膽囊穿孔合并胃穿孔1例報告

羅秀平， 彭 鵬， 劉詩權， 覃蒙斌， 黃杰安

廣西醫科大學第二附屬醫院 消化內科， 南寧 530007

1 病例資料

患者男性，54歲，因“反復上腹部痛10余天，檢查發現肝占位3 d”于2020年11月19日入本院?；颊?0余天前無明顯誘因出現腹部疼痛，以上腹部為主，呈持續性脹痛，進食后疼痛加重，疼痛程度明顯影響夜間睡眠，無放射至其他部位，伴有惡心、反酸、乏力，遂至當地醫院就診，查血常規：WBC 13.96×109/L ，Hb 92 g/L， PLT 472×109/L，NEU% 0.891；AFP 11.30 ng/mL；CEA 3.72 ng/mL;腎功能:血尿素680 μmol/L。2020年11月16日查上腹部CT平掃+增強示：(1)肝內葉多發占位性病變，考慮肝癌可能；(2)肝左外葉上段及肝右后葉下段肝內膽管結石或鈣化灶；(3)膽囊小結石并膽囊炎。胃鏡：慢性淺表性胃竇炎。初步診斷：原發性肝癌；膽囊結石并膽囊炎；慢性胃炎。治療上予抗感染、護肝、護胃、止痛、補液等對癥支持治療。治療后患者癥狀稍緩解，但仍反復，現為進一步診治入本院就診，門診擬“肝占位性質待查”收入本科。自發病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，近5天每天4～5次水樣黃色大便，小便正常，體質量無明顯變化。既往病史：有高血壓病史3年，收縮壓最高180 mmHg，不規律服用降壓藥物(具體不詳)?；颊哂?015年因“食管胃底靜脈曲張破裂出血”至當地醫院住院治療(具體不詳)。有痛風病史3年，至當地診所予肌注及口服激素治療(具體不詳)。查體: 體溫 36.5 ℃，脈搏 92次/min，呼吸 20次/min，血壓 165/101 mmHg。滿月面容，腹部可見紫紋，皮膚、鞏膜無黃染。心、肺查體未見明顯異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波; 肝脾觸診不滿意; 全腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張; Murphy征陽性，未觸及包塊，移動性濁音陰性; 聽診腸鳴音4次/min，未聞及血管雜音。血常規：WBC 9.95×109/L，Hb 91.00 g/L，NEU 9.07×109/L，NEU%0.911；超敏C反應蛋白(hsCRP)>200 mg/L；肝功能：DBil9.5 μmol/L，IBil 1.3 μmol/L， Alb 29.8 g/L，AST 144 U/L，ALT 108 U/L ；血沉(ESR) 108 mm；降鈣素原(PCT)2.640 ng/mL；凝血四項：PT 18.20 s，PTA 51%，INR 1.52，FIB 5.55 g/L；2020年11月20日予腹部CT平掃示：腹膜炎，腹水；膽囊結石并膽囊炎；肝S3、S6、S8低密度灶；肝S3、S6鈣化灶；兩肺炎癥，兩側胸腔少許積液。入院后予靜滴頭孢哌酮他唑巴坦(2次/d，2.25 g/次)+奧硝唑(2次/d，0.5 g/次)抗感染治療，同時予降壓、護腎護肝、調節腸道菌群治療，次日患者腹痛癥狀加重。專科查體：腹部膨隆，可見紫紋。全腹柔軟，輕壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟觸診不滿意，脾臟觸診不滿意。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。未聞及異常血管雜音。急查上腹部CT平掃+增強示：膽囊穿孔可能性大；膽囊結石并膽囊炎；腹膜炎，腹水；盆腔積液；肝S6、S8占位，性質待定；肝S3、S6小鈣化灶；肝門及腹主動脈旁多發小淋巴結；兩肺炎癥，兩側胸腔少許積液(圖1～2)。經普外會診后考慮膽囊穿孔，具備急診手術治療指征，2020年11月21日遂轉至普外科，行腹腔鏡探查發現胃竇前壁有一穿孔，直徑約1.0 cm，由于腹腔內炎癥重、且廣泛粘連，決定中轉開腹行胃穿孔修補、膽囊切除術、腸粘連松解術(圖3～4)?？紤]手術創傷大、時間長，遂術后轉ICU監護治療。轉入后ICU予靜滴舒普深(1次/8 h，2 g/次)聯合嗎啉硝唑(2次/d，0.5 g/次)抗感染，控制血壓、護胃、維持電解質及酸堿平衡、營養支持、術口換藥等治療?；颊哂?020年11月24日轉入普通外科，轉入后予護胃、降壓、抗感染、護腎等對癥支持治療，經治療，患者病情好轉出院(圖5為術后復查腹部CT平掃)，出院診斷：膽囊穿孔；胃竇穿孔；急性彌漫性腹膜炎；慢性胃炎；膽囊結石并急性膽囊炎；肝占位性質待查(Ca？)；兩肺炎癥；高血壓3級 高危組；痛風(急性發作期)；醫源性庫欣綜合征。

