英國《成人危重病后康復質量標準》解讀及啟示

高汝琪，甘秀妮，楊睿琦，高 燕，張傳來，周建珍，佘致斌重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010

隨著現代醫學的發展，醫學研究不再局限于防病治病，逐漸轉向增進健康、提高生命質量，強調預防、治療、康復三者的結合。康復醫學的介入，可以幫助重癥監護病房（intensive care unit，ICU）病人在危重病后有效防治并發癥，預防機體功能障礙或退化，改善病人肌肉狀態，促使機體功能恢復，提高出院后的生活質量。目前，重癥康復已在ICU 逐漸開展起來[1-2]，但重癥康復的實施尚無統一的標準流程和工作模式[3-4]。為保證康復質量，使重癥康復的開展得到標準化評價，英國國家衛生與臨床優化研究所于2009 年3 月發布了《成人危重病后康復指南》。2017 年9 月，該機構在指南基礎上，借鑒已發布的相關指南和標準，出版了《成人危重病后康復質量標準》（以下簡稱質量標準）[5]，并于每年8 月對其進行更新以確保質量。該質量標準由7 名重癥領域不同專業的專家共同編寫完成，主要包括4 個階段的質量要求，即在ICU 期間、從ICU 轉到普通病房、出院前和出院后2～3 個月，具體描述了每個階段需要優先改進的要點，以期提供高質量的康復醫療服務。無論對重癥康復的發展，還是對促進護理質量改進都有積極的指導意義。現對該質量標準主要內容進行解讀，以期為重癥病人的早期康復提供借鑒。

1 背景介紹

英國是一個以公立醫療為主、私人醫療為輔的醫療體系的國家。其中，國民保健服務（national health service，NHS）是英國的公立醫療服務體系。它是英國社會福利制度最重要的部分，也是英國人接受醫療服務最主要的渠道。NHS 通過兩個層級的醫療體系為民眾提供服務：①初級衛生保健體系，由全科醫師(general practitioner，GP)提供門診服務，包括常見病的治療、健康宣傳、社區醫療、家庭護理。90%的病人在初級衛生保障體系接受診斷和治療，不需轉診到二級機構。②二級保健體系，由綜合性急性病NHS 基礎信托監管機構、小規模的社區醫院和高度專業化的三級醫院提供專科醫療服務或手術服務，有不到10%的病人轉到二級醫療服務系統。英國的公立醫院程序嚴格，有獨立的專業機構針對醫院的各種能力制定標準、進行考核和監督[6]。1999 年，創建了國家臨床質量管理研究院，2005 年合并了衛生發展局并更名為國家健康與臨床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）。2013 年，NICE 獲得獨立法人地位，屬于非政府公共機構，主要負責根據已有證據評價新技術和新藥物的臨床和費用效率，為醫療、公共衛生以及社會照顧行業提供臨床實踐指南、績效指標、質量標準等，并轉化為全國性的指導性建議。衛生服務委員會主要負責英格蘭所有的國家衛生服務機構和其他私立醫院的績效。衛生部還于2001 年9 月引進醫院星級評審制度，定期對醫院進行考核評級。2009年又設立了獨立的醫療質量委員會(The Care Quality Commission，CQC)監管所有公立醫院和非公立醫院的醫療服務質量，特別是加強對醫療相關性感染的質量監督和管理[6]。NICE 與CQC 密切合作，CQC 通常將NICE 發布的質量標準作為質量監管的檢查工具，以確保他們的審查和NICE 質量標準之間的一致性。

