鈍性腹外傷并下腔靜脈塌陷征的CT征象及其臨床價值

金偉偉，吳靜燕，徐偉才，楊曉亮，潘功茂

對血流動力學穩定或經補液迅速恢復的鈍性腹外傷患者，保守治療是首選,但如果出現血流動力學失穩的情況則須立即采取手術等干預性治療；雖然乳酸水平、休克指數等指標有助于判斷和預測血流動力學是否惡化[1]，但這些指標可能受藥物、年齡、酒精等多種因素影響。有研究結果表明，CT增強掃描可顯示下腔靜脈的塌陷，此征象可能與創傷所致的血容量不足的嚴重程度相關[2，3]。目前，國內外對下腔靜脈塌陷征的相關研究較少，尤其是國內鮮有此類研究報道。本文分析本院23例因鈍性創傷性血容量不足所致下腔靜脈塌陷征患者的臨床表現和CT征象，旨在探討其在指導臨床治療等方面的價值。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集我院2015年1月-2020年8月833例行腹部增強CT檢查的創傷患者，最終納入因鈍性損傷致血容量不足并出現下腔靜脈塌陷征的23例患者，其中男18例，女5例，年齡24～49歲，平均35.8歲；致傷原因包括交通傷13例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例。

2.檢查方法

采用美國GE公司64排螺旋CT (LightSpeed 64 VCT，GE Medical System，Milwaukee，WI，USA)行全腹部增強CT檢查。患者取仰臥位，頭先進，管電壓120 kV，管電流280 mAs，層厚0.625 mm，螺距1:1，掃描范圍自肺下部至恥骨聯合下緣。采用高壓注射器(Ulrich注射器，德國)經右肘靜脈團注非離子型對比劑碘佛醇(恒瑞醫藥，320 mg I/mL)，總量100 mL，流率3～4 mL/s，分別延遲25 s和50 s行動脈期和靜脈期掃描。

將軸面容積掃描得到的源圖像傳輸至ADW4.3后處理工作站，對其進行冠狀面及橫軸面重建，層厚5 mm。由兩位影像醫師分別利用CT影像工具中的長度測量尺測量血管直徑、長度等，利用自由路徑CT值測量工具測定組織器官及血管的CT值。

3.下腔靜脈塌陷征的診斷標準及測量

下腔靜脈塌陷征的診斷標準參照文獻[3]，具體包括扁平下腔靜脈征和暈征。扁平下腔靜脈征的診斷標準為位于腎靜脈平面以下的下腔靜脈形態變扁(非外壓因素，圖1),于CT增強軸面圖像上測量其前后徑和左右徑，當下腔靜脈的前后徑小于左右徑的1/4時，即診斷為扁平下腔靜脈征。暈征的診斷標準為肝內段下腔靜脈周圍出現環繞的低密度影(該低密度影為滲出的細胞外液，圖2)。

圖1 CT示扁平下腔靜脈征，可見下腔靜脈前后徑小于左右徑的1/4(箭)。圖2 CT示暈征，可見下腔靜脈周圍的環狀低密度影(箭)。 圖3 CT示肝脾強化程度減弱，腹壁內還可見氣體。 圖4 CT示“休克腸”，可見彌漫性腸管增厚、黏膜強化、腸腔積液。

由兩位影像醫師在靜脈期獨自測量和計算下腔靜脈的前后徑和左右徑的比值，之后再對是否存在暈征進行判斷。如果兩位醫師結果不一致，由第三位高年資影像醫師來評判。

結 果

1.臨床表現

23例患者中23例有貧血貌，22例腹痛，14例昏迷，9例肉眼血尿；休克指數為(1.45±0.49)分，平均血壓為(73±19)mmHg，平均心率為(124±32)次/分。23例患者中18例接受手術治療，術中發現18例患者均存在實質性臟器損傷，3例伴有腸系膜損傷；5例接受保守治療。23例患者中21例治愈，2例死亡(表1)。

表1 23例患者的臨床特征 (例)

2.鈍性腹外傷

23例患者中出現單個腹部臟器損傷8例，其中肝損傷2例，脾損傷6例；出現腹部多臟器損傷15例，其中肝、脾損傷5例，肝、腎損傷2例，脾、腎損傷4例，脾、胰腺損傷2例，肝、脾、胰腺損傷2例。

3.下腔靜脈塌陷征的影像表現及其他征象

筆者分析了23例因鈍性外傷出現下腔靜脈塌陷征患者的腹部增強CT圖像，其中18例僅表現為扁平下腔靜脈征，5例患者同時表現為扁平下腔靜脈征和暈征。

討 論

早期發現和糾正失血是準確治療創傷性休克的關鍵，如果出現血流動力學失穩的情況應須立即采取快速輸血或手術等干預治療；但在休克早期，由于身體的自動調節機制，患者可以很容易代償，能夠保持足夠的血壓、脈搏和精神狀態。眾所周知，在休克時當循環血容量銳減至30%～40%時，血壓才會降低。另外，休克早期的一些特征(如心動過速、脈搏細弱、臉色蒼白、四肢濕冷)很容易因創傷所致的痛苦、焦慮、交感神經興奮、藥物使用等因素而被忽視或混淆。因此，臨床需要客觀的手段來判斷因鈍性創傷導致的早期休克或即將發生的休克。

