接納承諾療法對ICU病人家屬心理應激反應、應對方式及心理靈活性的影響

重癥監護病房(intensive care unit,ICU)是集中救治危重癥病人的綜合科室。家屬在病人入住ICU期間會擔心病人的病情和預后，且需承受高昂的治療費用，這些應激性事件會使家屬發生應對方式不良，增加心理應激反應的風險，尤其是焦慮、抑郁和創傷后應激障礙

。有研究顯示，ICU病人家屬焦慮的發生率為21%～56%，抑郁的發生率為8%～10%，創傷后應激障礙的發生率為14%～59%

。心理應激水平過高不僅會影響家屬自身的身心健康和生活質量，還會影響其認知能力，導致家屬做出不恰當的治療決策，延緩ICU病人的康復，產生額外的經濟損失，降低病人獲得來自家屬的支持水平

。因此，醫護人員除了做好病人的照護工作外，還應關注其家屬的心理應激水平

。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是以功能情境和關系框架理論為基礎、認知行為療法“第三浪潮”的核心治療方案，被廣泛應用于緩解個體的心理應激障礙水平。既往研究發現，接納承諾療法可以有效減緩癌癥病人、白血病患兒父母、慢性疼痛病人的心理痛苦

。但是，接納承諾療法在ICU病人家屬中的實證研究尚未查見。本研究通過隨機對照試驗，探討接納承諾療法對ICU病人家屬心理應激反應、應對方式和心理靈活性的效果，現報道如下。

根據專業人才培養方案對該課程的定位，作為“職業基礎模塊”的內容，旨在培養“理論與實踐相結合并解決生產中實際問題”的能力，注重“果蔬貯藏與加工新研究成果在實際中的應用”[4]。這些教學目標的設定都與學生畢業后的就業崗位與發展空間直接相關。但是在考核評價環節，仍然是偏重理論知識的考查，依靠一紙考試試卷對學生進行考核，考核方式與教學目標結合不夠緊密，學生企圖通過“考前突擊”“背重點”和“押題”等方式通過考試，不利于綜合能力的培養。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便取樣法，于2019年12月—2020年12月選取山東省某三級甲等醫院60名ICU病人家屬作為本研究的研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②主要負責病人的照護任務及醫療決策；③預計病人在ICU至少住院2周；④語言表達流暢，可以完成本研究；⑤自愿參與本研究。排除標準：①病人臨時轉出ICU的家屬或決定轉院病人的家屬；②放棄繼續醫治病人的家屬；③家屬目前正在服用精神科藥物(如抗焦慮藥物)。使用隨機數字表法，將60名家屬分為對照組和干預組，各30人，兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(

>0.05),具有可比性，詳見表1。本研究已通過醫院倫理委員會的審核。

1.2 研究方法

對照組采用常規護理干預，護士向家屬進行自我介紹，說明本研究的目的和臨床意義，構建良好的關系。向家屬提供關于ICU病人病情、治療過程、護理措施的相關信息，糾正家屬不當的認知，使其正確認識病人的疾病狀態，減少由于家屬對病人疾病的不了解而產生的情緒困擾。向家屬介紹ICU的環境及相關設備、家屬負性心理狀態的不良影響以及緩解焦慮、抑郁和創傷后應激障礙的常用心理干預方法，例如運動療法、閱讀療法等。同時，向家屬發放常見的護理心理干預閱讀材料。干預組在對照組的基礎上采取接納與承諾療法，干預2周，具體方法如下。

1.2.1 建立接納與承諾療法干預團隊

主要包括1名ICU護士長、1名具備心理咨詢師資質的責任護士、1名責任護士、1名ICU主治醫師。護士長負責干預過程中人員的協調及質量督導；具備心理咨詢師資質的責任護士負責干預方案的構建和實施；責任護士負責基線調查及干預后的隨訪；主治醫師負責向家屬解答與ICU病人的相關病情。

結果表明，超聲提取與加熱回流提取的效果相當，但超聲操作簡單便利，因此選擇超聲提取。超聲時間選擇了20、40、60 min進行考察，提取時間對提取效果無較大影響，且希望保證每批藥材提取完全，因此超聲時間確定為40min。通過比較不同提取溶劑的圖譜，70%甲醇測定的圖譜中峰的高度強度展現的較為均一，更適合對各批次的藥材進行共有峰的指認，因此提取溶劑定為70%甲醇。

