InterRAI-HC綜合評估及護理干預對老年臥床病人營養狀況的影響

李月琴，康鳳英，李婉玲，侯佳璐，杜小梅

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西白求恩醫院(山西醫學科學院同濟山西醫院)；3.山西醫科大學第一醫院；4.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

研究表明，老年臥床病人營養不良發生率高達60%，潛在營養不良者達40%[1]。營養不良是老年臥床病人的并發癥之一[2]，究其原因在于:臥床老年人胃腸蠕動能力減退、消化腺分泌功能下降等導致營養物質的消化、吸收明顯減少，較普通老年人更易發生營養不良[3]。營養不良可使機體免疫功能進一步下降，增加感染機會，組織器官康復延遲，最終導致老年人住院時間延長、住院費用及病死率增加，應引起醫護人員的高度重視[4]。營養不良除與生理因素有關外，還與非生理危險因素有關，如藥物因素(二甲雙胍、5-羥色胺再攝取抑制劑、非甾體消炎藥、阿片類、左旋多巴等)、情緒因素（如抑郁等）、嗜酒、偏執、吞咽功能障礙、口腔問題、收入不足、癡呆相關行為、社會問題(社會隔離、營養知識缺乏、照顧不足等)等有關，需要從全人的角度進行評估并制定干預策略[3]。鑒于此，本研究使用國際居民評估工具（International Resident Assessment Instrument Home Care，InterRAI-HC)對老年臥床病人進行綜合評估并制定干預計劃，實施全人照護，以此改善其營養狀況。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月—6 月某三級甲等醫院的老年臥床病人130 例中有營養風險的70 例病人作為研究對象，按照隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組，各35 例。納入標準：①年齡≥65 歲；②意識清楚，可接受動作性指令，言語交流正常；③微型營養評定簡表[5]（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）≤11 分；④處于疾病的非急性期，病情穩定；⑤Barthel 指數評分≤61 分(表示病人日常生活不能自理，部分或完全依賴)；⑥病人全天臥床或大部分時間（每天臥床時間＞12 h）臥床1 個月以上者。排除標準：①因晚期腫瘤極度衰竭臥床病人；②病情急重，隨時需要搶救的病人；③意識不清或無法言語交流的病人；④癡呆病人及其他交流障礙的病人；⑤拒絕參加此研究及評估的病人。所有入選對象均自愿參加研究，并簽署知情同意書。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用常規營養干預，包括營養評估、健康宣教、膳食指導、腸內營養、出院隨訪等。觀察組在對照組的基礎上采用InterRAI-HC 進行綜合評估及干預。具體流程如下：

1.2.1 成立研究小組 研究小組由8 名成員組成，包括1 名護士長，負責計劃的制定；1 名副主任醫師，負責計劃的審核；1 名副主任護師，負責資料的分析；5 名主管護士，負責對病人的評估。以上人員均進行了專業的InterRAI-HC 評估培訓，并經過考核獲得老年衛生評估師資質。

1.2.2 評估 具有資質的責任護士在病人入院72 h內進行床旁InterRAI-HC 評估，主要內容包括基本信息、認知能力、溝通能力、視力、情緒和行為、心理健康、功能狀況、疾病診斷、健康狀況、口腔和營養狀況、皮膚情況、用藥情況、治療和照護服務等[6]，每次評估時間大約30 min。評估結束，責任護士將病人信息錄入InterRAI-HC 軟件系統，建立病人的電子檔案。