很多研究結果表明，創傷性休克時下腔靜脈出現塌陷是因為血容量的相對或絕對不足[2,4-8]。當機體循環血容量不足時，靜脈回流明顯減少，平臥位時下腔靜脈因無法維持張力而被腹腔臟器壓扁[9]。血容量的相對或絕對不足還可導致另一種征象(暈征)的出現，這是因為肝在缺血、缺氧和血流淤滯的狀態下，肝細胞滲出的細胞外液增多，從而形成了環繞肝內段下腔靜脈的低密度影。Jeffrey等[4]最先報道了創傷患者的下腔靜脈塌陷征象與低血容量相關，并將其定義為肝內段下腔靜脈連續三層存在塌陷。另一項研究發現創傷患者的下腔靜脈管徑小于9 mm是判斷低血容量的非常敏感的指標[5]。其后，Eisenstat等[6]修改下腔靜脈塌陷征象的定義為：在沒有外壓因素的情況下，于腎靜脈平面以下的下腔靜脈出現形態變扁，且其前后徑小于左右徑的1/3。此后，更進一步的研究表明，當下腔靜脈的前后徑小于左右徑的1/4時，能更有效地判斷早期休克或預測即將發生的休克[7,8]。因此，本研究選擇了更為嚴格的下腔靜脈塌陷征定義標準作為診斷標準。

Jeffrey等[4]對100例創傷患者進行回顧性分析，發現7例大出血患者中有6例出現了下腔靜脈塌陷征，其中有5例患者在救治初期并未出現嚴重血流動力學失穩的臨床表現。本研究中也有4例患者在救治初期并未出現嚴重血流動力學失穩的表現，但后來患者因病情快速進展而不得不接受手術治療。結合前期研究結果，筆者認為初期腹部增強CT掃描出現下腔靜脈塌陷征可能是預測血流動力學失穩的早期指標。

Wong等[10]回顧性分析了800例創傷患者的CT檢查結果，發現有32例患者在初期CT掃描中出現下腔靜脈塌陷征，這當中有29.6%的患者需要手術干預，而沒有出現下腔靜脈塌陷征的患者只需觀察性處理。Matsumoto等[8]的研究結果表明，21例患者在初期CT掃描中發現了下腔靜脈塌陷征，其中需要手術干預的患者高達80%。本研究結果與后者相近，23例發現下腔靜脈塌陷征的患者中有78%接受了手術干預。因此，筆者認為初期CT檢查發現下腔靜脈塌陷征很可能是需要進一步手術干預的一個重要依據。

Taylor等[11]首次報道了3例低血容量性休克兒童的CT圖像中出現了“低灌注綜合征”，即下腔靜脈塌陷征伴發彌漫性腸管擴張積液、黏膜強化，也稱“休克腸綜合征”；這是因為血容量不足，從而使腸壁的通透性增加，引起腸壁水腫導致腸管增厚、水腫；而腸道血流速度減慢和對比劑滲出到組織間隙，導致腸黏膜出現強化。事實上，“休克腸綜合征”包含了下腔靜脈塌陷征、主動脈縮窄征、“休克腸”、胰腺強化減弱、胰周積液、腎延遲強化、肝脾強化減弱和腎上腺異常強化等一系列征象[12-15]。在失血性休克中，腹腔臟器出現的這些低灌注現象可能是因交感神經作用和腎血量減少引起的機體保護性反應。在失血性休克狀態下，腹腔臟器出現顯著的低灌注，導致腎延遲強化和肝、脾、胰腺強化減弱。有學者認為，腎上腺作為維持生命的器官，失血性休克導致交感神經興奮，從而能夠保證其血供，血流量相對其他臟器增加，因此出現強化。本研究結果顯示，下腔靜脈塌陷征可伴發肝脾強化減弱(16例)、“休克腸”(9例)、腎延遲強化(7例)、腎上腺強化延遲(6例)、腎上腺強化增強(3例)和對比劑外滲(2例)。筆者推測，在大多數情況下，“低灌注綜合征”可能有別于實質性臟器損傷或腸道、腸系膜損傷，在實際工作中需仔細甄別，避免不必要的手術切除。

本研究納入的病例數較少，以至于結論可能存在偏差，這是本研究最大的不足。事實上，之前發表的多數研究[2，4-8，11]也存在病例數量少的不足，因此，需要進一步設計多中心、大樣本的研究來驗證本研究結論。

綜上所述，CT增強掃描能清晰顯示下腔靜脈塌陷征，其可能是早期預測血流動力學失穩和需要進一步手術干預的重要指標；同時，認識到可能伴發的綜合征，對判斷失血性休克具有一定的提示作用，對指導鈍性腹外傷的治療和判斷其預后有著重要意義。