根據接納與承諾療法的心理病理治療模型以及RUSS等翻譯的《ACT就這么簡單：接納承諾療法簡明實操手冊》

，構建為期2周的接納承諾療法干預方案。每周進行3次接納承諾療法干預，每次持續45 min。每次的干預主題如下：

轉化投入機制制約了成果能夠產業化的前期孵化 在整個科技成果轉化過程中，主要涉及二次開發、中試、小規模生產等一系列環節，而這個過程中呈現出周期較長、前期投入巨大、存在巨大風險的情況。就從當前學校在科研方面的實際情況而言，在科研成果轉化上經費不是很充足，首先是由于事業經費與其相獨立，不作為投資經費支出，而其他的投資渠道還沒有建立或形成；其次是社會化的投資主體也十分缺乏，渠道也不暢通，特別是當社會資本投入后，涉及學校知識產權保值增值方面受制度上限制，使社會資本投入的積極性不高；最后，一些相對來說大型的企業的有效介入以及相應的一系列風險投資方面的有效形成與運作，使得轉化過程中所需的環境沒有形成。

1.2.2.3 第3次主題：認知解離，接納自我

1.2.2.2 第2次主題：講解心理靈活六邊形，接納情緒

為后續干預奠定基礎，護士向家屬講解接納承諾療法靈活六邊形的6種成分，即關注當下、接納、認知融合、以己為景、實踐承諾、明確價值。其次，向參與者詢問3個問題，包括：①為擺脫擔憂、焦慮等這些負性情緒，您曾經嘗試過什么辦法？②您運用這些辦法的效果如何，您的負性情緒得到改善了嗎？生活質量是否提高？③您因為使用這些方法，是否也付出了一些代價？向參與者講解“流沙隱喻”，即假設您陷入流沙中，您會發現越掙扎陷得越深，反而平躺隨流沙漂浮，不掙扎，才是較好的生存技能，以此向家屬傳遞，試圖努力控制自己的想法和不良情緒，會使自己的狀況變得更糟，接納有可能是一種較好的方法。

護士向病人家屬進行自我介紹，說明本研究的目的和臨床意義，構建良好的關系。介紹接納承諾療法的理論基礎、心理病理治療模型、干預方案及注意事項等。發放相關的閱讀材料，建立微信群，定時推送練習音頻。

解離是使個體與進入個體產生的想法拉開距離，不沉溺于想法中；接納是指允許這些想法以它本身的樣子存在，不加干涉，順其自然。ICU病人家屬的認知融合主要體現在回憶過去(回憶病人未得病之前的時光)、擔憂未來(擔憂病人的病情惡化)、自我(擔心自己不能處理好這些事情)等。首先，詢問家屬“自病人進入ICU以來，您最常見的負性情緒是什么？這些負性情緒是否影響了您的正常工作和生活？”然后，以冥想的方式，將這些方法想象成落葉，隨小溪的流動飄走，在此環節中，指引家屬帶著開放、旁觀的心態觀察自己的想法，不評判、不掙扎。鼓勵家屬在課后進行類似的練習。

土豆播種機播種架是土豆播種機的關鍵部件，播種架的工作質量直接影響到播種精度。影響播種架播種質量的因素很多，其中有播種架傾角、種勺線速度、種勺空間尺寸等因素，本文著重論述了播種架傾角、種勺線速度和種勺空間尺寸對播種質量的影響。由于播種架傾角、種勺線速度和種勺空間尺寸不合適，會導致土豆種子在取種過程產生誤差，當播種架傾角過大、種勺線速度過低、種勺空間尺寸過大，會導致取種量過高，造成重播率增加；反之，種勺取不到種子，漏播率增加。此3因數的取值不合適，在一定程度上降低了播種質量。對播種架傾角、種勺線速度、種勺空間尺寸3因素的試驗研究，旨在為該種土豆播種機的播種架改進提供理論支持。

