高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程對高血壓病人護理干預效果的影響

李 琳，安艷玲，李 軍，江 華，李明子*

1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076；2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學院；3.北京大學護理學院

高血壓是一種多因素相互作用引起的常見慢性疾病，可導致心、腦、腎等嚴重的靶器官損害，我國70%的腦卒中、50%的心肌梗死與高血壓有關(guān)[1]，已成為心腦血管疾病死亡的首要原因[2]。健康教育能夠促進病人改變生活方式，建立良好的行為習慣，有效改善高血壓的控制水平[3-6]。目前，我國針對高血壓病人的健康教育形式多樣[7-12]，高血壓控制率（16.8%）遠低于國際水平[13]。結(jié)構(gòu)化教育是在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上結(jié)合病人的需求和文化素養(yǎng)，通過教育者與病人、病人同伴間面對面的互動、激勵，對病人實施的分階段、與其知識水平和文化背景相適應的，內(nèi)容全面、靈活，能夠滿足個體生理與心理需求的健康教育項目[14-15]。國外學者已開展了多項研究證明結(jié)構(gòu)化教育在慢性病管理中安全、有效，可推廣[16-17]。國內(nèi)學者主要將結(jié)構(gòu)化教育用于糖尿病教育中。《高血壓結(jié)構(gòu)化治療與教育課程》（hypertension structured treatment and education program，HSTEP）是針對我國高血壓人群專門開發(fā)的由醫(yī)護團隊實施的結(jié)構(gòu)化教育課程[18-19]，因其內(nèi)容系統(tǒng)全面、通俗易懂、實用性和可操作性強，教學工具包方便攜帶，實施過程標準化，在前期的預試驗中得到了病人和基層醫(yī)護人員的認可。本研究采用隨機對照臨床試驗研究觀察及評價對HSTEP 課程在原發(fā)性高血壓病人中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年4 月—7 月在北京市某郊區(qū)醫(yī)院住院的158 例原發(fā)性高血壓病人作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組79 例，其中男35 例，女44 例；年齡38～69（59.7±6.8）歲；病程＜5 年12 例，5～10 年27 例，＞10 年40 例；具有心腦血管等并發(fā)癥者18 例。對照組79 例，其中男34 例，女45 例；年齡37～70（59.0±7.4）歲；病程＜5 年11 例，5～10 年26 例，＞10 年42 例；具有心腦血管并發(fā)癥者20 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2010》[2]高血壓診斷標準，確診為原發(fā)性高血壓；②血壓控制不佳，最近1 個月內(nèi)由醫(yī)務人員兩次血壓測量平均收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；③年齡30～70 歲；④具有良好的溝通和表達能力；⑤知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①繼發(fā)性高血壓病病人；②懷孕或準備懷孕者；③精神異常、認知障礙、不能合作者；④合并嚴重心、腦、腎、眼部等高血壓并發(fā)癥；⑤有嚴重軀體疾病，如惡性腫瘤及肝腎功能受損等；⑥正在參加其他研究課題的病人。本研究得到北京大學生物醫(yī)學研究倫理審查委員會批準，批號：17088，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)健康教育模式，住院期間發(fā)放高血壓病相關(guān)教育手冊，主管醫(yī)生查房過程中進行疾病指導，舉辦高血壓健康教育講座，護士進行日常疾病健康宣教并為病人及家屬提供各種咨詢服務。觀察組采用HSTEP 進行護理干預。入組3 個月、6 個月分別對研究對象進行評估。根據(jù)HSTEP 實施需要，對小組內(nèi)6 名成員進行高血壓基礎(chǔ)知識、結(jié)構(gòu)化教育的研究進展及HSTEP 實施的理論與實踐培訓，共計16 h。