2 關于NICE 質量標準

NICE 已成為世界范圍內有影響力的權威循證醫學指南的制定機構，盡管不像CQC 那樣直接監管醫院，但它通過技術評估、指南和標準制定等方式，對促進醫療質量改進和質量監管發揮不可或缺的作用[7]。NICE 的質量標準基于NICE 發布或認可的指南，由社會保健人員、從業人員及服務用戶共同參與制定，用于促進質量改進和提高醫療服務質量時需優先考慮使用的標準。它是支持政府建立NHS 和社會保障系統的核心，專注于為使用該服務的人提供最佳結局。值得注意的是，NICE 的質量標準目的是為了界定最優的質量標準，是建議性的而非強制性的，在使用時應結合臨床實際和專業判斷，根據現有的實際進行逐步改進。

《成人危重病后康復質量標準》是在NICE 發布的《成人危重病后康復》指南和《急性疾病的住院成人:對病情惡化的識別和反應》指南基礎上，用一組較為重要且可衡量的指標綜合而成，描述了在重癥康復領域中為提高服務質量而應優先考慮的發展要求，該質量標準包括兩個組成部分:質量聲明和質量評價。其所提出的4 個質量聲明都是具體、簡潔且可實現的，每個質量聲明只指定1 個重癥康復領域中需優先考慮的高質量康復的概念，并附帶質量評價的內容，通過量化的指標和滿意度調查表示，以達到比較和衡量質量標準的作用，用于評價聲明中康復治療的質量。此外，該質量標準的每條聲明還附有說明，說明其對醫院（服務提供者）、具有重癥護理和康復經驗的醫療保健專業人員（實施者）、臨床執業聯盟（監督機構）、重癥監護的成年人（使用服務的人）的職責要求。

3 質量標準的意義

3.1 促進重癥康復和護理質量改進 成人危重病后康復質量標準提出了重癥康復領域中需要優先考慮和實施的標準，通過質量評價的比例比較工作表現，從而確定需要改進的重點，以提高重癥病人的康復質量。同時，可向醫院和臨床質量監督委員會提供正在實施的康復治療信息，指出需要改善的地方并用質量標準監督康復質量的改善。此外，質量標準還可作為持續質量改進的一部分，促進重癥康復和護理質量的進一步改進。

3.2 改善病人預后 康復質量標準的實施有助于縮短重癥病人ICU 停留時間及住院時間，降低重返ICU率和再入院率，促進重癥病人出院后的身體及認知狀況的恢復，注重心理健康，幫助病人重返工作崗位，提高出院后生活質量。

4 質量標準中術語的定義

4.1 有發病風險的重癥監護的成人 是指在簡短的評估中確定有發生ICU 并發癥風險的成年人，包括生理性和非生理性的風險因素。生理性因素：①預計重癥監護住院時間較長；②明顯的身體或神經損傷；③吸入氧濃度≤35%的情況下不能自主呼吸；④存在呼吸和活動障礙；⑤存在營養不良的風險、飲食方式改變、食欲減退或增加、不能進食或飲水；⑥不能獨立上下床；⑦不能短距離獨立活動。非生理性因素：①反復做噩夢，并試圖保持清醒以避免做噩夢；②入院前或重癥監護期間創傷事件存在侵入性記憶；③急性應激反應，包括ICU 中出現新的或復發的焦慮、恐慌發作、恐懼、情緒低落、憤怒或易怒等癥狀；④出現幻覺、妄想、過度擔心或懷疑心理；⑤不愿談論自己的病情或迅速轉移話題；⑥缺乏認知能力，無法進行獨立鍛煉。

4.2 臨床執業聯盟（Clinical Commission Groups，CCGs） 是一組由全科醫生組成的機構，它從符合NHS 標準和成本的服務提供商中為當地社區購買服務，這些提供商可以是NHS 的醫院、社會企業、志愿者組織、私營部門等，旨在為病人提供匯集每個領域中最好的醫療服務，這意味著在決定購買服務時要了解當地的需求，并根據需求進行委托服務。同時，對醫療服務的開展過程進行全面監督，以保證提供最優的醫療服務質量。

