糖尿病前期人群篩查和管理證據總結

蔣佳瑋，宋美花，王春雨，胡奧杰，許惠靖，吳善玉

延邊大學護理學院，吉林 133000

糖尿病前期是發展成糖尿病的高風險階段[1]。據統計，我國成年人糖尿病前期發病率為50.1%[2]。如不及時進行干預，每年糖尿病的轉化率為7.7%～9.0%[3]。一旦發展為糖尿病，還會引起視網膜病變、心臟病變、腎功能損傷、糖尿病足等一系列并發癥[4]，嚴重影響個體生活質量。研究表明，糖尿病前期患病知曉率為1%～4%，近90%的病人缺乏對疾病的基本認知[5-7]。糖尿病前期具有高發病率、低知曉率、疾病進展較迅速等特點，亟須衛生保健人員采取措施進行管理。目前，關于糖尿病前期的研究主要集中在飲食、運動、藥物、調整生活方式等干預性研究中，對糖尿病前期患病風險篩查和評估方面的研究有限，多為缺乏系統管理方法的片段式總結。本研究通過對相關證據進行總結、歸納，旨在為糖尿病前期人群的篩查和管理提供可操作性的循證依據。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 根據PIPOST 模式確定循證問題。P（population）：證據應用的目標人群為糖尿病前期人群。I（intervention）：干預措施為綜合管理的系列證據。P（professional）：證據實施者為護士、社區管理人員。O（outcome）：結局為糖尿病前期檢出率、知曉率和糖尿病轉化率。S（setting）：應用場所為常規醫療機構和各級社區醫院。T（type of evidence）：證據資源類型為指南、系統評價、專家共識、證據總結、臨床決策及與證據密切相關的原始研究等。

1.2 檢索策略 英文檢索詞：“prediabetes”“impaired fasting glucose”“management”“nursing”“prevention”；中文檢索詞：“糖尿病前期”“糖耐量受損”“管理”“護理”“預防”。按照“6S”證據金字塔模型自上而下檢索有關證據，包括指南、專家共識、系統評價等。檢索Up To Date、最佳臨床實踐（British Medical Journal，BMJ）、蘇格蘭學院間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床優化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中國知網、萬方醫學網、維普期刊資源整合服務平臺等數據庫。檢索日期為建庫至2021 年3 月1 日。

1.3 文獻納入標準與排除標準 納入標準：①研究對象為糖尿病前期人群；②研究內容涉及篩查與評估、飲食、運動、用藥、管理目標等；③研究類型為指南、系統評價、專家共識、證據總結、臨床決策等；④語種為英文或中文。排除標準：①重復發表；②方法學質量較低；③信息不全；④無法獲取全文。

1.4 文獻質量評價工具 ①指南采用《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進行質量評價[8]，包括6 個領域、23 個條目和2 個總體評估條目，每個條目評分為1～7 分，每部分最高可能得分=7 分×評價者數×條目數，每部分最低可能得分=1 分×評價者數×條目數。各維度所有條目得分的總和等于該維度得分，再將該維度得分進行標準化，公式為[(實際分數-最小可能分數)/（最大可能分數-最小可能分數）]×100%。指南的推薦級別根據6 個領域標準化得分情況進行判定：A 級（強烈推薦），指南各領域標準化百分比均＞60%；B 級（推薦），指南≥3 個領域標準化百分比為30%～60%；C 級（不推薦），指南＞3 個領域標準化百分比＜30%。②系統評價采用方法質量評價工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[9]，該工具共16 個條目，其中關鍵的條目為2，4，7，9，10，11，13 和15，以“是”“部分是”“否”進行評價。③專家共識采用JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016）進行質量評價[10]，共6 個項目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。④臨床決策、立場聲明追溯文獻中證據對應的原始文獻，根據原始文獻類型選擇JBI 循證衛生保健中心相對應的評價標準評價[11]。

1.5 文獻質量評價 由2 名學習過循證醫學課程的人員對納入文獻進行評價，若評價結果出現分歧，則由2 人進行協商，或請第3 人參與討論。當不同證據來源有沖突時，本研究遵循循證證據、高質量證據、權威發表文獻優先的原則。