在我國傳統的公路施工過程中，一般使用AC系列的瀝青混合料，但是由于AC系列密實結構的特性，使得在公路施工過程中采用AC系列的時候，將會出現較明顯的車轍，對于公路的使用壽命有著很大的影響。而通過運用SUP-13瀝青混合料設計體系，可以充分發揮其骨架嵌擠結構的優勢，通過使用細集料來對骨架中的縫隙進行填補，以此來大幅度提升混合料的整體壽命。

1.2.2.4 第4次主題：澄清價值

①引導家屬認識自己的價值：讓家屬思考“在您看來，什么是最重要的？”。②使用價值：向家屬詢問“您想實現自己的價值，您會怎么做？”“假設您的親人(指病人)好轉后，當有人問起在他在ICU期間，親人(指家屬)是如何做的？您希望他如何回答？”③布置課后作業：按照家屬想要的生活方式去做，并記錄之后的改變。

建立農產品“走出去”專項發展資金，加大對農產品收購、保險、質量安全檢驗檢測、農產品認證、市場營銷培訓等資金扶持力度。整合涉農扶持資金，重點向農產品外銷企業和精深加工企業傾斜，采取“以獎代補、貸款貼息、緊急援助”等方式，對農產品運銷企業、農民合作社進行獎勵和補助。協調金融部門降低信貸門檻，開發金融新產品，切實解決農產品運銷企業的融資難題。

使用簡易應對方式量表(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)評估病人家屬干預前后的應對方式。該量表包括積極應對(共12個條目)和消極應對(8個條目)2個維度，共20個條目，每個條目采用0～3分4級評價法，2個維度對應條目總分的平均分即為最終的積極應對方式得分和消極應對方式得分

。在本研究中，積極應對方式分量表的Cronbach′s α系數為0.923，消極應對方式分量表的Cronbach′s α系數為0.905。

①指引家屬根據自己情況制定基于價值的可行性目標，例如家庭關系、工作、社會關系等；②將目標具體化，可制定短期、中期、長期目標；③公開承諾，讓家屬明確說出自己的目標。最后，布置課后作業，請家屬按照自己的目標去行動。

1.2.2.6 第6次主題：克服障礙

1.2.2.1 第1次主題：了解接納承諾療法

數據顯示，今年前10個月，涉及河北銷售公司95504的有效投訴僅為10起，同比減少72起，降幅88%。其中，有3個月實現零投訴，客戶回訪滿意度均為100%，并列板塊第一名。

責任護士協助家屬識別在兌現承諾中所遇到的障礙，例如制定的目標過高、回避改變引起的不適應、制定的目標不是出于自我的價值、難以堅持等。針對不同的障礙給予針對性的指導。帶領家屬再次回顧練習靈活六邊形，鞏固所學知識。最后，感謝家屬的支持和參與，鼓勵家屬在今后的練習中使用接納與承諾療法這種干預技術，并推薦相關學習材料。

1.3 評價指標

1.3.1 心理應激反應

3)特征參數懸杯式移栽機較為理想的投苗條件是λ<1，栽植器的運動軌跡為短擺線，有利于保證缽苗的直立度，不傷苗。

包括焦慮、抑郁和創傷后應激障礙。①使用醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)評估病人家屬干預前后的焦慮、抑郁水平，該量表包括焦慮和抑郁2個維度，共14個條目，每個條目采用0～3分4級評分法，每個維度總分0～21分，得分越高表示說明焦慮、抑郁越嚴重

。在本研究中，焦慮分量表的Cronbach′s α系數為0.905，抑郁分量表的Cronbach′s α系數為0.879。②使用創傷后應激障礙檢查表(Post-Traumatic Stress Disorder Symptom Scale Checklist-Civilian Version,PCL-C)評估病人家屬干預前后的創傷后應激障礙水平，該量表包括17個條目，每個條目采用1～5分5級評分法，總分17～85分，得分越高，說明創傷后應激障礙的水平越高

。在本研究中，PCL-C量表的Cronbach′s α系數為0.923。

1.3.2 應對方式

1.2.2.5 第5次主題：制定目標，承諾行動

1.3.3 心理靈活性

采用接納與行動問卷(The Acceptance and Action Questionnaire,AAQ)評估病人家屬干預前后的心理靈活性，該量表包括7個條目，每個條目采用1～7分7級評價法，總分7～49分，得分越高說明心理靈活性越差