1.2.1 課程目標 認知領(lǐng)域:①病人能夠描述高血壓的表現(xiàn)及危害；②病人能夠說出高血壓的危險因素；③病人能夠理解肥胖對高血壓的影響；④病人能夠區(qū)分含有不同熱量的食物；⑤病人能夠區(qū)分含鹽量不同的食物；⑥病人能夠復述運動的方式、時間和頻率；⑦病人能夠理解口服降壓藥的作用；⑧病人能夠判斷自己的血壓是否達標。情感領(lǐng)域：①病人能夠明確自己在高血壓管理中的重要地位；②病人能夠認識高血壓的危害；③病人能夠認識到合理飲食的好處；④病人能夠認識到適當運動的好處；⑤病人能夠認識到堅持服藥的重要性；⑥病人在高血壓自我管理中態(tài)度積極。動作技能領(lǐng)域：①病人能夠正確使用血壓計進行自我監(jiān)測；②病人能夠準確記錄高血壓日記（血壓、飲食、食鹽攝入量及運動日記）；③病人能夠調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制總熱量攝入；④病人能夠控制每日食鹽的攝入量；⑤病人能夠選擇合適的運動方式堅持運動鍛煉；⑥病人能夠正確服用口服降壓藥；⑦病人能夠正確應對高血壓及低血壓的發(fā)生；⑧病人能夠正確應對心理壓力；⑨能夠定期進行身體檢查和高血壓并發(fā)癥檢查。

1.2.2 課程內(nèi)容 第1 次課：①高血壓基礎(chǔ)知識，包括血壓的產(chǎn)生、正常范圍、高血壓水平分級、危險因素、臨床表現(xiàn)及危害；②強調(diào)病人在高血壓管理中的重要地位；③自我血壓監(jiān)測；④教育過程中及時給予鼓勵和反饋。第2 次課：①肥胖對高血壓的影響；②飲食指導，包括食物熱量、減肥的三條黃金原則、茶和咖啡對血壓的影響；③教育過程中及時給予鼓勵和反饋。第3 次課：①限鹽指導；②運動指導，包括運動的方式、時間和頻率；③戒煙；④藥物指導，包括常見的用藥錯誤認知、常用降壓藥的種類、服用方法、不良反應、服用注意事項及服藥經(jīng)驗分享；⑤血壓過低和過高的表現(xiàn)、原因及應對方法；⑥心理壓力對血壓的影響及相關(guān)檢查，包括定期復查和并發(fā)癥的檢查。

1.2.3 實施方法 ①6～8 人小組式教育；②時間分配：共3 次課，每周1 次，每次課持續(xù)1.0～1.5 h；③教具：教案、教育掛圖、63 種食物卡片、評估問卷、課后復習題、問題卡片、分類卡片、病人用書、病人日記本等；④教學方法：示教、反示教、游戲、提問、討論互動、同伴教育等。

1.3 效果評價 評價指標包括體質(zhì)指數(shù)、血壓水平、高血壓用藥依從性的變化。分別于基線及隨訪3 個月、6 個月進行檢測及評估。用藥依從性采用戴俊明等[19]翻譯的Morisky 服藥依從性量表，包括4 個問題：①你是否有時忘服藥？②你是否偶爾不注意服藥？③自覺癥狀改善時你是否曾停止服藥？④有時服藥后自覺癥狀更壞時是否曾停止服藥？回答“是”計0 分，回答“否”計1 分，總分為0～4 分，得分越高，病人的用藥依從性越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，定性資料以構(gòu)成比（%）描述，分析采用獨立樣本t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗、重復測量方差分析。統(tǒng)計推斷采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 完成6 個月隨訪病人147 例，對照組失訪5 例，失訪率為6.3%，觀察組失訪6 例，失訪率為7.6%。研究流程圖見圖1。

圖1 研究流程圖

2.2 兩組高血壓病人用藥依從性比較（見表1）

表1 兩組高血壓病人用藥依從性比較（±s）單位：分

表1 兩組高血壓病人用藥依從性比較（±s）單位：分

① 與基線比較，P＜0.05；② 與入組后3 個月比較，P＜0.05；③ P＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)73 74基線1.62±0.96 1.55±0.85 0.237 0.813 3 個月3.19±0.74①2.38±0.62①6.269＜0.001 6 個月3.19±0.79①2.23±0.68①②6.655＜0.001 F 組間F 時間F 交互33.989③227.573③28.023③