1.6 證據等級及推薦級別判斷 本研究采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統（2014 版）[12]，根據所納入文獻的研究類型對其進行預分級，分為Level 1～Level 5 級，結合JBI 證據推薦級別判斷標準，通過小組成員討論確定證據的推薦級別（A 級或B 級）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 通過文獻檢索，共檢索出2 890 篇文獻，去除重復文獻后獲得1 728 篇文獻，閱讀題目和摘要后剩余630 篇文獻，閱讀全文復篩后剩余76 篇文獻，經質量評價后最終共納入19 篇文獻。其中指南3 篇[13-15]，系統評價4 篇[16-19]，專家共識10 篇[20-29]，臨床決策1 篇[30]，立場聲明1 篇[31]，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

（續表）

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 本研究共納入3 篇指南[13-15]，各領域標準化百分比及推薦級別詳見表2。

表2 AGREEⅡ指南評價結果

2.2.2 系統評價質量評價結果 共納入4 篇系統評價[16-19]，除Haw 等[18]在條目2“是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法，對于與方案不一致處是否進行說明”中的評價為“否”外，其他均為“是”。根據評價標準Haw 等[18]的質量評價為中等。Barry等[17]在條目8“系統評價作者是否詳細描述了納入的研究”中的評價為“部分是”，其他均為“是”。根據評價標準Barry 等[17]的質量評價為中等，其他系統評價均為高質量。

2.2.3 專家共識質量評價結果 本研究共納入10 篇專家共識[20-29]，其中López-Jaramillo 等[27]在條目6“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結果為“否”，其余幾篇專家共識各條目評價結果均為“是”，均準予納入。

2.2.4 臨床決策、立場聲明質量評價結果 本研究納入1 篇臨床決策[30]和1 篇立場聲明[31]，追溯原始文獻為1 篇隨機對照試驗[32]和1 篇系統評價[33]。隨機對照試驗中除了條目9“是否將所有入組的研究對象均納入結果分析中”為“否”外，其他均為“是”。系統評價中除了條目8 為“部分是”外，其他均為“是”。

2.3 最佳證據匯總 對納入的19 篇文獻進行整理，從篩查與評估、監測、生活方式、用藥、管理目標5 個方面收集證據，最終共總結出25 條最佳證據。見表3。

表3 糖尿病前期人群管理證據總結

（續表）

3 討論

3.1 糖尿病前期人群篩查率低 糖尿病前期人群多地域篩查結果表明，該人群疾病知曉率低、發病率高，需要及時進行大規模規范性篩查[6]。目前，篩查方法逐步呈現多樣化，FPG 和OGTT 試驗被認為是篩查較為常用的指標，但長期以來不能滿足臨床需求[34]。多數國家提出了糖尿病風險評估工具，其中芬蘭風險評分問卷使用最為廣泛，但由于不同國家、地區的人群特點不同，問卷調查結果會存在偏倚[35]。CDRS 自2013 年提出以來得到廣泛的應用，被認為是方便、有效的糖尿病人群篩查工具[36]。為提高篩選效率及準確率，本研究納入的多篇專家共識中提出，首先對普通人群進行風險評估，高分者采取OTGG 試驗進行篩查，可以較好地解決篩選效率和準確率問題[20，25，29]。

3.2 糖尿病前期人群相關危險因素監測需引起重視 近年來，國內外對于糖尿病前期檢測血糖的年齡未進行統一界定。國際糖尿病聯合會頒布的指南建議，對年齡在40～45 歲且有糖尿病危險因素的人群進行篩查[14]；我國相關專家共識及多項糖尿病前期患病率調查研究均表明，要重點關注年齡為40 歲及以上人群[29，37]。本研究依據我國國情，提倡40 歲及以上人群每年至少檢測1 次空腹血糖。空腹血糖受損已被證實可以增加冠心病的患病風險，如果合并高血壓、血脂異常、中心性肥胖等危險因素，患心血管疾病的危險性更高[38]。因此，提倡該人群定期監測血糖變化、體重及其他心血管危險因素。同時應關注糖尿病前期人群服用藥物的副作用，有研究指出，服用二甲雙胍會增加維生素B12缺乏癥的風險，需要每年進行監測[39]。

