器官腫瘤；(3) 合并HIV或其他免疫缺陷性疾病；(4) 合并其他嚴重并發癥(如嚴重感染、活動性出血、彌漫性血管內凝血)的患者；(5) 合并嚴重的肝外臟器功能障礙，例如慢性腎病、腎衰竭、糖尿病合并嚴重并發癥、冠心病心功能三級等。

1.2 診斷標準 慢性乙型肝炎診斷符合中華醫學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[10]，ACLF診斷符合COSSH-ACLF診斷標準[9]，根據患者病情嚴重程度分為以下3級：ACLF 1級，單一腎衰竭；單一肝衰竭(TBil≥12 mg/dL)合并INR≥1.5或腎功能障礙(血肌酐1.5～1.9 mg/dL)或肝性腦?、瘛蚱趩我黄鞴偎ソ?凝血、循環、呼吸)合并腎功能障礙或肝性腦?、瘛蚱?；單一腦衰竭合并腎功能障礙；ACLF 2級，包含兩個器官衰竭；ACLF 3級，包含3個及以上器官衰竭。各器官衰竭定義如下：肝衰竭即血清TBil≥12 mg/dL，腎衰竭即血肌酐≥2 mg/dL，凝血衰竭即INR≥2.5或PLT≤20×109/L，腦衰竭即存在肝性腦?、蟆羝?，循環衰竭即使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，呼吸衰竭即動脈血氧分壓/吸入氧分數(PaO2/FiO2)≤200或血氧飽和度/吸入氧分數(SpO2/FiO2)≤200。

1.3 治療方法 入院后均給予內科綜合治療：臥床休息，補充能量和維生素，維持水、電解質平衡；對于HBV DNA陽性患者，給予核苷(酸)類似物抗病毒治療(恩替卡韋或替諾福韋或丙酚替諾福韋)；輸注新鮮冰凍血漿、人血白蛋白對癥治療，及防治感染、肝性腦病、上消化道出血等并發癥的治療。

單純PE治療采用日本旭化成IQ-21血液凈化裝置，血漿分離器為意大利貝而克公司的 MICROPLAS MPS07, 血漿置換量為2000 mL/次，置換血流速度為80～120 mL/min，血漿分離速度為25～30 mL/min，置換時間為2～3 h。DPMAS聯合LPE治療,血漿分離器同PE治療， 吸附柱為珠海健帆公司BS330膽紅素吸附柱和HA330-II中性大孔樹脂吸附柱，DPMAS每分鐘血漿處理量為25～30 mL，每次血漿處理總量為5000～6000 mL；每次血漿總置換量為1000 mL。置換前常規使用葡糖糖酸鈣注射液抗過敏，DPMAS治療前根據患者的凝血酶原活動度和PLT水平給予普通肝素抗凝，單純PE治療采用無肝素化治療。治療過程中嚴密監測患者生命體征，同時觀察有無皮疹、呼吸困難及神志改變等病情變化，每次治療完畢繼續心電監護2～3 h，密切觀察置管處有無滲血。根據患者病情決定治療的頻率和次數，一般治療間隔時間為1～3 d，每例患者次數為3～5次。

1.4 觀察指標 (1) 人口學資料：年齡、性別；(2) 并發癥：肝性腦病、肝腎綜合征等；(3) 實驗室指標： TBil、總膽汁酸(TBA)、ALT、AST、Alb、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、凝血酶原時間(PT)、INR、血清鈉(Na)、血清鉀(K)、WBC、中性粒細胞(NEU)、PLT；(4) 影像學檢查：肝膽胰腺彩色多普勒檢查；(5) 肝臟疾病嚴重程度評分：終末期肝病模型(MELD)評分[11]和COSSH-ACLF Ⅱ 評分[12]，公式如下，MELD評分=3.78×ln[TBil (mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.57×ln[Cr(mg/dL)]+6.43；COSSH-ACLF Ⅱ評分=1.649×ln(INR)+0.457×肝性腦病評分+0.425×ln(NEU)+0.396×ln(TBil)+0.576×ln(BUN)+0.033×年齡。

2 結果

2.1 臨床基本資料分析 本研究共納入152例接受人工肝治療的HBV-ACLF患者，以中年男性為主，ACLF-1級患者占比較高(61.8%), 合并肝性腦病占比較低(9.2%), 46.1%的患者合并肝硬化。其中102例(67.1%)患者行PE治療, 50例(32.1%)患者行DPMAS聯合LPE治療，共進行509次人工肝治療，有114例患者接受3次人工肝治療，占比約75.0%。基線PLT>50×109/L患者占比為88.8%；MELD評分和COSSH-ACLF Ⅱ 評分分別為25.0±4.7、7.0±0.8 (表1)。