5 質量標準的內容解讀

成人危重病后康復質量標準提出了病人在ICU期間、ICU 轉到普通病房、出院前及出院后2～3 個月共4 個階段的康復質量聲明和評價。

5.1 ICU 期間 聲明1：康復目標。有發病風險的重癥監護成人在入院后4 d 內或出院前達成康復目標，以較早完成天數為準。質量標準指出，護理人員及專業康復人員應具備評估病人的能力，對進入ICU 的病人進行全面的評估，包括各個系統的情況、活動功能及心理狀態等，以確定病人的康復需求，根據病人需求和病情制定康復目標及個性化的康復方案，該方案應由一個多學科小組的成員制定和執行。在此過程中，要充分關注病人心理變化和感受，對于清醒病人，制定康復目標時應與病人進行協商，并達成一致意見，以取得其配合。當病人意識不清，不能參與康復計劃制定時，可讓家屬或照顧者參與進來，共同制定病人的康復方案。康復目標需在入ICU 后4 d 內或出院前達成。臨床評估的結果和制定的康復目標應整理和記錄在病人的病例資料中，并記錄病人有發病風險的時間。盡早開始進行康復治療可以改善身體功能和心理狀態，預防ICU 并發癥的發生，從而改善病人的預后。康復目標可分為短期、中期和長期目標，并隨著病情變化和康復情況而改變，康復方案實施過程中應進行不斷審查，及時更新目標。康復目標可以是身體方面的，也可以是心理方面的，并且基于病人病情進行定期評估而得到可實現的康復目標。如ICU 病人主要有活動能力下降、虛弱、疲勞等問題，康復的總體目標是盡早地進行早期活動，短期目標是讓病人能夠在有支撐的情況下坐在床邊，中期目標是輔助病人下床站立，長期目標是能夠進行原地行走或走幾步。當病人病情恢復平穩轉至普通病房后，行動不便的情況也許仍會持續，但此時的康復目標會發生改變，短期目標可能是步行上廁所，而長期目標可能是在出院前能夠獨自上下樓梯。

5.2 ICU 轉到普通病房 聲明2：從ICU 轉到普通病房。質量標準規定：當有發病風險的病人從ICU 轉到普通病房時，應有正式的護理交接流程，護理交接時應包含個性化、結構化的康復計劃。質量標準強調康復的連續性，任何中斷或間斷的康復都會阻礙或減緩身體功能恢復。對于在ICU 中被確定為低發病風險的病人準備出ICU 時，應重新進行簡短的評估，以確定其是否存在身體及心理方面的發病風險。當被確定為有發病風險的成年人以及在危重癥護理中實施個性化、結構化康復方案的病人準備出ICU 時應重新進行全面的評估。此時，應特別注意評估病人的自理能力、活動能力和溝通能力，是否存在虛弱、疲勞、疼痛、呼吸困難、吞咽困難、失禁、潛在的心理問題等表現。轉出前，應告知病人康復方法相關的內容、重癥監護病房與普通病房的差異（包括環境差異、人員配備和生命體征監測水平的差異等）。轉出時，需要進行正式的護理交接，交接內容包括醫療診斷、治療方案、護理總結、持續治療的計劃（包括需繼續使用的藥物、營養計劃、感染狀況等）。多學科小組成員共同參與制定和更新病人個性化、結構化的康復方案，此時應強調病人身體、心理及特殊語言溝通的需求等，以便普通病房醫務人員了解病人具體的身體和心理康復需求以及正在努力實現的康復目標，從而更好地幫助病人恢復健康。