1.2.3 計劃制定 系統根據InterRAI-HC 臨床評估協議(clinical assessment protocols，CAPs)從4 個維度(功能狀態、認知與精神健康、社會功能狀況及臨床健康問題)綜合分析老年人的主要問題及照護需求，CAPs 依據被評估者對具體評估項目的回答內容而產生，CAPs根據以上4 個維度共觸發26 個小項的計劃，包括促進體能活動、日常生活活動（activities of daily living，ADL）、工具性日常生活活動量表（Instrumental ADL，IADL）、優化家居環境、身體約束、認知缺損、譫妄、溝通、情緒、行為、虐待關系非正式支援、社交關系、跌倒、疼痛、壓力性損傷、心肺功能、營養不良、脫水、導管喂食、預防保健、過度用藥、吸煙及飲酒、小便失禁、排便狀況等。幫助評估人員關注被評估者的主要問題，根據循證醫學證據，結合相關領域的指南，給照護人員提供最佳的照護措施建議[5]，根據CAPs 系統會自動生成議定書，小組結合病人實際情況，制定符合該病人的個性化綜合干預方案。

1.2.4 實施 責任護士根據個性化綜合干預方案對病人實施干預，包括生活照料、醫療保健、精神慰藉、風險防范等服務。住院期間研究小組成員應用InterRAI-HC每周對病人進行評估，系統會對歷次評估數據進行多次數據分析比較，結合研究小組意見，調整治療及照護方案。出院前進行再次評估，修訂、完善適合病人的個性化綜合照護方案，建立隨診時間表，并將護理延續到居家。研究小組護士在老人出院后每周電話隨訪1 次，每個月進行1 次居家隨訪，評價病人照護方案落實情況。持續3 個月。

1.3 評價指標

1.3.1 MNA-SF 該量表檢測營養不良的敏感度達96%。包括飲食改變、體重改變、應激、神經精神因素、運動能力、體質指數（body mass index，BMI）或小腿圍6 個方面問題。根據MNA-SF 總分，量化診斷正常營養狀態（12～14 分）、有發生營養不良的風險或可能性（8～11 分）及營養不良（0～7 分）[7]。

1.3.2 握力 握力測試采用JAMAR 握力計，臥床病人采取坐位進行測量，坐位多在國外應用。1992 年美國手部療法協會提出標準化的握力測量指南，即受試者采取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內收中立位，利手屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏。利手測量2 次，因老年人體力恢復較慢，間隔時間至少5 min，間歇期需測量病人的血壓、心率，詢問病人的感受，保證安全，取2 次最高值記錄。注意事項:利手測量，若不確定可兩側各測量2 次，取最大值；測試中途不可減力再加力；握力計盡量保持不動。

1.3.3 營養相關實驗室指標 分別于入院時及干預3 個月后采集靜脈血進行實驗室檢查，檢查項目為血紅蛋白、總蛋白、前清蛋白、清蛋白、膽固醇。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行獨立樣本t檢驗、配對t檢驗；定性資料采用例數表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人干預前后握力及營養學指標比較

3 討論

3.1 老年臥床病人營養不良現狀及評估指標分析臥床老年人日常生活不能自理，日常活動急劇減少，影響營養的吸收。此外，抑郁、臥床時間長、飲食方式不合理等增加了老年臥床病人營養不良的風險[8]。本研究采用MNS-SF 對老年臥床病人進行營養風險篩查，結果顯示，130 例病人中有70 例存在營養風險，發生率為53.8%。與何揚利等[1]的研究結果（老年臥床不起病人營養不良患病率為60%，潛在營養不良占40%）基本一致，說明老年臥床病人營養狀況不容樂觀，應引起高度重視。老年病人由于疾病或其他原因臥床，醫護人員不能獲得其體重與體質指數值，缺失營養狀況評價的重要指標，為營養評估和營養干預帶來極大的不便[9]。本研究使用的營養風險篩查表為MNA-SF[10]，該量表也是中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組2013 年頒布《老年病人腸外腸內營養支持中國專家共識》中推薦的老年病人營養篩查和(或)評估工具。因臥床病人無法準確測量體質指數，MNA-SF 使用小腿圍代替體質指數，所以該量表對臥床老年人的營養評價尤為適用。臥床老年病人營養狀況較差，握力是評估上肢力量的主要指標之一[11]。Kondrup 等[12]研究表明：機體蛋白質的消耗最早從骨骼肌開始，肌蛋白的消耗導致肌力下降，雙手握力下降。王艷萍等[13]對＞80 歲長期臥床的高齡病人進行握力與營養狀態相關性分析，結果顯示二者具有相關性。采用握力測試營養狀態簡單易行，在病人床旁即可進行，故本研究采用握力作為營養評價指標之一。觀察組與對照組干預3 個月后握力比較差異無統計學意義，與Kim 等[14]對營養不良老年人握力的干預研究結果一致。但薄琳等[15]基于InterRAI 的多學科合作對老年衰弱病人進行6 個月的干預，結果顯示：病人的握力、下肢肌力有明顯改善，本研究中病人握力改善不明顯可能與干預時間短有關。