2.3 兩組病人干預前后血壓比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后血壓比較（±s）單位：mmHg

表2 兩組病人干預前后血壓比較（±s）單位：mmHg

① 與基線比較，P＜0.05；② 與入組后3 個月比較，P＜0.05；③ P＜0.05。

項目收縮壓例數(shù)73 74 F 組間F 時間組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P基線162.90±12.58 163.50±15.45-0.239 0.812 95.10±9.54 95.30±10.82-0.113 0.992 3 個月133.70±10.32①140.20±12.42①-3.409 0.001 80.20±8.08①83.60±7.48①-2.619 0.013 6 個月139.30±6.95①②145.50±7.14①②-5.309＜0.001 83.30±6.81①②85.70±6.53①②-2.177 0.026 F 交互8.923③401.184③5.818③舒張壓73 74 3.462 185.215③2.437③

2.4 兩組病人干預前后體質(zhì)指數(shù)比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后體質(zhì)指數(shù)比較（±s）單位：kg/m2

表3 兩組病人干預前后體質(zhì)指數(shù)比較（±s）單位：kg/m2

① P＜0.05。

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)73 74基線23.98±2.02 24.13±1.95-0.465 0.643 3 個月23.93±1.97 24.11±1.90-0.549 0.584 6 個月23.94±1.97 24.13±1.94-0.586 0.559 F 組間F 時間F 交互0.284 6.064①1.810

3 討論

HSTEP 是國內(nèi)首個針對高血壓病人的結(jié)構(gòu)化教育課程。與傳統(tǒng)的病人教育不同，它采用心理學和行為學理論為指導，通過講授、互動討論、操作示教與反示教、圖片演示、游戲等豐富多樣的小組教學活動，旨在改善病人的學習體驗，幫助病人重視并提升高血壓的自我管理。每周1 個模塊的課程安排，內(nèi)容的設置從簡單、病人已掌握、易掌握的知識、技能出發(fā)，逐漸過渡，階段性、結(jié)構(gòu)化的目標能夠激發(fā)病人的學習動機。老年高血壓病人?；加卸喾N疾病，面臨多重用藥、心理需求較大、記憶力差等多種問題，HSTEP 課前重點回顧，課間反復提問與重復，課后小結(jié)與作業(yè)，病人用書方式的居家學習鞏固，環(huán)環(huán)相扣，促進課程的理解與吸收，彌補了目前多數(shù)教學材料的不足[12]。將結(jié)構(gòu)化教育應用于高血壓病人，旨在對傳統(tǒng)的以宣教為主要形式的高血壓教育模式進行有益探索與創(chuàng)新。本研究評價了該課程實施6 個月的臨床效果。

3.1 HSTEP 有助于提高病人服藥依從性 高血壓病人一旦確診，就需終身服藥[2]。調(diào)查顯示，用藥依從性差是高血壓病人血壓控制率低的主要原因[20]，病人目前對高血壓還存在很多認知誤區(qū)：如大部分老年高血壓病人害怕藥物成癮，未能按時服藥[21]；臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些病人認為“是藥三分毒”，因此無癥狀就拒絕服藥；也存在個別病人聽信偏方謠言，高價購買“三無”藥品；有些年老病人，因記憶力下降而對服藥時間把控不嚴，存在漏服或用藥時間不規(guī)律現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，對兩組病人3 個月、6 個月的服藥依從性進行比較，差異均有統(tǒng)計學意義。HSTEP 正是針對以上因素系統(tǒng)設計課程，首先通過對病人進行高血壓疾病相關(guān)知識指導，幫助其擺脫認知誤區(qū)，明確告知病人堅持合理、規(guī)律用藥的重要性，指導病人學會并掌握規(guī)律服藥的技巧，采用高血壓日記本記錄血壓、用藥情況的自我監(jiān)測，根據(jù)血壓趨勢等指標評價自己用藥效果，與主管醫(yī)生溝通，以調(diào)整用藥種類、時間、劑量并督促自己堅持規(guī)律用藥。

