童趣化游戲結合適應性訓練對癌癥患兒放療麻醉使用率的影響

李文曉，鄧雨芳，王 剛，付朝紅，張 敏

1.鄭州市第三人民醫院，河南 450000；2.鄭州城建職業學院

兒童癌癥是全球第六大癌癥負擔。放療是癌癥病人術后輔助治療的重要手段之一[1]，放療時要求病人保持固定體位，否則達不到治療效果，而且會導致正常組織發生放射性損傷[2]。患兒因年齡小、恐懼、自制力差，放療時極易發生哭鬧、掙扎等不遵醫行為，針對配合度差的患兒，醫生不得不對其實施麻醉，以保證放療順利進行，但麻醉可能會導致麻醉意外、增加感染的風險，甚至導致患兒產生遠期心理創傷[3-4]。此外，反復麻醉會導致患兒頻繁地禁食、禁飲，睡眠形態紊亂，影響患兒的生活質量；而且麻醉費用較高，增加患兒家庭經濟負擔。放療本身無創、無痛，若能采取有效措施提高患兒放療依從性，則可避免麻醉。童趣化游戲是運用童趣化構思將各項護理活動與游戲融合進行干預，旨在減少患兒對放療的恐懼[5-6]。適應性訓練是由專業人員指導、協助病人提前進行機體活動的一種方式[7]。本研究應用童趣化游戲聯合適應性訓練干預方案，旨在提高患兒放療依從性，降低麻醉使用率，改善患兒就醫體驗。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為歷史對照研究，已通過本院倫理委員會審核（倫理編號：2019-04-001-K01）。選取鄭州市某腫瘤醫院放療科癌癥患兒作為研究對象。2019 年1 月—2020 年5 月接受放療的45 例患兒為歷史對照組，2020 年6 月—2021 年8 月接受放療的45 例患兒作為干預組，兩組一般情況比較見表1。納入標準：①通過CT、核磁及病理檢查確診為癌癥的患兒；②學齡前兒童；③總放療周期不低于6 周；④有完善的臨床資料；⑤患兒主要家庭照護者能配合填寫問卷；⑥患兒主要家庭照護者對本研究知情同意。排除標準：①患兒有精神障礙（如幽閉癥、多動癥等）、智力低下及發育遲緩；②癌細胞侵襲腦部功能區、意識不清；③合并嚴重心臟疾病、安裝起搏器；④因放療劑量不同，單次放療時間大于10 min，明顯多于其他患兒。剔除標準：①患兒病情加重、無法配合；②患兒中途轉院治療。

表1 兩組患兒一般資料比較單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 干預組干預方法 以皮亞杰游戲理論[8]及行為心理學理論為指導，在常規護理基礎上實施童趣化游戲結合適應性訓練干預。首先，成立干預小組，組建由放療科醫生、放療技師、護士、麻醉師、心理咨詢師、幼兒教育專家、營養師等組成的多學科團隊，在循證的基礎上初步制定干預方案，經專家會議法修訂并進一步完善干預方案。

1.2.1.1 童趣化環境及物品 布置童趣化環境：使用卡通貼紙、裝飾掛件、玩偶等對病房、走廊、直線加速機房等進行童趣化裝飾，模仿幼兒園的環境，使住院環境更加“家庭化”“樂園化”，減輕患兒的醫療恐懼心理。物品準備：包括平板電腦、繪本故事書、面模、體架、墊枕、小音箱、模型玩具，為患兒準備卡通拖鞋、童趣化卡通服飾等，包括彩繪放療時起固定作用的面模，由干預組成員對患兒放療所需面模進行彩繪，如繪制“小叮當”“蜘蛛俠”“小豬佩奇”等，鼓勵有繪畫功底的患兒共同參與繪制，減少患兒對面模的抗拒感。

1.2.1.2 設計童趣化游戲 首先，與患兒主要家庭照護者交談，評估患兒喜歡的游戲、音樂、動畫片或人物角色，了解患兒的性格特點，結合放療流程編制游戲腳本故事。①“角色轉換”游戲：根據患兒的性別、喜好讓其扮演小醫生/小護士，并指導他患病的好朋友小豬佩奇接受放療，護士事先備好放療所需的玩具模型，模型外觀盡量接近真實的放療設備，在干預小組成員的引導下一步還原放療的步驟，目的是讓患兒通過游戲熟悉整個放療流程，減少恐懼。②“天空飛船”游戲：為患兒播放與放療相關的短視頻，放療前陪同患兒參觀直線加速機房，告知患兒放療時不停旋轉的直線加速器是“天空飛船”，將放療的過程比作一場在太空遨游的旅程，以打消患兒的顧慮。③“照相機”拍照游戲：將直線加速機房比作“照相館”，將直線加速器比作“照相機”，告訴患兒機器啟動時便開始為其拍照，引導患兒在“拍照”時要保持不動，否則就不能拍出漂亮的照片。

