SWI 雙側大腦內靜脈信號不對稱與大動脈閉塞急性腦梗死患者惡性腦水腫及預后不良關系的研究

唐歡 楊峰 吳承龍 章燕幸

急性腦梗死患者中的大動脈閉塞者在發病早期容易出現神經功能惡化及惡性腦水腫，采用脫水藥物及去骨瓣減壓術是治療惡性腦水腫的主要措施，脫水藥物治療惡性腦水腫效果欠佳，去骨瓣減壓術是提高患者生存率的最終措施，此類患者往往遠期預后差、病死率高，因此，惡性腦水腫的早期預測及診斷至關重要。

目前研究顯示，年齡、基線血糖水平、基底池消失、Alberta 卒中操作早期急性卒中分級CT（ASPECT）評分、血管高密度征、側支循環及基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分等是早期預測惡性腦水腫發生的獨立影響因素。2017 年Ong 等的研究提示惡性前循環卒中水腫增強檢測（EDEMA）評分＞7 分對惡性腦水腫有93%的預測價值；有研究者對EDEMA 進行了驗證，并納入NIHSS 對其進行改良，為臨床上大動脈閉塞的急性腦梗死患者發生惡性腦水腫的預測提供了新思路。另外，有研究者發現，急性腦梗死患者發病24 h 內的MRI 磁敏感加權成像（SWI）序列上患側靜脈信號較顯著者在發病后期可能會出現腦水腫加重現象。理論上，對于大動脈閉塞的急性腦梗死患者而言，若大動脈未及時再通，腦組織持續處于嚴重缺血缺氧的狀態，靜脈脫氧血紅蛋白比例升高，SWI 上雙側大腦半球靜脈信號不對稱，早期SWI 上雙側大腦半球梗死區域的引流靜脈信號不對稱是否能預示進展為惡性腦水腫及遠期預后不良？此點尚未明確，目前亦尚未有針對腦梗死區域引流靜脈的影像學差異與惡性腦水腫的相關性研究。為此，本研究組主要探討了大動脈閉塞的急性腦梗死患者梗死區域SWI 上的雙側大腦內靜脈（ICV）信號的對稱性與患者進展為惡性腦水腫以及遠期預后不良是否相關，旨在為臨床提供參考數據。

對象與方法

一、研究對象

將2017 年11 月至2020 年12 月在本院神經內科住院的32 例大動脈閉塞的急性腦梗死患者納入研究。 納入標準：①年齡＞18 歲；②通過臨床癥狀及MRI 彌散加權成像（DWI）顯示的病灶區彌散受限明確急性腦梗死診斷；③發病24 h 內入院；④顱內動脈CT 血管造影（CTA）顯示大動脈（頸內動脈或大腦中動脈M1 段近端）閉塞。排除標準：①既往有腦梗死病史且有后遺癥，或因其他疾病致殘，發病前改良Rankin 量表（mRS）評分≥2 分；②合并嚴重心肺功能不全或全身多發轉移瘤等；③入院3 d 內因其他嚴重疾病自動出院；④雙側大腦半球均有新近腦梗死病灶；⑤因心臟起搏器、頸動脈或冠狀動脈支架等無法接受MRI；⑥既往有去骨瓣減壓術手術史或本次入院在完善SWI 前已接受去骨瓣減壓術。本研究獲本院醫學倫理委員會批準［批件號： （2021）倫審論第（09）號］，所有患者家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

二、方 法

1.記錄患者一般資料

記錄患者基線資料，包括年齡、性別、基線NIHSS 評分、血液生化檢測指標（血小板、基線血糖、D-二聚體、GHbA、肌酐等）及既往病史等。記錄發病24 h 內頭顱CT 平掃及CTA 結果，發病72 h 內DWI 及SWI 結果，發病1 周復查頭顱CT 平掃結果，發病3 個月后電話隨訪評定mRS 評分等。比較雙側ICV 信號對稱者與雙側ICV 信號不對稱者、非惡性腦水腫者與惡性腦水腫者、遠期預后不良者與預后良好者一般資料的差異（分別按上述進行分組比較）。

2. MRI 評估腦水腫

惡性腦水腫定義為急性完全性頸內動脈或大腦中動脈閉塞的腦梗死患者，CT 或MRI 顯示中線移位≥5 mm 及基底池消失。分別由2 位神經內科專業人員肉眼評估SWI 上雙側ICV 信號是否對稱（圖1），結論不一致則由兩者商議后決定。根據Six-point 評估量表對患者基線及發病1 周后頭顱CT 平掃顯示的腦水腫程度進行評分，后者評分較前增加則定義為腦水腫進展。

圖1 大動脈閉塞的急性腦梗死患者SWI 上ICV 信號圖例

3.神經功能評價

采用mRS 評分對患者進行神經功能評價，預后不良定義為發病3 個月mRS（3mRS）評分 ≥5 分（包括死亡），預后良好定義為3mRS 評分 ≤4 分。

三、統計學處理

采用SPSS 19.0 處理數據；正態分布計量資料以 表示，采用t 檢驗；非正態分布計量資料以M（P，P）表示，采用非參數檢驗；計數資料以例（%）表示，采用Fisher 確切概率法。將非參數檢驗或Fisher 確切概率法單因素分析結果P ＜ 0.2的因素納入二元logistic 回歸（逐步向后法）分析模型中，分析大動脈閉塞（頸內動脈或大腦中動脈M1 近端閉塞）的急性腦梗死患者SWI 上雙側ICV 信號不對稱是否為進展為惡性腦水腫以及遠期預后不良的獨立危險因素。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、大動脈閉塞的急性腦梗死患者ICV 信號對稱與不對稱組一般資料的比較

