胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術在食管癌治療中的應用效果及對患者免疫功能、肺功能的影響

魯 欣 康勉利 向緒政

食管癌是一種自下咽部至食管胃結合部之間的食管上皮來源的惡性腫瘤，死亡率較高，統計數據顯示食管癌5年生存率僅20%～30%[1]。目前，針對早中期食管癌患者，手術切除仍為主要的治療方式，然而傳統的開放手術切口大，并發癥發生率高[2]。近年來，微創技術的發展促進了腹腔鏡在治療食管癌方面的應用，與傳統的手術相比，胸腹腔鏡手術具有恢復快、創傷小、并發癥少等優點[3]。目前，胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術已逐漸被廣泛地應用于食管癌治療中，其主要通過胸腔鏡大大降低了神經的損傷，患者術后恢復快，有利于早期預后[4]。本研究選擇88例食管癌患者為研究對象，分析常規手術方式和胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術的療效及其對患者術后的肺功能、免疫功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年3月在我院治療的88例食管癌患者為研究對象，按照隨機分組原則，將全部患者隨機分為2組，各44例。2組患者的性別等一般資料可比(P>0.05)，見表1。全部患者均簽署知情同意書，并經倫理委員會批準。納入標準：①全部患者符合食管癌相關診斷標準[5]；②全部患者經胃鏡組織活檢病理、影像學等確診為食管鱗狀細胞癌；③所有患者意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；④所有患者預計生存期超過3個月；⑤所有患者均符合手術指征；⑥入組前未接受放、化療，以及其他免疫治療或靶向治療。排除標準：①既往有其他惡性腫瘤病史；②術前進行過放化療治療或其他輔助治療；③伴有嚴重凝血功能異常；④合并嚴重的臟器功能異常；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

對照組均采用常規手術治療。患者左胸臥位，在右側第五肋間處進行切口，切口位置約25 cm，在完成胸部手術后，囑患者改變進體位，改為平臥位，在患者腹部正中切口15 cm，腹部手術位置由劍突至患者臍部。腹腔手術后患者左胸鎖乳突肌內側5 cm切口，取頸段食管離斷，拉出剩余食管，同時吻合胃部，清除食管床部位隆突下、下肺韌帶和淋巴結。

研究組均采用胸腔鏡輔助Ivor-Lewis手術。所有患者均采用單肺通氣，并在第4肋間4 cm的腋前線做為操作口，在操作口上放置10 mm的Trocar作為觀察孔，在第5肋間和第9肋間放置超聲刀和電凝鉤，在第7肋間放置腔鏡作為觀察孔。經證實腫瘤發生擴散后，及時切斷縱隔胸膜，同時切斷奇靜脈，提起病變部位的食管，在食管床部位對隆突下、下肺韌帶及淋巴結進行清掃。荷包縫合于腫瘤上方5 cm處，吻合器釘釘置于主手術孔下。通過結扎線下切除病灶部位的腫瘤組織，拖拉下側胃部組織至胸外，在底部進行切口，在胸腔鏡下對患者食道和胃部進行吻合，在腹腔鏡下對觀察孔內多余胃底組織進行切除，在腹腔鏡下包埋漿肌壁殘端。術中檢查胸導管滲漏后，將引流管放置。

1.3 觀察指標

記錄并對比2組患者圍手術相關指標、術后恢復情況、免疫功能、肺功能指標以及并發癥情況。圍手術相關指標包括：手術時間、清掃淋巴結數量、術中出血量。術后恢復情況包括：術后拔管時間、胸腔管的引流量、術后住院時間。免疫功能：分別于手術前以及術后1個月進行肘靜脈采血，采用流式細胞儀檢測患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。肺功能參數：檢測2組患者術前、術后1月各項肺功能指標：用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、肺活量占預計值百分比(VC%)、每分鐘最大通氣量占預計值百分比(MVV%)、第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)。并發癥主要包括：肺部感染、吻合口瘺、胃排空障礙和膿胸的情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標對比

研究組患者的術中出血量較對照組少，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 圍手術期相關指標對比

2.2 術后恢復情況對比

研究組術后拔管時間、引流量、住院時間均較對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的術后恢復情況比較

2.3 肺功能指標對比

治療后，2組患者的肺功能指標水平均較治療前下降，但研究組肺功能指標水平要高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組肺功能指標對比

2.4 免疫指標水平對比

治療后，2組患者的免疫指標水平顯著升高，且研究組患者升高水平較對照組高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者的免疫水平比較

2.5 并發癥總發生率對比

研究組和對照組患者術后吻合口瘺、肺部感染、膿胸等并發癥總發生率分別為6.82%、13.64%，差異不存在統計學意義(χ2=1.114,P=0.29)。見表6。

表6 并發癥總發生率對比/例

3 討論

食管癌早期癥狀不明顯，易被忽視或誤診為食管靜脈曲張、食管炎等，確診時常有淋巴結轉移、遠距離轉移，增加了治療難度[6]。目前，臨床上常用食管次全切除、重建消化道及淋巴結清除等治療方案；但常規的開胸手術治療并發癥多、創傷大，嚴重影響患者的術后生活質量[7]。雖然常規手術能夠更好暴露縱膈區，但是容易擠壓牽拉造成肺損傷，壓迫下腔靜脈降低回血量，擾亂血液動力學穩定，誘發患者全身炎癥反應，增加食管癌患者圍術期的感染及并發癥的發生概率。隨著微創技術的發展，腔鏡下切除食管成為臨床上常用的治療方案[8-9]。

本研究發現研究組患者的術中出血量、術后拔管時間、引流量、住院時間均較對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)。提示胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術有利于食管癌患者術后恢復。其原因可能是胸腹腔鏡聯合治療食管癌手術，具有清晰的解剖層次、創傷小、術中出血量小、恢復快等優點；此外，胸腔鏡輔助下手術操作人員對于局部病變部位的解剖位置更加清楚，術中出血明顯減少[10]。治療后，2組患者的肺功能指標均較治療前下降，但研究組肺功能指標要高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。劉文粵等[11]研究發現，與常規手術相比，胸腔鏡對患者肺功能的影響較小，對患者術后早期康復具有重要意義。同時，胸腔鏡輔助手術時，對體位的改變要求不大，對進一步縮短手術時間、減少術中氧化應激有重要意義[12]。但是，與開放式常規手術相比，胸腔鏡手術對患者的治療要求較高，且患者的學習曲線較差。治療后，2組患者的免疫指標水平顯著升高，且研究組患者升高水平較對照組高，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明了胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術有利于患者術后的免疫功能恢復，這可能是由于胸腔鏡手術對局部病變部位內皮損傷明顯減少，因炎癥反應引起的免疫細胞損傷也隨之減少，有效地促進了患者機體的恢復[13]。Zhang等[14]通過對患者進行Ivor-Lewis術治療的研究發現，和常規手術相比，胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術患者術后免疫功能恢復更快，這和本研究結果一致。然而本次研究仍然存在一定的局限性，后期可增加患者遠期療效的分析，從而進一步確認胸腔鏡輔助Ivor-Lewis治療食管癌效果。

綜上所述，和常規手術相比，胸腔鏡輔助Ivor-Lewis術更有利于食管癌患者術后恢復，能夠更好地改善患者術后的免疫功能，且對肺功能影響較小。