1.2.1.3 童趣化游戲結合適應性訓練 實施干預方案。干預人員包括2 名放療技師、1 名醫生、2 名護士、患兒主要家庭照護者協同開展面對面的團體干預，干預內容以童趣化游戲結合適應性訓練為主。干預時間為放療前1 d、放療當天、放療后，共干預6 周，每次干預30～40 min；干預強度：前2 周每周干預5 次，后4 周每周干預3 次。干預地點為病房和直線加速機房。放療前1 d：患兒在干預組成員及主要家庭照護者的陪同下，前往直線加速機房熟悉環境，結合童趣化游戲的劇情，囑患兒平躺于治療床上，體驗放療過程，期間給予童趣化語言安慰；放療當天：干預組成員、主要家庭照護者陪同患兒觀看有關放療流程的短視頻，熟悉治療流程，并給予講解，引導患兒平躺于治療床上，并在直線加速機房循環播放患兒喜好的音樂；放療機器啟動時，按要求僅能留患兒1 人接受放療照射，故干預組事先備好一根紅絲帶，一頭系于患兒腕部，另一頭系于患兒主要家庭照護者腕部，安慰患兒盡管主要家庭照護者不得入內，但家人是以另一種方式陪伴他；放療后：正向行為強化，對依從性較好、無須麻醉放療的患兒實時語言鼓勵、物質獎勵，如獎勵患兒喜歡的玩具、糖果、小紅花等；對依從性不佳實施麻醉的患兒及時反思，并與患兒及其主要家庭照護者溝通，總結患兒不配合放療的原因，改進干預方案。每周開1 次小班會，總結患兒整體表現，比較每個患兒獲得小紅花的數量，并對表現最佳的患兒頒發小獎狀，樹立榜樣作用。

1.2.2 對照組干預方法 對照組采用常規護理措施：①患兒放療前1 d，在責任護士、主要照護者陪同下前往直線加速機房熟悉環境，引導患兒佩戴放療所需模具并平躺于治療床上，耐心向患兒講解放療期間配合的注意事項，并嘗試演練1 次；②放療當日，陪同患兒觀看其他患兒的放療過程，以加深其印象，同時告知父母配合要點等；③放療后獎勵表現較好的患兒糖果或貼畫。

1.3 評價指標 ①麻醉使用率。麻醉使用率=（麻醉例數/總例數）×100%。患兒完成每次放療后對其麻醉情況進行記錄，患兒完成所有放療劑量時計算各組患兒的麻醉使用率。②依從性。檢索相關文獻[9-10]，咨詢放療科相關專家，自行設計惡性腫瘤患兒放療依從性評估表，用于評估患兒每次放療時的依從性，分為3 個等級。優:患兒不哭鬧，肢體配合，能夠按照醫生制定的放療計劃順利完成整個治療，且能夠較好地配合健康教育的實施；良:患兒哭鬧，但肢體不抵抗，能完成放療，但中途未按照醫生計劃持續放療，有中斷，對健康教育部分配合；差:患兒不配合，哭鬧，肢體抵抗，未完成放療，并且對健康教育不配合。③焦慮。采用兒童焦慮量表測評學齡前患兒焦慮程度，由患兒家庭主要照護者結合患兒實際情況作答，包括分離焦慮、軀體傷害恐懼、社交焦慮、強迫沖動障礙和廣泛性焦慮5 個維度，采用李克特5 級評分法，每個條目0～4 分；總分0～112 分，≥48 分為有焦慮，各維度得分越高，表明兒童焦慮問題越嚴重，量表Cronbach's α 系數為0.950[11]。

1.4 資料收集方法 干預小組成員在患兒住院當天采用一般資料調查表收集患兒基線資料，采用兒童焦慮量表測評患兒焦慮水平。干預小組成員采用中立性語言指導，由患兒主要家庭照護者填寫；每次放療后，記錄兩組患兒當天麻醉情況，并在干預6 周結束后再次測評患兒的焦慮水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件錄入數據并進行統計分析。定量資料采用均數±標準差（±s）描述，進行t檢驗；定性資料以例數、百分比（%）描述，進行χ2檢驗，等級資料進行秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉情況比較（見表2）

表2 兩組患兒麻醉情況比較單位：例（%）

2.2 干預組患兒放療依從性比較 因每例患兒每周常規放療5 次，故干預組45 例患兒每周需放療225 次，患兒的依從性隨著干預時間的延長變好，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預組患兒放療依從性比較單位：次