5.3 出院前 聲明3：出院計劃。重癥監護后有發病風險的成年人在出院前會獲得基于康復目標的出院計劃。在病房住院期間有個性化、結構化康復計劃的病人，在出院前接受身體及心理的全面評估，同時，還要評估病人活動功能對日常生活的影響。經評估后確定有持續康復需要的病人，在征得病人同意情況下，應與病人及家屬/照顧者共同重新制定出院后的康復目標，并指導病人能像在醫院一樣完成自己的康復目標。重癥病人出院到家中，病人及家屬通常會因不知如何更好地照料而出現焦慮等現象。因此，考慮到病人和家庭/照顧者的需要，應向其提供個性化、針對性的出院指導，根據病人病情，提供身體恢復情況和需要持續治療的信息，關于藥物、飲食方面的指導，如何管理日常生活活動、幫助重返日常生活等指導信息。嚴重疾病后幾個月內經常出現的心理癥狀，如情緒低落、焦慮、抑郁、常做噩夢等，若病人出現心理問題時，應向其提供專業心理咨詢機構的聯系方式。

5.4 出院后2～3 個月 聲明4：重癥監護出院后的隨訪。在ICU 停留超過4 d 且有發病風險的成年人在從ICU 出院后2～3 個月進行復查、接受隨訪。由于入住ICU4 d 以上且有發病風險的病人出院后康復需求會明顯增加，故應在出院后2～3 個月進行1 次隨訪，以重新評估病人身體恢復情況和社會護理需求，了解病人是否出現了新的身體或心理問題。隨訪可在社區醫院或之前就診的醫院由熟悉重癥護理和康復護理的專業醫務人員進行，他們熟悉重癥監護后病人會出現的問題、了解病人的康復目標及個性化、結構化的康復計劃。隨訪評估應包括：疾病恢復情況、護理和康復設備需求、心理狀態(焦慮、抑郁、創傷后應激障礙等)。根據病人的康復目標，出現恢復速度比預期慢或之前未發現和未預料到的身體/心理問題時，應將其轉入康復或專業醫療機構進一步治療。此外，一些入住ICU≤4 d 的成年病人可能也會有復查隨訪的需求，并且可能會在出院后3 個月后出現問題，這意味著有重癥監護經歷的成年病人在需要的情況下都應進行出院后的重新評估。

6 質量標準的評價指標與量化指標

每個質量聲明都附有量化指標與評價指標，用于評價聲明中所指康復治療的質量。詳見表1 和表2。

表1 質量標準評價指標

表2 質量標準量化指標

7 質量標準對不同層面及其人員的職責要求（見表3）

表3 質量標準對醫療機構、ICU 護士/康復專業人員、臨床執業聯盟、ICU 成年病人的職責要求

（續表）

8 質量標準對我國重癥康復的啟示

目前，醫務人員逐漸認識到ICU 開展重癥康復的重要性，ICU 生存病人的自理能力和生活質量越來越成為醫務人員關注的重點[8]，早在20 世紀60 年代，歐美的醫學專家就已經提出在心內科ICU 中開展早期康復的重要性[9]。我國在2010 年之后，外科快速康復、重癥康復才逐漸走進了人們的視野[10]。有調查研究顯示，ICU 病人早期康復的實施率仍不足，實施質量不理想[11]，我國ICU 病人早期康復尚處于起步階段，對重癥病人的康復還沒有形成統一的規范和標準，需借鑒國外重癥康復的發展機制和質量標準要求，從醫療機構層面、科室層面和ICU 護士/康復專業人員進行規范管理，進一步探索適合我國醫療現狀的重癥康復模式，從而促進重癥病人康復的有效性和全面性。

