低纖維腸內營養素對糖尿病患者腸道準備質量、血糖及舒適度的影響

楊旻星，莊姝潔，韓文娟，張海云，葉 赟

(常州市第一人民醫院 內分泌代謝科, 江蘇 常州 213003)

糖尿病患者結腸癌發病率是非糖尿病患者的1.72倍[1-2]，結腸鏡檢是診斷結腸疾病的金標準[3]，其關鍵在于高質量的腸道準備[4-5]。多種因素導致糖尿病患者腸道清潔度低于非糖尿病患者，需延長腸道準備時間并嚴格限制飲食[6]，這又增加糖尿病患者血糖波動及低血糖風險。中國消化內鏡診療相關腸道準備共識[7]建議飲食限制時間不超過鏡檢前24 h，但未針對糖尿病患者提出具體飲食方案。有研究將腸內營養素用于糖尿病患者腸道準備，腸道吸收率高，患者耐受度好，但飲食限制時間超過24 h[8]。本研究旨在探討在飲食限制不超過24 h的前提下，低纖維腸內營養素對糖尿病患者腸道準備質量、血糖及舒適度的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年9月-2020年10月行結腸鏡鏡檢的內分泌科住院糖尿病患者108例，用隨機數字表分為對照組和觀察組。(1)納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準；②年齡18～70歲；③簽署知情同意書，自愿參與本研究。(2)排除標準：①有精神病史或認知障礙；②妊娠糖尿病；③合并嚴重心腦血管系統疾病；④合并嚴重胃腸道植物神經病變，長期或嚴重便秘；⑤腸腔占位性病變致腸腔狹窄、梗阻。(3)脫落標準：①未按飲食方案完成試驗；②發生嚴重不良事件，不能繼續；③病情變化，改變治療方案；④其他原因導致未完成鏡檢。本研究觀察組有2例患者因臨時改變鏡檢時間退出，對照組納入55例，觀察組納入53例。該研究已通過醫院倫理委員會批準, 倫理號(2019)科第003號。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2方法

1.2.1飲食方案 (1)兩組腸道準備飲食限制時間均不超過24 h，均從鏡檢前一天中餐開始進食低纖維半流質；(2)兩組飲食熱卡均由營養科根據患者身高、體重計算出，與患者所需熱卡匹配，兩組攝入熱卡無區別，患者鏡檢前一天攝入熱卡不會因行腸道準備而與之前攝入有明顯差異；(3)根據孫婷等[9]的研究并結合糖尿病患者飲食要求，對照組低纖維半流質選擇雞蛋番茄面，觀察組進食低纖維腸內營養素(低纖維型全營養配方食品，按比例配置)；(4)兩組進餐時間一致，鏡檢前一天晚餐17:30進食后均開始禁食直至次日下午腸鏡結束后恢復飲食。

1.2.2降糖方案 兩組均為鏡檢當天停用口服降糖藥或胰島素直至腸鏡檢查完畢恢復飲食。

1.2.3口服腸道清潔液 兩組均為鏡檢前一日20:00服用聚乙二醇電解質散1 L，1小時內服完；鏡檢日結腸鏡前4～6 h開始服用聚乙二醇電解質散2 L，2小時內服完。

1.2.4運動方案 兩組腸道準備期間活動系數均為輕體力活動。

1.3評價指標

1.3.1腸道清潔度 采用渥太華腸道準備評估量表(Ottawa Bowel Preparation Scale，OBPS)[10]判斷腸道準備質量。總分(0～14分)=左側結腸(乙狀結腸/直腸)+中段結腸(橫結腸、降結腸)+右側結腸(盲腸、升結腸)+全結腸內液體量評分，每段腸道評分按清潔至最差分5級(0～4分)，全結腸內液體量評分(少量、中量、大量分別是0、1、2分)，總分越低則腸道準備質量越好。總分<6分提示腸道準備充分；≥6分為腸道準備不充分。經驗證，該量表具有較好的一致性和可靠性，Pearson相關系數為0.89，組內相關系數為0.94[11]。內鏡醫生完成每例鏡檢后填寫評分量表。

1.3.2末梢血糖值 使用強生穩豪倍優血糖儀監測兩組結腸鏡前1天17:00、19:00、22:00、鏡檢當天03:00、07:00、09:00、11:00、13:00、鏡檢前、鏡檢后返回病房時的血糖值。

1.3.3最大血糖波動幅度(LAGE) LAGE為患者24小時內血糖最大值和最小值的差值[12]，通過監測結腸鏡前1天進食晚餐后至鏡檢后返回病房的24小時內10次血糖值來計算最大血糖波動幅度。

1.3.4低血糖發生率 根據中國2型糖尿病防治指南[13]，血糖≤3.9 mmol/L診斷為低血糖。統計腸道準備期間低血糖發生例數，低血糖發生率=組內發生低血糖例數/組內結腸鏡鏡檢總例數×100%。

1.3.5舒適度問卷調查 該問卷為自制問卷，調查內容包括患者對飲食的滿意度、腸道準備期間排便次數、是否有肛門疼痛(采用數字評定量法)、是否有惡心、腹脹、腹痛等消化道不適。

2 結 果

2.1兩組鏡檢前后不同時間血糖值比較 兩組鏡檢前1天17：00和鏡檢當天13：00血糖值比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余時間點對照組血糖值均低于觀察組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鏡檢前后不同時間血糖值比較

2.2兩組腸道清潔度比較 觀察組OBPS評分低于對照組，觀察組腸道清潔度優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸道清潔度比較分)

2.3兩組LAGE比較 觀察組LAGE低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者LAGE比較(P25，P75，mmol/L)