2.2 人工肝治療前后PLT計數變化趨勢 總體HBV-ACLF患者在人工肝治療后PLT計數較基線顯著下降(79.5±47.7 vs 112.5±64.1，t=4.965，P<0.001), 治療結束后1周PLT計數升高至基線水平(97.2±50.7 vs 112.5±64.1,t=1.787,P=0.075)。進一步對患者是否合并肝硬化、人工肝術式和治療次數進行亞組分析，發現肝硬化組和非肝硬化組患者治療后PLT計數均較基線顯著下降(86.1±44.3 vs 61.2±44.5,t=2.716,P=0.007; 126.5±77.0 vs 89.3±49.7,t=3.676,P<0.001), 治療后1周兩組患者PLT基本升高至基線水平(圖1)?；颊呓邮躊E或DPMAS聯合LPE治療后PLT計數變化較基線顯著下降(106.8±69.4 vs 75.3±45.2,t=3.704,P<0.001; 122.1±52.2 vs 87.5±51.8,t=3.423,P=0.001), 治療后1周兩組患者PLT基本升高至基線水平(圖2)。最后，對不同人工肝治療次數進行比較，發現治療次數為3、4、5時，三組患者治療后PLT計數較基線均顯著下降(115.7±69.1 vs 78.5±46.1,t=4.691,P<0.001；103.4±40.6 vs 74.0±34.6,t=2.648,P=0.011；101.0± 50.3 vs 62.8±33.2,t=2.195,P<0.001)，治療后1周PLT可升至基線水平(圖3)。

圖1 肝硬化和非硬化患者接受人工肝治療PLT變化趨勢

圖2 PE或DPMAS+LPE治療后PLT變化趨勢

圖3 不同人工肝治療次數PLT變化趨勢

2.3 人工肝治療后PLT計數較基線下降幅度比較 肝硬化組和非肝硬化組患者人工肝治療后PLT較基線的下降幅度(ΔPLT)基本相當, 治療后1周肝硬化組較基線下降幅度[ΔPLT(1周)]顯著高于非肝硬化組(U=1986.5，P=0.026)。PE組的ΔPLT、ΔPLT(1周)與DPMAS+LPE組比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)。ΔPLT在不同人工肝治療次數之間無明顯差異(P>0.05)；ΔPLT(1周)隨治療次數增加逐漸升高，差異無統計學意義(P>0.05) (表2)。

表2 人工肝治療后PLT較基線變化量的比較

2.4 不同PLT水平的短期死亡或肝移植率比較 根據PLT計數分為PLT>50×109/L組和PLT≤50×109/L組?；€PLT≤50×109/L組患者28、90 d死亡或肝移植率顯著高于基線 PLT>50×109/L組患者的(χ2值分別為12.112、13.076,P值分別為0.001、P<0.001); 治療后 PLT≤50×109/L組患者的28、90 d死亡或肝移植率顯著高于治療后 PLT>50×109/L組患者的(χ2值分別為7.848、9.054,P值分別為0.005、0.003)；治療后1周PLT≤50×109/L和PLT>50×109/L兩組患者的28、90 d死亡或肝移植率無顯著差異(P值均>0.05)(表3)。

表3 不同PLT水平的短期死亡率或肝移植率比較

2.5 影響人工肝治療后PLT>50×109/L的危險因素

對所有觀察指標進行logistic單因素回歸分析，結果顯示年齡、ACLF分級、肝硬化、INR、WBC和基線 PLT>50×109/L是影響人工肝治療后PLT>50×109/L的危險因素(P值均<0.05)；采用step-wise對危險因素進行logistic多因素回歸分析，結果顯示肝硬化和基線PLT>50×109/L是影響治療后PLT>50×109/L的獨立危險因素(P值均<0.05)(表4)。

表4 影響人工肝治療后PLT>50×109/L的危險因素分析

2.6 基線PLT計數對人工肝治療后PLT>50×109/L的預測價值分析 對基線PLT計數進行ROC曲線分析，發現基線PLT>80.5×109/L是影響治療后PLT>50×109/L的最佳截斷值，其曲線下面積為0.818(95%CI: 0.738～0.898)，敏感度為81.9%, 特異度為71.1%, 約登指數為0.53(圖4)。