3.2 InterRAI-HC 的綜合評估及干預在老年臥床營養不良病人管理中的優勢 研究表明，老年病人的營養不良與社會、經濟、家庭、宗教、吞咽困難、牙病、食欲下降、抑郁、癡呆等諸多因素有關[8]。Bartoszek 等[16-18]研究均證實了這一點。所以對老年人的營養干預，應強調綜合性和個體化，針對有營養不良風險的老年人應及時進行評估和篩查，做好早期預防，在營養不良發生之前及早干預[19]。InterRAI-HC 評估工具作為InterRAI 的子系統之一，是一套針對老年人設計的完整的衛生評估體系[20]，評估內容主要包括基本資料、認知能力、溝通能力、視力、情緒和行為、心理健康、功能狀況、疾病診斷、健康狀況、口腔和營養狀況、皮膚情況、用藥情況、治療和照護服務等方面。國外使用此量表時間較早，如De Almeida Mello 等對6 334 名體弱多病的老年人使用InterRAI-HC 進行評估，并與病人的營養狀況進行相關性分析。結果表明：該量表用于日常實踐中能有效改善營養不良風險或已經營養不良老年人的營養狀況[21]。2004 年裴曉梅教授首次引入該量表，其后陸續有學者對該量表進行了驗證，證明其在老年人群實踐中的有效性［22］，如薄琳等[15]將64 例衰弱老年人隨機分為對照組與觀察組，通過InterRAI 綜合干預6 個月后結果顯示，觀察組的握力、步速和下肢肌力明顯高于對照組；李婉玲等[23]應用InterRAI-HC 評估及護理干預改善了老年慢性病病人長期照護的質量，上述研究均證明該量表的科學性及可行性。朱宏偉等[24]應用InterRAI 對老年住院病人進行綜合評估及干預，結果顯示InterRAI 綜合評估及干預能有效改善老年病人營養狀況，減少營養風險發生，提高生活質量。本研究通過InterRAI-HC 綜合評估及護理干預，結果表明病人的營養學指標（血紅蛋白、總蛋白、前清蛋白、清蛋白以及膽固醇）均有明顯改善。同時發現，有營養風險的臥床老年病人出現早期認知功能障礙、不同程度的心理問題，其攝入營養素單一，進食方式不合理，口腔問題、慢性疼痛、藥物使用不規范、睡眠障礙等問題較多，InterRAI-HC 評估及護理干預能改善病人的營養狀況，早期識別影響營養狀況的因素，進行科學干預，而非只聚焦于單純增加病人的營養方面。營養不良可以降低機體免疫功能、增加感染機會，從而加重病情、引起并發癥、延長臥床時間，臨床護理人員要高度重視老年臥床病人的營養問題，早期識別、及時干預，改善疾病預后及老年人功能狀態，提高老年人的生活質量[3]。

3.3 本研究的局限之處 基于InterRAI-HC 的綜合評估及干預可改善老年臥床病人營養不良狀況，但由于病人平均住院日的縮短，長期臥床病人大部分時間居家生活，各種措施的落實不好把控，今后可以通過培養專業的社區評估師，保證措施的有效落實及評估的連續性，本次調查樣本量有限，且干預時間短，對于骨骼肌的改善不明顯。建議今后的研究擴大樣本量，加入社區醫護人員的力量，并延長干預時間。