個體化全程營養干預模式對妊娠期糖尿病孕婦的影響研究*

常 穎，章露文，丁雪雪

(1.河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院臨床營養科，河南 鄭州 450053；2.河南中醫藥大學第五臨床醫學院，河南 鄭州 450001)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次發現的不同程度的糖耐量異常[1]。隨著高齡產婦的增加，GDM的發生率逐年增加[2]。妊娠期高血糖水平不僅給妊娠結局帶來不利影響，同時也會增加巨大兒、新生兒窒息等風險；妊娠期血糖控制較差也會增加分娩后轉為2型糖尿病的概率及給嬰兒帶來長久的健康風險[3]。個體化全程營養干預模式可幫助GDM孕婦形成良好并持久的飲食行為，使其血糖長期控制在理想水平。本研究探討了個體化全程營養干預模式對GDM孕婦血糖水平、膳食及生活行為方式、妊娠結局等的影響，以期形成規范化的GDM全程營養干預模式，為GDM的早期預防和規范化醫學營養治療(MNT)提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2021年2月河南中醫藥大學人民醫院確診的GDM孕婦379例，按隨機數字表法分為觀察組(187例)和對照組(192例)。納入標準：(1)年齡20～35歲；(2)初診單胎(1年內做過體檢或血糖檢查，未發現血糖水平升高)；(3)孕周24～30周；(4)妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗，診斷標準參照《妊娠合并糖尿病診治指南》[4-5]；(5)患者知情同意。排除標準：(1)合并高血壓、甲狀腺疾病；(2)嚴重心、肝、腎及胃腸等疾病；(3)影響糖代謝的其他疾病或服用過影響糖代謝的藥物；(4)有言語、認知或精神障礙；(5)胎盤前置等。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均按照圍產保健流程給予同質化治療，包括基本治療方案、常規飲食指導、妊娠期護理知識宣教和規律監測FPG及餐后2 hPG水平。觀察組在上述基礎上實施個體化全程營養干預模式，具體如下。(1)個體化飲食行為指導：由專科營養師根據孕婦基本情況進行全面評估(包括孕前體重指數、妊娠期增重、妊娠期檢查結果、日常飲食習慣等)，制定營養配比合理的個體化GDM食譜，同時對患者及家屬給予一對一指導，培訓飲食調整和合理搭配的相關知識，發放食譜、指導資料及飲食、血糖、體重增長記錄表等，要求患者嚴格遵醫囑調整并記錄每天膳食，同時每周記錄2 d的FPG及餐后2 hPG水平。(2)標準化GDM飲食的制作與宣教：圍產保健門診每1～2周組織1次飲食制作和妊娠期運動集中宣教。宣教當天由膳食廚師按照營養科提供的GDM食譜準備3次正餐和2次加餐(根據患者的熱量需求和口味做微調)。患者試餐的同時，膳食廚師現場進行GDM飲食的制作示范，確保患者及家屬掌握制作原則和方法。(3)妊娠期運動：在集中宣教課程中安排運動課程，由專業運動教練在保障患者安全的前提下，參考國內外推薦的運動方式[6-7]，設計妊娠期韻律操、瑜伽等課程并進行現場講解。同時，根據患者的實際情況給予個體化運動指導。要求在健康狀態下，每天餐后半小時運動30 min，以步行、踩腳踏車、坐位上肢運動、妊娠期韻律操和瑜伽為主，孕晚期會根據個體調整運動時間和方式。(4)日常飲食記錄、監督和微信群日常隨訪：患者確診當天即由營養護士將其納入微信群進行管理，定期推送糖尿病相關知識。每天固定時間由營養護士和營養師進行線上跟蹤隨訪，監督患者日常飲食、血糖水平、體重增長情況并溝通。

2組在分娩前(約38周)均接受膳食和生活行為方式問卷調查，包含GDM確診后體重增長值(38周前)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、2 hPG水平、體力活動情況、3 d的24 h膳食攝入情況和日常飲食習慣及生活方式。

1.2.2觀察指標 (1)干預2周后、分娩前(約38周)FPG、2 hPG、HbA1c水平和干預后每周體重增長值。(2)干預后能量、三大產能營養素和非產能營養素攝入量，包括能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物、相關維生素、礦物質和膳食纖維。(3)干預前后血清營養學指標，包括血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉鐵蛋白(TRF)。(4)干預后日常飲食習慣、生活方式、分娩方式及妊娠結局。日常飲食生活行為方式調查包含近1周是否遵醫囑安排膳食、規律運動及飲料、甜點、油炸食物攝入情況等。妊娠結局由專業產科醫生診斷，診斷標準參考人民衛生出版社的《婦產科學(第9版)》的診斷標準[8]。