圖4 基線PLT計數評估人工肝治療后PLT>50×109/L的ROC曲線分析

3 討論

ALSS作為治療肝衰竭的有效方法，在臨床得到廣泛開展。但研究發現人工肝治療對肝衰竭患者的血細胞有一定影響，尤其是對PLT的破壞。本研究發現HBV-ACLF患者在接受人工肝治療后，PLT計數較基線發生顯著下降，與既往研究結果一致[6,13]。血漿分離器的組織相容性差和肝素是引起人工肝治療后PLT減少的主要原因[14]。肝素對PLT的影響分為非免疫性肝素相關性PLT減少癥和肝素誘導的PLT減少癥；目前臨床常見的是非免疫性肝素相關性PLT減少癥，是肝素與PLT直接作用后引起PLT形態和數量的改變[15]。Yuan等[16]證實肝衰竭患者接受普通肝素抗凝的人工肝治療后PLT下降幅度顯著高于無肝素抗凝的人工肝治療。但除血漿分離器和肝素以外的其他因素對PLT影響的相關報道尚缺乏。因此，本研究一步探究了是否合并肝硬化、不同人工肝術式和治療次數(3～5次)對PLT的影響，結果顯示上述3個因素對治療后PLT的下降幅度無顯著影響。

本研究發現HBV-ACLF患者的PLT計數在人工肝治療后1周可以升高至基線水平，說明人工肝治療對PLT數量的影響是暫時性的，并未抑制患者的骨髓造血功能。PLT的生成和破壞的機制是目前慢性肝病患者PLT減少的主流學說[17]。PLT由骨髓造血組織中的巨核細胞產生，其生成受血液中的PLT生成素(thrombopoietin，TPO)調節[18]。TPO主要由肝實質細胞以恒定的速率產生，是巨核細胞增殖、分化、成熟和PLT生成的主要調控因子[19]。當肝細胞受到損害時，外周血TPO濃度隨之降低[20]。因此，肝硬化患者的PLT生成的能力明顯弱于非肝硬化患者。本文結果顯示在人工肝治療結束后1周，有肝硬化基礎的患者的PLT計數下降幅度顯著高于非肝硬化患者，與既往研究結果相符。臨床醫生應重視肝硬化患者接受人工肝治療后PLT的變化情況，必要時予以對癥治療提高PLT計數，以降低患者出血風險。

肝衰竭患者體內凝血因子合成減少，當PLT數量嚴重降低時會急劇增加患者出血的風險。2020年美國胃腸病學院指南[21]推薦，與PLT<50 000/μL的肝硬化患者相比，PLT>50 000/μL可以降低患者的出血風險。研究[22]顯示，PLT>50×109/L是肝衰竭患者進行有創操作治療和降低患者發生出血風險的安全界值。其次，有文獻[23]報道，PLT的下降幅度是肝衰竭患者臨床結局的獨立預測指標之一，而提高PLT數量可以促進肝細胞再生，為肝功能恢復創造條件[24]。本研究發現基線和治療后PLT>50×109/L組患者的臨床預后明顯優于基線和治療后PLT≤50×109/L的患者。因此，為降低肝衰竭患者人工肝治療后的出血風險及改善臨床預后，應充分保證患者治療后PLT>50×109/L。通過ROC曲線分析，基線PLT>80.5×109/L是治療后PLT>50×109/L的最佳截斷值。因此，筆者認為，與基線PLT>50×109/L相比，基線PLT>80.5×109/L是啟動人工肝治療更加安全的界值，同時有助于提高治療的有效性。

綜上，本研究證實人工肝治療對HBV-ACLF患者PLT的影響是暫時性的，人工肝治療結束后1周PLT可升高至基線水平。人工肝治療后PLT計數下降幅度與是否合并肝硬化、人工肝治療術式和治療次數無關，但肝硬化患者的PLT生長能力弱于非肝硬化患者?；€PLT>80.5×109/L是降低人工肝治療后出血風險的最佳界值。本研究是回顧性研究，存在自身局限性，未來需要開展多中心、大樣本的前瞻性研究進一步證實人工肝治療對于PLT計數的影響，以期為臨床醫生提供更優化的治療策略。

倫理學聲明：本研究方案于2020年9月29日經由中山大學附屬第三醫院倫理委員會審批，批號：[2020]-02-173-01。所有患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王璐、許文雄負責課題設計，資料分析，撰寫論文；朱姝、李學俊、陳苑莉、謝嬋參與收集數據，修改論文；彭亮負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。