動脈-靜脈體外膜肺氧合治療病人下肢缺血護理清單的設計及應用

戴偉英，莊一渝

1.浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江 310000；2.浙江大學醫學院邵逸夫醫院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指通過靜脈內插管由驅動泵將病人靜脈血從體內引到體外，再由氧合器將血液氧合后注回病人靜脈或動脈，主要應用于循環、呼吸支持或替代體外循環3 個方面[1-2]。近年來，隨著ECMO 技術的快速發展與成熟，ECMO 輔助治療的效果越來越確切，但ECMO 治療是一個復雜的過程，并發癥發生率較高。由于病人下肢血管內置入ECMO 導管，加上ECMO逆向血流效應等因素，導致下肢供血障礙、回流不暢，引發下肢缺血，嚴重者可出現筋膜間隔綜合征，甚至發黑、壞死[3]。研究顯示，動脈-靜脈體外膜肺氧合（arterial-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）相關下肢缺血并發癥發生率為20%以上，且多為重度[4-5]。清單最早用于航空業，近年來在醫療行業被廣泛應用，它將護理程序化，由點及面，清晰地展示治療過程，在降低ICU 病人病死率和并發癥發生率方面取得顯著效果，可保障病人的安全[6]。因此，本研究設計V-A ECMO 病人下肢缺血護理清單，應用于杭州某三級甲等醫院重癥監護病房（intensive care unit，ICU），取得一定效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2020 年6 月行V-A ECMO治療的96例病人作為研究對象。納入標準：嚴重心源性休克病人，符合V-A ECMO 建立標準；呼吸心搏驟停符合體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）指證者。排除標準：ECMO 治療＜48 h 病人；年齡＜16 歲病人；重度顱腦損傷及腫瘤晚期病人；原有下肢血管病變或血管缺血損傷史病人。最終納入96 例，其中男68 例，女28例；年齡（43.2±15.5）歲；原發?。杭毙孕募」Ｋ佬脑葱孕菘?9 例，暴發性心肌炎并心源性休克29 例，急性重癥胰腺炎4 例，重度肺動脈高壓危象4 例，重癥肺炎合并心源性休克4 例，混合性結締組織病合并心源性休克2 例，嗜鉻細胞瘤危象1 例，人工流產術后合并心搏驟停2 例，大面積肺栓塞1 例。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組，每組48 例，兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核且研究對象及家屬均知曉本研究并簽訂知情同意書愿意配合治療。

1.2 研究方法 對照組采用ECMO 常規護理，觀察組在ECMO 常規護理基礎上采用下肢缺血護理清單，具體如下：

1.2.1 成立研究團隊 由18 名醫護人員組成，其中醫生6 名，護士12 名，科主任、護士長分別擔任組長與副組長。所有團隊成員均接受ECMO 相關知識培訓，如ECMO 血流動力學管理、下肢血管血流的評估、局部氧飽和度(regional tissue oxygen saturation，rStO2)監測電極片粘貼及數據解讀等，培訓后組織考核，通過者方可加入本研究團隊。

1.2.2 設計下肢缺血護理清單 ECMO 相關下肢遠端肢體缺血損傷指因置入ECMO 置管，導致下肢血流量不足或者血栓形成，造成插管血管遠端肢體呈現低灌注及缺血缺氧性損害，出現皮膚溫度低、顏色蒼白，進而花斑、發紺、發黑甚至肢體壞死[7-11]。團隊組織成員討論制訂下肢缺血表現觀察指標，確定工作流程及具體操作方案。ECMO 治療病人因病情需要大多數給予鎮痛、鎮靜治療，部分病人心肺復蘇后存在意識障礙，故未常規選擇病人主觀意識較強的一些指標，如下肢疼痛感、麻木感、感覺障礙等，最終確定了腿圍、rStO2、足背動脈搏動、下肢皮膚溫度與顏色、雙下肢彩色多普勒超聲5 項客觀觀察指標。