32 例患者中男17 例、女15 例，年齡73（65，80）歲，NIHSS 評分17（12，21）分，ICV 信號對稱組19 例、ICV 信號不對稱組13 例，2 組一般資料的比較見表1。

表1 大動脈閉塞的急性腦梗死患者ICV 信號對稱與不對稱組一般資料比較

二、大動脈閉塞的急性腦梗死患者非惡性腦水腫與惡性腦水腫組一般資料的比較及logistic 回歸分析結果

32 例患者中進展為惡性腦水腫12 例（37.5%），其中6 例（50.0%）接受了去骨瓣減壓術；非惡性腦水腫者20 例（62.5%）。與非惡性腦水腫組相比，惡性腦水腫組SWI 上雙側ICV 信號不對稱比例較高、發病3 個月病死率較高（P 均＜0.05），見表2。將P ＜ 0.2 的因素包括基線NIHSS評分、基線CT 血管高密度征及雙側ICV 不對稱納入二元logistic 回歸分析，結果顯示雙側ICV 不對稱與大動脈閉塞的急性腦梗死患者發生惡性腦水腫相關（OR = 43.333，95%CI：3.897～481.820，B = 3.769，SE = 1.229，P = 0.020）。

表2 大動脈閉塞的急性腦梗死患者非惡性腦水腫組與惡性腦水腫組一般資料的比較

三、大動脈閉塞的急性腦梗死患者遠期預后不良及預后良好組一般資料的比較及logistic 回歸分析結果

32 例患者中1 例（3.1%）3mRS 評分2 分，5例（15.6%）3mRS 評分3 分，9 例（28.1%）3 mRS評分4 分，9 例（28.1%）3mRS 評分5 分，其余8例（25.0%）死亡。與遠期預后良好組相比，遠期預后不良組年齡較大、基線NIHSS 評分較高、入院D-二聚體水平較高、雙側ICV 信號不對稱比例較高（P 均＜ 0.05）。雙側ICV 信號對稱組與不對稱組3mRS 評分分布見圖2。與遠期預后良好組相比，遠期預后不良組腦水腫進展比例較高（P ＜0.05），最終進展為惡性腦水腫比例雖然也較高，但沒有統計學差異（P ＞ 0.05），見表3。將年齡、基線NIHSS 評分、D-二聚體、腦水腫進展及雙側ICV 信號不對稱因素納入二元logistic 回歸分析，結果顯示腦水腫進展與大動脈閉塞的急性腦梗死發病3 個月預后不良相關（OR = 0.330，95%CI：0.002～0.653，B = 3.409，SE = 1.522，P = 0.025）。

表3 大動脈閉塞的急性腦梗死患者遠期預后不良與預后良好組一般資料的比較

圖2 SWI 上雙側ICV 信號對稱與不對稱組3mRS評分分布

討 論

本研究結果提示大動脈閉塞的急性腦梗死患者SWI 上雙側ICV 信號不對稱可能與進展為惡性腦水腫有關。既往有研究者發現，靜脈溶栓再灌注治療失敗的腦梗死患者中大腦皮層靜脈的充盈缺損與預后不良及腦水腫進展相關，但具體機制尚未明確，可能與靜脈壓升高有關。對于大動脈閉塞的急性腦梗死患者，若動脈端未及時達到有效再通，靜脈端血流速度隨之減慢，易引起靜脈微栓塞，使雙側ICV 信號不對稱；與此同時，靜脈微栓塞會導致靜脈壓升高，細胞內液滲漏至血管周圍間隙，致腦水腫進展。另外，隨著顱高壓出現，大面積腦梗死側靜脈管腔逐步受壓，靜脈結構坍塌，加劇梗死區域的引流障礙，更容易出現惡性腦水腫。大腦內靜脈主要由脈絡膜靜脈及丘腦紋狀體靜脈匯合而成，引流至深部基底節區，ICV 信號減弱甚至消失提示深部引流障礙加劇，容易出現腦水腫進展，壓迫側腦室，甚至導致腦中線偏移，即出現惡性腦水腫。

本研究中遠期預后不良者雙側ICV 信號不對稱比例高于預后良好者，但二元logistic 回歸分析結果提示雙側ICV 信號不對稱非患者遠期預后不良的獨立危險因素，腦水腫進展與遠期預后不良獨立相關。有研究者發現接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者早期丘腦紋狀體靜脈的信號明顯與梗死區域的灌注降低及預后不良相關。對于超時間窗或未接受靜脈溶栓等再灌注治療的患者或大腦中動脈供血區梗死的患者，腦皮質靜脈信號的不對稱可能是早期神經功能惡化和遠期預后不良的獨立影響因素，深部髓靜脈信號不對稱也可能是評估預后的預測因素。大動脈閉塞的急性腦梗死早期未達到有效的再通及再灌注，梗死區域會持續存在重度缺血，且患側靜脈信號不對稱持續存在，隨著靜脈血流緩慢、靜脈微栓塞、顱高壓致靜脈結構受壓、靜脈端回流受阻等情況的出現，腦水腫加重，導致患者預后不良甚至死亡。本研究提示，遠期預后不良者SWI 上雙側ICV 信號不對稱比例高，但由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，多數入組患者3 mRS 評分＞ 3 分，因此后續有待增加樣本量且延長隨訪時間以進一步分析。

綜上所述，大動脈閉塞的急性腦梗死患者發生惡性腦水腫的比例較高，臨床神經功能結局較差，SWI 上雙側ICV 信號不對稱可能與大動脈閉塞的急性腦梗死患者進展為惡性腦水腫相關，這為臨床預測惡性腦水腫提供了數據參考，但ICV信號不對稱與惡性腦水腫發生相關的具體病理生理機制尚未明確，或與靜脈回流受阻有關，這有待擴大樣本量進一步證實。