2.4兩組低血糖發生率比較 觀察組鏡檢前1天17:00發生1例低血糖，低血糖發生率2%(1/53)；對照組發生5例低血糖，低血糖發生率9%(5/55)；低血糖時間為鏡檢前1天22:00(2例)、鏡檢當天03:00(2例)、鏡檢當天07:00(1例)，兩組低血糖發生率比較差異有統計學意義(χ2=3.89，P<0.05)。

2.5兩組舒適度比較 與對照組比較，觀察組排便次數較少，肛門疼痛較輕，消化道不適發生率較低，差異有統計學意義，見表5。

表5 兩組舒適度比較

3 討 論

3.1糖尿病患者腸道準備期間飲食限制時間探討 在現代循證醫學思想的影響下，口服腸道清潔液及腸鏡設備、診療技術不斷改進，這些都有助于提高患者腸道準備質量[8]，因此腸道準備期間合理的飲食是關鍵。有研究顯示結腸鏡檢前24小時內低纖維素飲食有利于腸道準備充分[14]。中國消化內鏡診療相關腸道準備共識[7]也建議飲食限制不超過24 h，但是否適用于糖尿病患者，相關報道較少。本研究不同于其他研究的地方，在于使糖尿病患者飲食限制不超過24 h且腸道準備充分。

3.2低纖維腸內營養素有利于提高腸道準備質量 糖尿病患者腸道準備質量普遍低于非糖尿病患者，這是由于糖尿病增加了細胞氧化、凋亡，使腸道運動神經元受損，導致病人胃排空障礙和腸道轉運延遲，進而影響糖尿病病人腸道準備質量[15]。本研究提示低纖維腸內營養素組在飲食限制不超過24 h的前提下，腸道準備質量充分且優于對照組，分析可能的原因為低纖維腸內營養素較低纖維半流質更易于消化，可被胃腸道黏膜充分吸收，形成的糞渣較少，從而能達到更滿意的腸道準備質量。

3.3低纖維腸內營養素有利于降低血糖波動幅度，減少低血糖發生率 有研究顯示，糖尿病患者凌晨2～3點胰島素分泌會增加，易發生夜間低血糖[16]；早晨5～9點胰高血糖素、腎上腺素、兒茶酚胺、生長激素等激素分泌不平衡，血糖水平會升高，血糖波動幅度大，血糖波動會加劇血管內皮損傷，增加并發癥發生風險[13]。在鏡檢前1天17:00尚未進食晚餐時，兩組血糖值差異無統計學意義，而進食晚餐后血糖均短暫升高，之后禁食期間血糖整體呈下降趨勢，到結腸鏡檢查前兩組血糖為腸道準備期間最低，但鏡檢結束返回病房時血糖又有所升高，可能與鏡檢時患者處于應激狀態，腎上腺素、皮質醇等升糖激素分泌增加有關。本研究還發現，雖然兩組血糖值均在不斷變化，但觀察組腸道準備期間血糖波動幅度明顯低于對照組，分析觀察組血糖控制優于對照組可能的原因為低纖維腸內營養素為全營養配方，能量提供由58%碳水化合物、19%蛋白質和23%脂肪構成，可滿足糖尿病患者對必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、微量水元素和礦物質的需要，能量供給比例較為合理，患者更容易耐受。

腸道準備期間患者空腹時間長，加之糖尿病患者大多肝糖原合成功能下降，易發生低血糖，而低血糖會增加心血管事件及全因死亡風險，增加醫療費用[17-18]。觀察組發生的1例低血糖為鏡檢前1天17:00，此時患者尚未進食低纖維腸內營養素，因此低血糖原因與其并無關聯，提示可能與中午進食低纖維半流質有關。對照組除鏡檢當天13:00外，其余時間點血糖值均低于觀察組，對照組在鏡檢前一天22:00、鏡檢當天03:00和07:00共發生了5例低血糖，低血糖發生率高于觀察組，分析可能原因為對照組攝入的低纖維半流質碳水化合物比例偏高，誘發患者體內胰島素快速大量分泌，使患者進餐后血糖快速下降；而低纖維腸內營養素含一定比例的蛋白質和脂肪，蛋白質、脂肪排空速度較碳水化合物慢，血糖下降速度相對減慢，因此宜選用能量供給比例更合理的低纖維腸內營養素以減少腸道準備期間低血糖的發生。本研究結果還提示臨床工作中需嚴密監測腸道準備期間糖尿病患者血糖變化，尤需密切關注睡前、凌晨3點及早晨7點時的血糖值，警惕低血糖的發生。

3.4低纖維腸內營養素有助于提高糖尿病患者腸道準備期間的舒適度 有研究顯示，腸鏡準備期間由于大量服用腸道清潔液加之排便次數多，患者的體驗感不佳，從而影響患者滿意度[19]。本研究觀察組腸道準備期間排便次數低于對照組，肛門疼痛度較對照組輕，因此患者總體滿意度更高, 可能因為低纖維腸內營養素對腸道刺激度更低，患者舒適度更高。腸道準備期間兩組惡心、腹脹、腹痛等消化道不適的發生率并無差異，考慮可能是飲食由營養科嚴格控制攝入量，且限制不超過24 h有關。

綜上所述，低纖維腸內營養素能在飲食限制不超過24 h的前提下滿足糖尿病患者腸道清潔要求，穩定糖尿病患者體內環境，提高患者腸道準備耐受性，減少腸道準備期間的血糖波動幅度，降低低血糖發生率，患者舒適度更高。因此，低纖維腸內營養素可替代傳統的低纖維飲食，適用于糖尿病患者結腸鏡前腸道準備，具有一定的臨床應用價值。