。在本研究中，AAQ的Cronbach′s α系數為0.832。

1.2.2 干預方案

1.3.4 干預方案的可行性

干預結束后，參考既往相關文獻

，采用3個問題來評價干預方案的可行性：“您認為接納承諾療法對您來講有意義嗎？”“您認為接納承諾療法可以促進您的身體健康狀況嗎？”“您認為接納承諾療法可以幫您改善心理健康狀況嗎？”，每個條目使用1～6分6級評分法，4分及以上表示接納承諾療法具有較高的可行性。

1.4 質量控制

在正式進行干預前對5名ICU病人家屬進行預試驗，評估本研究使用的量表條目的清晰度及語言習慣符合程度，對其進行完善和試驗。制定統一、規范的接納承諾療法干預流程，針對接納承諾療法的6個干預模塊進行模擬試講，并邀請2名ICU醫護人員進行指導，以確保接納承諾療法方案的可行性。對收集的數據進行雙人錄入，實現數據的核查和校正。

1.5 統計學方法

對于年輕人來說，正確的消費心理直接影響到消費行為，同時也適應當前生態經濟的客觀訴求。結合目前年輕人的成長環境以及培養要求看，必須幫助其形成正確的消費心理。對于年輕人來說，形成正確、綠色的消費心理之后帶來的經濟影響，突出表現為：

2 結果

2.1 心理應激反應(見表2)

2.2 應對方式及心理靈活性(見表3)

2.3 干預方案的可行性

本研究結果顯示，對照組20人(66.67%)認為常規心理干預方案是有意義的，對改善心理應激水平有幫助；干預組28人(93.33%)認為接納承諾療法干預方案是有意義的，對改善心理應激水平有幫助，兩組比較，差異有統計學意義(

=6

667,

=0.021)。

3 討論

3.1 接納承諾療法可改善ICU病人家屬焦慮、抑郁和創傷后應激障礙

本研究結果顯示，干預前ICU病人家屬的焦慮、抑郁和創傷后應激障礙得分較高，說明家屬在病人進入ICU后會存在較高水平的心理應激反應。經過2周的常規護理干預后，對照組家屬的焦慮、抑郁、創傷后應激障礙水平改善不大，初步表明，僅向家屬提供關于病人病情、治療過程、護理措施的相關信息，簡單向其介紹常用的心理干預方法難以有效改善ICU病人家屬的心理健康狀況。與對照組相比，干預組在實施2周的接納承諾療法后焦慮、抑郁、創傷后應激障礙得分顯著降低，提示接納承諾療法可以改善家屬在病人入住ICU期間的負性心理狀況，研究人員通過向家屬講解接納承諾療法靈活六邊形的6種成分，使用“流沙隱喻”得出不去掙扎、接納自我可能帶來的潛在益處，制定目標、承諾行動等系列方案有助于促進其心理調適，既往在其他人群的研究中也有類似的發現。如Zemestani等

通過隨機對照試驗，在殘疾病人中發現接納承諾療法可以降低病人的抑郁癥狀，提高心理幸福感。Heydari等

將30名精神衛生中心的工作人員隨機分為試驗組和對照組，對照組接受常規護理照護，試驗組接受接納承諾療法，結果顯示，干預結束后，試驗組精神衛生中心工作人員的焦慮、抑郁得分低于對照組。Roche

發現，接納承諾療法可以改善外傷性腦損傷病人的創傷后應激障礙水平。

與常規護理干預相比，接納承諾療法對于緩解焦慮、抑郁、創傷后應激障礙的效果更佳。這可能是因為接納承諾療法有其獨特的改善個體情緒狀態的效果：①接納承諾療法通過培養ICU病人家屬接納的態度，鼓勵其直面負性情感，促使家屬接納自己的情緒，而不是采取回避行為

；②接納承諾療法還教會家屬通過冥想、正念等方式，讓家屬體會到更多自我的力量和潛能，進而更好地面對復雜的臨床情景。正念的情緒調節理論認為，正念可以使個體從過去經歷中抽離出來，并使其有意識地選擇自己認可的思想和情感，減少或預防對負性心理應激反應的自動化評價，從而緩解焦慮、抑郁情緒