3.2 HSTEP 有助于改善病人血壓控制狀況 堅持藥物治療和改變不良生活方式是控制高血壓的重要手段，二者相輔相成，缺一不可[22-23]。HSTEP 正是以此為核心行為改變目標，通過教授病人高血壓基礎(chǔ)理論知識與技能，讓病人知曉健康的生活方式和規(guī)律用藥對治療高血壓的意義，從而接受并愿意學習血壓監(jiān)測、減鹽與減重飲食、適度的有氧鍛煉等良好生活方式建立的方法。本研究結(jié)果與國外研究一致，入組3 個月、6 個月，兩組血壓均明顯下降，且觀察組下降更明顯，與對照組比較，6 個月收縮壓下降了6.0 mmHg、舒張壓下降了2.5 mmHg。本研究病人收縮壓和舒張壓的下降幅度超出了國內(nèi)開展的自我管理教育項目的研究結(jié)果[4-6]，一是可能與本研究病人的基線血壓水平較高有關(guān)；二是可能由于本研究入組病人以中老年女性居多，有研究指出，女性對高血壓教育的管理依從性要高于男性[24]；三是可能因研究實施醫(yī)院在北京郊區(qū)，入組對象為醫(yī)院周邊居民，其中初中及以下學歷者占大多數(shù)，病人高血壓疾病知識來源相對不足，曾經(jīng)接受的高血壓宣教知識比較分散、專業(yè)性較強，不易理解。而HSTEP 內(nèi)容簡潔、通俗易懂、目標明確、實施過程標準化，教育者易復制，病人易接受，并能夠按照教學目標一步步進行，取得明顯的效果。有研究也曾指出，郊區(qū)人群在高血壓治療率及控制率方面均具有更大的提升空間[25]。此外，本研究中兩組病人3 個月、6 個月組內(nèi)血壓變化比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均呈上升趨勢，導致這一結(jié)果的原因，一方面可能是病人的血壓受季節(jié)等多種因素影響，3 個月隨訪在夏秋季血壓數(shù)據(jù)更低，6 個月隨訪血壓因季節(jié)變化有所上升；另一方面可能是由于病人血壓控制較前明顯改善，病人放松警惕而導致6 個月隨訪時血壓較3 個月隨訪時有所回升，提示隨訪支持對慢性病病人的必要性。

3.3 HSTEP 對體質(zhì)指數(shù)的影響 觀察組3 個月體質(zhì)指數(shù)與基線比較差異無統(tǒng)計學意義，6 個月與基線、3 個月比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示觀察組短期內(nèi)體質(zhì)指數(shù)控制效果不明顯。兩組3 個月、6 個月體質(zhì)指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)其他學者的健康教育研究效果也得出過類似的結(jié)果[26]，本研究導致這一結(jié)果的原因：一方面可能是納入的病人為正常體質(zhì)指數(shù)，多數(shù)病人體質(zhì)指數(shù)控制較好，可下降的空間?。涣硪环矫婵赡苁遣∪梭w質(zhì)指數(shù)與飲食、運動、季節(jié)等多個因素相關(guān)，6 個月隨訪時的體質(zhì)指數(shù)數(shù)據(jù)可能受季節(jié)變化影響導致結(jié)果無明顯差異。

3.4 研究的局限性 由于客觀條件和時間所限，本研究僅從一家醫(yī)院納入研究對象，樣本量較小，樣本的代表性受到一定的影響；且樣本來源同是住院病人，無法完全避免沾染效應。其次，研究隨訪時間為6 個月，結(jié)構(gòu)化課程對高血壓病人的長期效果難以獲悉。再次，評價指標未納入尿鈉水平，無法直接評價減鹽效果。

4 小結(jié)

本研究通過隨機對照研究探討了HSTEP 的有效性和可行性，結(jié)果表明HSTEP 可顯著提高高血壓病人的服藥依從性，改善血壓控制，但體質(zhì)指數(shù)改變比較差異無統(tǒng)計學意義。說明HSTEP 是對國內(nèi)高血壓教育模式創(chuàng)新的有益探索，尤其是對中老年、基層社區(qū)、城市郊區(qū)、農(nóng)村等偏遠地區(qū)值得進一步驗證推廣。