8.1 醫療機構層面 在質量標準中，對醫療機構有相應的規范和要求以保障重癥病人得到高質量的康復治療。首先，醫療機構有相應的臨床路徑確保進入ICU的病人能夠得到及時評估，盡早進行早期康復。因此，建議建立健全重癥病人的全程康復路徑，進一步對重癥病人的早期康復進行規范化管理。研究表明，全程康復路徑模式有利于病人的康復，對改善病人的預后和提高治療效果尤為重要[12-13]。鑒于此，應針對重癥病人的診療與康復特點，建立一套以循證證據為基礎和臨床指南為指導的標準化康復模式與康復流程。以康復路徑為主線，及時評估與執行，減少康復的延遲和資源的浪費。同時，應有相應的質量監管部門對重癥康復質量進行監督與管理。應設定康復質量監管部門，根據康復專業內容和工作要求制定詳細、全面的質量管理標準，采用量化和數字化的考核指標，對考核結果進行前后對照，并設立一定的獎懲制度，定期審查重癥康復開展情況。此外，質量標準所提出的貫穿于ICU 病人4 個階段的康復建議，對發展ICU 病人延續性護理有很好的啟示作用，關注于病人出院回家后的康復隨訪。由于ICU 病人的病情較重，對身體的損害和消耗大，恢復需要一個漫長的過程，出院后的康復仍值得重視。結合我國國情與醫療現狀，可從醫院-社區-家庭聯動機制出發，建立區域化的重癥病人社康中心，加強醫院與社康中心的溝通與合作，了解重癥知識的專業人員為ICU 出院病人提供延續治療及用藥、飲食指導、個性化的康復訓練等，對家屬進行健康知識及家庭康復的宣教，讓病人接受全程化、高質量的康復護理服務。同時，還可以為ICU 出院病人提供專業康復幫助的專門單元，即ICU 后門診[14]，讓ICU 出院病人定期就醫和康復訓練，可有效解決ICU 出院病人康復問題，有利于病人身體及社會功能恢復，降低ICU 重返率和再入院率，提升病人滿意度及護士專業能力。

8.2 科室層面 質量標準對ICU 和普通病房有相應的規定，對人員配置與職責分工有相應的要求。首先，質量標準強調康復的連續性，具備完整的護理交接流程。應加強重癥監護病房與普通病房的溝通與聯系，引入先進的護理交接工具，標化康復交接流程，及時、全面、準確地反映病人康復需求變化，明確康復目標，將病人的康復要點和康復計劃貫穿于機體恢復的各個階段，多學科團隊通力合作，為病人提供一個完整的康復護理模式，保證病人康復的連續性。其次，ICU 應設置專職的康復師和ICU 聯絡護士，專職康復師能夠通過多學科查房全面了解病人病情，可根據病情變化或恢復情況，及時調整康復計劃。ICU 聯絡護士在病人轉出前應評估轉出指證、轉出中進行高效、有序地協調和交接、轉出后對病人進行隨訪，為家屬、普通病房護士提供支持與指導，扮演連接ICU-病房的橋梁作用[15]。最后，普通病房護士應提高護理技術和康復意識，不僅要具備專科護理能力，還應學習重癥方面常用的護理技術，如有效的排痰、各類引流管的觀察與判斷，及時監測ICU 轉出病人病情變化等。重視病人的繼續康復，根據病情恢復狀況，主動為病人的后期康復提供個性化指導方案，并參與出院計劃的制定，提出專科護理與康復的建設性意見。

8.3 ICU 護士/康復專業人員層面 在質量標準中，對ICU 護士/康復專業人員有相應的要求和標準。首先，應具備評估和制定康復目標的能力。通過專業的評估，及時發現有ICU 并發癥風險的病人，全面掌握重癥病人的評估與管理，不斷更新前沿的重癥康復理念，主動為病人制定康復目標并落實康復計劃，提高綜合素質水平。其次，需要有較強的溝通協作能力。與病人及家屬進行有效的溝通，加強醫師、護士、病人三者之間的溝通與宣教，為病人及家屬提供支持，注重病人的心理健康，減輕病人及家屬的焦慮，充分調動病人的積極性，主動參與康復護理，并且能夠在病人康復計劃實施過程中對相關人員進行協調，確保病人的康復有序開展。最后，還應具備重癥康復專業知識，如重癥病人進行早期康復的啟動指證、暫停指證、適應證和禁忌證等。教育培訓是提高護理人員知識水平及推廣開展早期活動的一個有效途徑和方法[16]。因此，可構建針對性的教育培訓方案，對ICU 護士/康復師進行持續性的教育培訓，不斷提升重癥康復實踐能力。