；③接納承諾療法通過提高家屬的心理靈活性，協助其采取與自我價值一致的行動緩解負性情緒。

3.2 接納承諾療法可改善ICU病人家屬的應對方式

本研究結果顯示，干預結束后，干預組家屬的消極應對方式得分低于對照組，積極應對方式得分高于對照組，差異有統計學意義(

<0.05)，初步表明ICU病人家屬在接受接納承諾療法干預后能以更加積極的方式應對生活中的困境。李莉等

研究顯示，接納承諾療法可以改善精神分裂癥康復病人的生活質量和應對方式。Shayeghian等

通過隨機對照試驗在2型糖尿病病人中發現，相比于僅接受教育干預的對照組病人，接受接納承諾療法的干預組病人更傾向使用積極的應對方式，與本研究結果一致。本研究對ICU病人家屬進行接納承諾療法干預，有利于其積極應對方式的養成。分析可能的原因可能是接納承諾療法的6種成分使家屬逐漸掌握了接納承諾療法的應對策略，以全新的視角認識當前的處境；其次，接納承諾療法鼓勵家屬積極按照與自我價值一致的方式生活，以期實現自我價值，在此過程中讓家屬掌握有效應對負性情緒的方法和策略，積極應對方式水平得以提高

。僅向家屬提供關于病人的病情信息、介紹醫院的住院環境等常規護理并不能教給其有效的應對策略，應對方式未能得以顯著改善。本研究提示臨床醫護人員，在對ICU病人家屬的心理干預中，可應用接納承諾療法幫助家屬對病人和自我進行接納，從而提升其積極應對方式的水平。

3.3 接納承諾療法可提高ICU病人家屬心理靈活性

心理靈活性是由知名心理學家Hayes在“第三代行為療法”中提出的，其概念指作為有意識的個體具備充分接觸當下的能力，以個人價值方向為指導堅持或改變行為。基于接納承諾療法的心理病理模型，有學者提出了以改善心理靈活性為核心的治療方案，即主要包含接納、關注當下、認知解離、自我覺察、承諾行動和價值觀。在接納承諾療法的治療過程中，干預環節與心理病理的六邊形一一對應，以改善心理靈活性，克服心理僵化為最終目標。本研究結果顯示，干預結束后，干預組家屬的心理靈活性得分低于對照組，差異有統計學意義(

<0.05)，表明接納承諾療法可以改善家屬在病人入住ICU期間的心理靈活性。既往研究顯示，接納承諾療法可以改善癌癥病人

、自閉癥患兒父母

的心理靈活性，與本研究結果一致。這可能是因為心理靈活性是接納與承諾療法干預中的核心目標。除此之外，接納是心理靈活性的重要部分，個體對既往經歷的事件和當下體驗的積極而非評判性的容納，不抗拒、試圖控制或逃避由此產生的負性情緒，而是客觀地觀察

。接納承諾療法第3次的主題內容為認知解離，接納自我，所以干預組家屬的心理靈活性改善更為明顯。但是，也有研究未發現接納承諾療法與心理靈活性的關系。如張會會

在婦科癌癥病人及配偶的研究中發現，接納承諾療法未能改善其心理靈活性，與本研究結果不一致。究其原因，這可能是因為婦科癌癥病人和配偶基線的心理靈活性較高，因存在天花板效應，未能發現接納承諾療法對心理靈活性的效應，而對于ICU病人家屬而言，由于面對急性強烈的應激性事件，其心理靈活性較差，在本研究中可以觀測到干預的效果。未來可進一步探討接納承諾療法對ICU病人家屬心理靈活性的干預效果。

4 小結

綜上所述，接納承諾療法可以改善ICU病人家屬的心理應激反應和心理靈活性，提高積極應對方式。

[1] 劉砂沙,劉紅波.ICU昏迷患者家屬的心理需求調查及護理對策[J].齊魯護理雜志,2020,26(11):67-69.

[2] 馬嫦梅,邵華.賦能心理護理對ICU患者家屬心理壓力及應對方式的影響[J].中國臨床護理,2020,12(6):545-547.