注：a.可見膽囊壁增厚; b.可見小結節稍高密度影。

注：膽囊未見異常強化灶。

圖3 胃穿孔Figure 3 Gastric perforation

圖4 膽囊穿孔Figure 4 Gallbladder perforation

注：膽囊缺如。

2 討論

膽囊穿孔是一種罕見但致命的急性膽囊炎并發癥，其死亡率為12%～42%[1-5]。在臨床工作中，膽囊穿孔合并胃穿孔的病例較少，回顧過去近30年的文獻發現膽囊穿孔合并胃穿孔的病例屈指可數，因此在診斷方面缺乏經驗，易引起誤診、漏診，從而導致高死亡率及較大的經濟負擔。本文通過分析膽囊穿孔合并胃穿孔這一病例報告并回顧既往文獻，總結其發病原因，增加臨床經驗，從而提高診斷準確率及縮短診斷周期。文獻回顧發現膽囊穿孔合并胃穿孔常有以下原因：(1)腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥。在胃腸脹氣或胃腸與腹壁粘連情況下，而進行腹腔鏡手術直接戳傷所致?；蛘邽殡娿^分離與膽囊粘連的胃腸時發生[6-7]。(2)應激性潰瘍穿孔。中國人民解放軍新疆軍區總醫院[6]報道了1例在腹腔鏡膽囊切除術后第2天出現右上腹痛, 惡心等癥狀。腹腔鏡探查見幽門部近小彎側有約2.0 cm大的穿孔, 認為其是術后胃潰瘍應激性穿孔。(3)膽囊炎反復發作基礎上形成粘連導致穿孔。由于膽囊底與胃小彎相近,在膽囊炎反復發作時，可形成兩者間的粘連，終致慢性穿孔。(4)損傷。Daniel等[8]報道了1例老年患者在進行腹腔鏡膽囊切除術中，在大網膜中發現了一木制異物，猜測是由于患者誤吞了木質異物導致胃穿孔而繼發膽囊感染。在這個病例中，該患者未發生膽囊穿孔，考慮是其病程較短且處理及時，但是其強調了胃穿孔而繼發膽囊感染這一罕見病例。因此，若未能及時明確診斷或正確處理，極有可能繼發膽囊穿孔。

在本病例中，患者出現了膽石癥合并胃穿孔及膽囊穿孔，結合患者病例特點，考慮原因如下：(1)患者入院即明確膽囊結石伴急性膽囊炎這一診斷，由于膽囊底與胃竇相近,在膽囊炎反復發作時，形成兩者間的粘連，導致穿孔。(2)患者入院前有激素用藥史，雖然在外院行胃鏡檢查時未發現胃潰瘍，但不除外在疾病進展期間已形成胃潰瘍穿孔。有學者[9]指出，相對于胃十二指腸潰瘍急性穿孔而言, 隱匿性穿孔的臨床癥狀不典型、過程隱匿, 類似于慢性膽囊炎的表現, 很容易與膽囊結石、慢性膽囊炎急性或亞急性發作相混淆, 常常誤診，該團隊報道了近10年來共13例隱匿性穿孔均在術中確診, 術前全部誤(漏)診，其中，胃穿孔5例，大小在0.6～1 cm。有學者[10]指出，穿孔直徑較小時，雖然可出現腹膜炎癥狀，但在CT、X線檢查中較少發現腹腔游離氣體。在本病例中，患者在腹腔鏡探查中發現約1 cm胃穿孔，因此，猜測患者在膽囊穿孔前可能已有胃穿孔，只是其被膽囊炎的癥狀所掩蓋及未及時復查胃鏡而漏診。Daniel等[8]的病例報告啟示，本例患者也有可能因為在疾病進展期間已形成胃潰瘍穿孔繼發膽囊感染而穿孔。

膽囊穿孔合并胃穿孔在臨床上極為少見，其臨床表現容易被其中某種穿孔癥狀所掩蓋，因此容易引起誤診或漏診。本病例啟示我們在處理急性膽囊炎的基礎上，要警惕合并胃穿孔的情況，尤其是隱匿性胃穿孔。通常，在考慮患者有消化道穿孔時，可能會首選腹部立位平片檢查，因其具有相對廉價、簡便、快速等優點，但是腹部立位平片很難發現一些微小穿孔，如上述的隱匿性穿孔[9-10]。在本病例中，雖然未予腹部立位平片檢查，但完善了腹部CT檢查，腹部CT更易發現微小的穿孔，在本案例中未能發現穿孔的典型表現如氣腹，究其原因可能是局限包裹所致?；颊呷朐捍稳粘霈F腹痛癥狀加重，但查體未見明顯腹膜炎體征如明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等，可能是炎癥局限包裹未累及腹膜。腹部立位片通常用于鑒別腸穿孔或腸梗阻，而腹膜炎的診斷更多依靠患者的癥狀、體征及生化檢查。因此，對于腹膜炎患者，如果考慮是消化道穿孔或梗阻所致可完善腹部立位平片以便手術前診斷及鑒別診斷，如遇微小穿孔可進一步完善腹部CT檢查協助診斷，但也不可過度依賴某些檢查手段，更應結合患者的臨床特點如癥狀、體征、既往特殊用藥史等，必要時及時行腹腔鏡探查術明確診斷。此外，應當提高腹腔鏡技術，盡量避免術中損傷其他器官，積累臨床經驗，做到早發現、早診斷、早治療從而達到改善患者預后的目標。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：羅秀平負責收集、分析資料及撰寫文章；彭鵬參與分析解釋過程及修改文章；劉詩權、覃蒙斌、黃杰安參與修改文章。