3.3 糖尿病前期人群應盡早實行生活方式管理 多項專家共識和指南中提出，應及早對糖尿病前期人群進行生活方式指導，從飲食、運動等方面進行綜合管理[13]。第8 條～第18 條證據是關于糖尿病前期人群科學飲食、運動的規范。飲食控制對于降低病人血糖來說是最安全、最自然的方法[40]，不健康的飲食習慣是致病的關鍵因素[41]。本研究歸納的證據對攝入食物的種類、熱量進行規定，提倡以規律、清淡飲食為主，減少糖分、鹽分的攝入，并對飲酒、吸煙等不良行為進行限制[23，26]，從多方面、多角度為改善糖尿病前期人群的飲食行為提供建議。目前，缺少各種營養補充劑或礦物質補充劑產品衛生管理辦法，糖尿病前期人群需要權衡利弊，了解藥物的相互作用和副作用，不推薦使用藥物[26]。運動被證實可以改善胰島素抵抗，提高糖脂代謝和胰島素敏感性[42]。已有循證醫學證據提出，適合糖尿病前期人群的運動方式、類型、時間和強度[43]，但是未對運動方案進行詳細描述，缺少切實可行的方案指導。第16 條、第17 條證據對糖尿病前期人群運動強度、時間、方案進行闡述，個體可結合自身情況，適時進行調整。超重和肥胖是糖尿病發病的高危因素[44]，證據推薦此類人群應將BMI 控制至正常水平，或體重至少減少5%～10%。對于糖尿病前期人群，生活方式干預的核心是通過合理膳食和適當運動降低超重和肥胖者的體重，膳食應以谷物為主，合理搭配三大營養物質，多樣化進食，并進行每周＞150 min 的中高強度運動，改變不健康生活習慣，例如戒煙、限酒。

3.4 糖尿病前期人群需及時進行用藥管理 第19條～第21 條證據為糖尿病前期人群的用藥指導，有專家共識[15，45]指出，生活方式改變不足或有危險因素者可以服用二甲雙胍，降低糖耐量減低者發生2 型糖尿病的風險。二甲雙胍被推薦為控制血糖的首選用藥，其優點在于不經過肝臟代謝，可以直接經尿液排出，常見副反應為胃腸道不適[20，24，27]。因此，對速釋制劑產生不良反應的病人，專家建議替換使用二甲雙胍緩釋片[24]。系統評價結果顯示，服用二甲雙胍與強化飲食、運動相比，并沒有降低或延緩糖尿病的風險[19]。因此，早期通過加強生活方式干預控制血糖，對于控制不理想或伴有多種危險因素者應盡早服用二甲雙胍。

3.5 組建多學科團隊，提高糖尿病前期人群健康行為水平 第22 條～第25 條證據是對糖尿病前期人群管理目標的總結，多項糖尿病預防計劃結果表明，生活方式可以降低空腹血糖[32，46]，但傳統生活方式干預依從性較低，隨著時間的推移大多數人的生活方式難以改變，缺乏預防疾病和自我管理的意識[47]。指南認為，糖尿病教育是糖尿病管理的基石之一[14]，應組建多學科醫療團隊進行結構化、強化的生活方式干預，從飲食、身體活動、心理支持和適當的藥物治療等方面進行管理教育，不斷提高人群的自我管理能力，促進糖尿病前期人群采取健康行為，提高自我效能和治療依從性，最終改善生活質量[48]。

4 小結

本研究對糖尿病前期人群篩查和管理的證據進行總結，從篩查與評估、監測、生活方式、用藥和管理目標5 個方面進行證據總結。對管理糖尿病前期人群具有一定的指導意義，但尚未發現對糖尿病前期人群壓力、社會支持等方面的建議。有研究指出，糖尿病前期人群普遍存在焦慮情緒，且與其經濟條件密切相關[49]。低社會支持可能通過影響生理應激反應和神經內分泌系統直接影響血糖水平[50]。建議對糖尿病前期人群的關注應從多維度出發，形成篩查與評估、監測、生活方式干預等連貫性的管理系統，科學、有效地降低該人群的疾病轉化率。本研究所納入的多數證據文獻來自國外，建議各機構應用證據時，綜合評估各方面的實際情況，包括所在機構的醫療政策、醫療和護理服務的連續性。