[3] 吳奇云,葉志霞,李麗.ICU患者家屬心理反應及護理研究進展[J].中國實用護理雜志,2015,31(1):2-4.

[4] 羅利,傅凡,肖莎.日記法在ICU病人創傷后應激障礙早期干預的效果研究[J].護理研究,2019,33(1):145-148.

[5] 趙方方.基于SBAR溝通模式的護理方案對ICU轉科患者家屬遷移應激干預效果的研究[D].大連:大連醫科大學,2020.

[6] 張會會.婦科癌癥患者和配偶心理資源對負性情緒的二元作用及接納承諾療法干預效果[D].濟南:山東大學,2018.

[7] 肖娜.接納承諾療法在白血病患兒父母心理干預中的應用研究[D].衡陽:南華大學,2018.

[8] FASHLER S R,WEINRIB A Z,AZAM M A,

.The use of acceptance and commitment therapy in oncology settings:a narrative review[J].Psychological Reports,2018,121(2):229-252.

[9] RUSS H.祝卓宏,張婍,等.ACT就這么簡單:接納承諾療法簡明實操手冊[M].北京:機械工業出版社,2016:1.

[10] ZIGMOND A S,SNAITH R P.The Hospital Anxiety and Depression Scale[J].Acta Psychiatrica Scandinavica,1983,67(6):361-370.

[11] 史廣玲,劉夕珍,宗薇,等.ICU轉出過渡期患者家屬心理狀況的縱向調查[J].中國護理管理,2019,19(11):1725-1729.

[12] 黃雯婧.高危妊娠孕婦創傷后應激障礙及其影響因素的結構方程模型研究[D].南京:南京大學,2019.

[13] 解亞寧.簡易應對方式量表信度和效度的初步研究[J].中國臨床心理學雜志,1998,6(2):114-115.

[14] 曹靜,吉陽,祝卓宏.接納與行動問卷第二版中文版測評大學生的信效度[J].中國心理衛生雜志,2013,27(11):873-877.

[15] ZEMESTANI M,MOZAFFARI S.Acceptance and commitment therapy for the treatment of depression in persons with physical disability:a randomized controlled trial[J].Clinical Rehabilitation,2020,34(7):938-947.

[16] HEYDARI M,MASAFI S,JAFARI M,

.Effectiveness of acceptance and commitment therapy on anxiety and depression of Razi psychiatric center staff[J].Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences,2018,6(2):410-415.

[17] ROCHE L.An acceptance and commitment therapy-based intervention for PTSD following traumatic brain injury:a case study[J].Brain Injury,2020,34(2):290-297.

[18] A-TJAK J G,DAVIS M L,MORINA N,

.A Meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems[J].Psychotherapy and Psychosomatics,2015,84(1):30-36.

[19] CHAMBERS R,GULLONE E,ALLEN N B.Mindful emotion regulation:an integrative review[J].Clinical Psychology Review,2009,29(6):560-572.

[20] 李莉,史俊研,李懋,等.接納承諾療法對精神分裂癥康復期患者生活質量及應對方式的影響[J].國際精神病學雜志,2019,46(4):644-647.

[21] SHAYEGHIAN Z,HASSANABADI H,AGUILAR-VAFAIE M E,

.A randomized controlled trial of acceptance and commitment therapy for type 2 diabetes management:the moderating role of coping styles[J].PLoS One,2016,11(12):e0166599.

[22] YILDZ E.The effects of acceptance and commitment therapy on lifestyle and behavioral changes:a systematic review of randomized controlled trials[J].Perspectives in Psychiatric Care,2020,56(3):657-690.

[23] ARCH J J,MITCHELL J L.An Acceptance and commitment therapy(ACT) group intervention for cancer survivors experiencing anxiety at reentry[J].Psycho Oncology,2016,25(5):610-615.

[24] BLACKLEDGE J T,HAYES S C.Using acceptance and commitment training in the support of parents of children diagnosed with autism[J].Child & Family Behavior Therapy,2006,28(1):1-18.

[25] 胡蕾,曹靜,祝卓宏.癌癥患者心理靈活性與焦慮抑郁情緒狀態分析[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2015,24(6):517-520.