1.2.3 工作清單流程 根據指標結果分為無缺血損傷表現（缺血損傷低風險）、可疑缺血損傷表現（缺血損傷中高風險）及高度缺血損傷表現（明確存在缺血損傷表現）。如有1 項或多項異常，需進行護理干預。詳見表1。

表1 缺血損傷風險表

病人建立ECMO 后立即行下肢動靜脈血流評估；ECMO 運行第1 小時內，15 min 評估1 次rStO2、足背動脈搏動、下肢皮膚溫度、顏色等指標并記錄；第2 個小時30 min 評估記錄1 次，若無缺血損傷表現，以后每小時監測記錄1 次；下肢動靜脈血流評估及腿圍每天監測1 次。下肢感覺及活動能力的評估，主要針對意識清楚或淺鎮靜病人，昏迷或深鎮靜者無須評估。上述結果均無異常時，做好ECMO 病人的常規護理：嚴密監測生命體征、維持血流動力學穩定、做好重要臟器功能監測與保護、做好血管活性藥物用藥護理、積極控制感染、做好液體容量管理、ECMO 導管護理、抗凝護理、營養支持等。若病人出現可疑缺血損傷表現則在無缺血損傷表現護理的基礎上進一步優化治療與護理干預方案。①進一步加強血流動力學管理：行ECMO治療的危重病人存在嚴重的心肺功能衰竭，如暴發性心肌炎病人存在嚴重心肌細胞頓抑[12-13]、急性心肌梗死及心搏驟停復蘇后病人心肌收縮無力等，由于ECMO 逆向血流的“對沖效應”，治療后很多病人早期血壓一般為平流血流灌注[14-15]，極易導致肢體末梢呈低灌注狀態；機體合并低血壓、緩慢血流、血液渦流、平流血流灌注等現象，易造成心腔內血栓形成，增加下肢缺血風險。建議醫生根據病人病情決定是否需要增加心肌收縮力藥物或主動脈內球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP）輔助。②加強下肢護理：下肢適當制動并抬高，增加血液回流，防止肢體末梢出現瘀血。同時做好下肢保暖工作，有異常及時向醫生匯報。③若ECMO 建立后病人仍呈嚴重低灌注表現，去甲腎上腺素給藥劑量＞1 μg/（kg·min），建議醫生判斷是否需要預防性建立股淺動脈遠端灌注管，通過遠端灌注管保證下肢血流供給，預防下肢缺血的發生或惡化。若監護過程中發現高度缺血損傷表現，評估下肢足背動脈搏動消失，伴肢體末端冰涼及極度蒼白，甚至足趾出現發黑癥狀，及時向醫生匯報，進行彩色多普勒超聲檢查，評估下肢血流情況，明確下肢缺血后，留置股淺動脈灌注管時警惕下肢缺血再灌注損傷的發生；若明確由下肢動脈血栓形成下肢缺血壞死需及時做好ECMO 下機及行動脈血栓取栓術的準備。病人ECMO 下機后進行資料收集與反饋，副組長每日進行質量專項檢查，根據清單內容記錄檢查評估結果，向組長反饋相關情況，組長填寫相應資料，資料科室歸檔。

1.3 評價指標 比較兩組病人上機時rStO2、下肢缺血發生率、發現下肢缺血時間，訪談醫護人員對應用清單的看法。采用自制問卷對ICU 醫護人員進行調查，該問卷主要從清單是否滿足臨床需要、改善病人結局、提高病人滿意度、協助護理工作4 個方面了解醫護人員對清單使用的看法。選取ICU 主管護師、護師、護士、ICU 醫生各1 名進行半結構訪談，鼓勵受訪者表達真實意見與看法。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 進行統計學分析，正態分布的定量資料比較采用t檢驗，非正態分布的定量資料比較采用秩和檢驗；定性資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人上機時rStO2、下肢缺血發生情況及發現下肢缺血時間比較（見表2）