2.3 干預組患兒干預前后焦慮評分比較（見表4）

表4 干預組患兒干預前后焦慮評分比較（±s） 單位：分

表4 干預組患兒干預前后焦慮評分比較（±s） 單位：分

注：t=15.628，P＜0.001。

時間干預前干預后焦慮評分67.32±4.30 54.15±3.67例數45 45

3 討論

3.1 童趣化游戲干預能提高癌癥患兒放療依從性放療是兒科腫瘤治療方案中的重要組成部分，患兒依從性直接影響放療效果及患兒遠期生存質量。?ngstr?m-Br?nnstr?m 等[12]研究指出，患兒放療依從性差的主要原因包括3 個方面：對陌生環境的恐懼、對放療過程未知的恐懼與焦慮、放療中無父母陪伴的恐懼。因此，改善患兒對放療的恐懼心理是提高放療依從性的重點。本研究通過布置童趣化環境、童趣化游戲、適應性訓練及家庭參與式干預等，增加患兒對醫護人員的信任、對放療過程的了解，全面緩解患兒的醫療恐懼感，進而提高患兒放療的依從性。本研究研究對象均為學齡前兒童，結合兒童喜愛玩游戲的天性，在干預方案設計中融入游戲元素，結合正強化的獎勵機制，極大地提高了患兒的依從性，干預組患兒的依從性逐漸提高（P＜0.05），表明童趣化干預方案的可行性、有效性。

3.2 童趣化游戲干預能減少患兒放療麻醉使用率國外相關研究表明，兒童放療時麻醉使用率約為50%[13]。國際兒科腫瘤學會相關文件顯示，7 歲以上兒童放療中不需要麻醉，學齡前兒童麻醉下放療居多[3]。Grissom 等[6]研究指出，實施以游戲為基礎的適應性干預，能夠提高中樞神經系統腫瘤兒童放療期間的配合度，降低麻醉費用。韓賽等[5]研究表明，童趣化干預能有效緩解眼科患兒術前焦慮情緒，改善麻醉誘導配合質量。本研究創新性地將兩種干預方式相結合，在提高患兒放療依從性的同時降低了麻醉使用率。研究結果顯示，干預組患兒的麻醉使用率遠低于對照組（P＜0.05），麻醉使用率的降低伴隨著麻醉費用、麻醉不良反應發生率的減少。不僅節約醫療資源，還能提高放療科的工作效率及護理服務質量。

3.3 童趣化游戲干預能減輕患兒焦慮水平，改善就醫體驗 兒童在放療前的焦慮及對放療過程的未知恐懼，是導致患兒不依從的重要原因。由于兒童認知能力差，手術加劇了患兒對治療的焦慮及恐懼感。直線加速器啟動時，為避免他人受射線影響，患兒需在無人陪同的情況下獨自接受放療，加劇了患兒的焦慮，也是造成患兒麻醉放療的重要原因。本研究首先對患兒的住院環境進行童趣化裝飾，注重色彩環境對兒童的心理調節作用[14]，激發患兒的就醫積極性，保護兒童心理健康。放療前的適應性訓練及角色互換游戲，能讓患兒充分了解放療過程并非想象中的可怕；其次，在放療過程中播放輕松活潑的音樂，舒緩患兒負性情緒，將紅絲帶系于患兒及其主要家庭照護者的手腕，讓患兒在放療時仍能感受到家人的陪伴，改善焦慮狀況。G?rdling 等[15]對放療科的護士進行質性訪談，認為父母的參與、陪伴對減輕患兒恐懼、焦慮有重要意義。最后，在放療結束后對表現好的患兒給予一定獎勵可以讓患兒對放療有所期待。本研究發現，干預后干預組患兒的焦慮評分與干預前比較差異有統計學意義（P＜0.001），說明該干預方案能改善患兒的就醫體驗，利于患兒身心健康。

3.4 本研究的局限性及展望 出于倫理學方面的考慮，本研究采用了歷史對照研究，如果采取隨機對照研究，若在同一病區對患兒的護理方式區別對待，極易使對照組患兒家屬產生不滿情緒，嚴重者可能導致不必要的醫患矛盾；但是，歷史對照研究有其自身局限性，難免出現結果偏差，且因歷史對照組病歷記錄的相關資料有限，造成本研究的結局指標較少，建議今后的研究積極探索病人自我報告、病人家長代言人報告等方式來評價干預效果，使研究結果更加客觀、全面。

4 小結

在常規護理的基礎上，對癌癥患兒實施童趣化游戲結合適應性訓練，能有效提高患兒放療依從性、降低麻醉使用率、減輕患兒焦慮水平，能為放療科醫護工作者及其他科室關于兒童治療依從性的相關研究提供參考。