2 結 果

2.12組血糖水平及每周體重增長值比較 干預后，觀察組每周體重增長值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組干預后FPG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而3餐2 hPG、HbA1c水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組分娩前FPG、3餐2 hPG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血糖水平及每周體重增長值比較

注：-表示無此項。

2.22組能量、三大產能營養素和非產能營養素攝入量比較 觀察組干預后蛋白質攝入量與產熱比均高于對照組，而能量攝入量及脂肪、碳水化合物攝入量與產熱比均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。觀察組干預后非產能營養素(維生素A、E除外)攝入量與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組能量、三大產能營養素攝入量比較

表4 2組非產能營養素攝入量比較

注：-表示無此項。

2.32組ALB、Hb、TRF水平比較 干預前，2組ALB、Hb、TFR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組ALB、Hb、TFR水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組ALB、Hb、TRF水平比較

2.42組日常飲食習慣及生活方式比較 干預后，2組日常飲食習慣及生活方式(不吃甜食、甜點及每周外出就餐小于1次除外)比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組日常飲食習慣及生活方式比較[n(%)]

2.52組分娩方式及妊娠結局比較 干預后，2組在分娩方式及羊水過多、巨大兒和胎兒窘迫發生率方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組分娩方式及妊娠結局比較[n(%)]

3 討 論

GDM作為妊娠期常見的并發癥之一，會導致體內糖類、蛋白質、脂肪等一系列營養物質代謝紊亂[9]，其若不能得到有效控制，會增加一系列不良妊娠結局發生風險，如妊娠期流產、早產、感染及胎兒窘迫等[10-11]，同時會增加母嬰遠期健康風險，如肥胖、早發2型糖尿病等[12-13]。目前，多數家庭由于傳統觀念限制，對藥物和胰島素調控血糖的接受度較低，而既往研究中的傳統GDM營養宣教缺乏妊娠期全程的個體化調控，會降低孕后期的依從性，導致血糖水平很難實現長期穩定。因此，本研究探討了如何將MNT真正落到實處，嘗試摸索規范化且便于推廣的個體化全程營養干預模式，幫助GDM孕婦形成良好并持久的飲食行為，以期對GDM孕婦的預后和健康產生長遠影響。

本研究結果顯示，觀察組在整個妊娠期對體重和血糖水平的控制優于對照組，提示妊娠期全程規范化管理能提高GDM孕婦飲食行為調控的依從性，對幫助其維持血糖水平的長期穩定有正向作用。有研究顯示，從預防性的角度來看，妊娠期體重的過度增長可能會增加GDM發生風險及血糖水平[14-15]。本研究對分娩前的每天飲食攝入情況進行調查后發現，觀察組宏量營養素攝入量較均衡，且相關維生素微量元素攝入量高于對照組，其中對照組熱量攝入較高，但維生素B1、維生素B2、鐵、膳食纖維攝入水平均未達到《中國居民膳食營養素參考攝入量》孕晚期推薦標準。提示僅給予傳統GDM營養宣教或孕婦學校的集體課程，GDM孕婦后期獨自進行長期飲食控制時易產生懈怠、偏差，其依從性會逐漸降低，很難將科學健康的飲食行為理念深入到長期生活中，從而導致后期容易出現控制過于嚴格而導致的優質蛋白、維生素、礦物質等營養素攝入不足，或依從性下降后熱量、碳水化合物和脂肪攝入量過多。

本研究結果顯示，觀察組ALB、Hb、TFR水平高于對照組。提示個體化全程營養干預模式可對GDM孕婦的飲食和營養狀況進行跟蹤和指導，幫助其動態調整營養飲食方案，并定時進行溝通，在調控血糖水平的同時保證了營養素的全面合理攝入，可避免因飲食攝入不均衡導致的高能量低蛋白、維生素礦物質缺乏或過度控制飲食造成的營養不良[16-17]。本研究結果顯示，2組在日常飲食習慣、生活方式、分娩方式及妊娠結局方面具有顯著差異，與文獻[18]研究結果基本一致。提示個體化全程營養干預模式可對GDM孕婦的健康產生長遠影響。

綜上所述，在GDM的臨床治療中，臨床醫生逐漸接受并將MNT作為治療方案必不可少的一環，但主診醫生因精力和專業知識限制，對于飲食僅限于口頭指導，很難達到個體化跟蹤調整。因此，多數GDM孕婦即使進行胰島素注射治療但血糖水平很難達到長期穩定的效果。采用全程營養干預的多學科協作模式，通過微信追蹤、直觀的現場配餐教學和個體化運動指導等一系列措施，可將營養指導拓展到整個圍生產期，同時加強隨訪跟蹤和陪伴，能提高GDM孕婦依從性和執行力，在幫助其達到理想血糖水平的同時，又能保證良好的營養狀況和母嬰健康，這為后續實施規范化的GDM全程MNT和進一步研究GDM預防策略[19-20]提供了依據。