表2 兩組病人上機時rStO2、下肢缺血發生情況及缺血時間比較

2.2 兩組下肢缺血程度比較 觀察組下肢動脈缺血4 例，均為可疑下肢動脈缺血，其中2 例建立側支循環，4 例病人下機后評估無肢體活動障礙。對照組下肢動脈缺血13 例，其中可疑下肢動脈缺血8 例，高度動脈缺血5 例；下肢缺血病人中7 例建立側支循環，6 例下機后評估無肢體活動障礙。對照組建立側支循環的7 例病人中，1 例留置股淺動脈灌注管導致左小腿以下肢體發生嚴重腫脹，水皰及潰爛，考慮缺血再灌注損傷，ECMO 下機后行左小腿截肢術；另外6 例病人中，2 例因ECMO 治療后期動脈置管側肢體動脈血栓形成引起，ECMO 下機后行股動脈切開取栓術后好轉，其余4 例下機后評估無肢體活動障礙。

2.3 醫護人員對清單使用的看法 訪談ICU 主管護師、護師、護士、ICU 醫生各1 名，所有受訪人員對V-A ECMO 病人下肢缺血護理清單是否能夠提高病人結局、降低下肢缺血并發癥的發生均給予了肯定，如“我以前在關注下肢缺血方面只是知曉足背動脈搏動的強和弱，皮膚溫度中暖或涼，沒有具體量化概念，缺少借用客觀指標rStO2和具體分時段進行綜合評定，也許病人已經發生中度甚至高度缺血，從而延誤了有效的干預時機”“護士現在能根據觀察指標進行重點匯報，對我是否需要再次行B 超探查評判有一定的指導意義”“現在有了這個表格，我可以觀察護士工作是否落實到位，也可以協助指導其工作”。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組發現下肢缺血時間較對照組明顯縮短。隨著重癥醫學的發展，ECMO 治療的適應證不斷擴大，但隨之而來的ECMO 治療相關并發癥給重癥醫學研究人員帶來新的挑戰。除常見的出血、感染等并發癥外，下肢缺血的發生率越來越高[16]，下肢缺血會導致骨筋膜室綜合征，需要筋膜切開，甚至截肢，影響病人預后和生存概率[17-18]，常規預防性放置動脈灌注導管并不適合所有病人，易造成資源浪費。早期發現下肢缺血風險，并針對風險等級制定個體化預防措施，能有效降低下肢缺血并發癥。護理人員使用下肢缺血護理清單能夠早期發現下肢缺血。本研究結果顯示，觀察組下肢缺血發現時間明顯早于對照組。有研究證實，經皮氧分壓監測和外周灌注指數能夠預測下肢缺血程度，但在監測時間或頻次上沒有具體說明，缺少相應的流程[19-20]。清單并不是非常詳細的操作手冊，而是經過認真選擇后的護理工具，護理人員通過掌握清單要點，使護理工作透明化、清晰化，鼓勵護理人員接受工作中的不足或盲區，持續進行系統整改［21］。ECMO 管理煩瑣、細致，有助于保障護理工作執行到位，避免發生錯誤，但表單只是避免遺漏、應對突發病情變化的工具，可以起到提醒作用，最終還要根據實際情況進行判斷［22］。本研究應用的下肢缺血護理清單，使ICU 護士開展工作更有計劃性，有利于護理人員根據病人病情進行動態評估、跟蹤，并針對性地給予護理干預，不僅利于病人病情的整體觀察，更促進了醫護人員之間的有效溝通。

4 小結

下肢缺血護理清單的應用有助于護理人員第一時間發現病人異常情況，進而結合其他指標進行連續性監測，早期做好可疑缺血損傷表現的護理，防止肢體缺血進一步惡化，提高了病人生存質量與滿意度。但因本研究為單中心研究，且樣本量偏少，今后還需進一步研究，以降低V-A ECMO 病人下肢缺血損傷并發癥的發生率。