高齡孕婦孕早期空腹血糖水平與妊娠期糖尿病相關性分析

李誠,蔣艷瓊（湖南省常德市第一人民醫院,湖南 常德 415000）

在妊娠后首次確診或發生糖尿病，即確診為妊娠期糖尿病。伴隨孕婦年齡的逐年遞增，機體胰島素受體、親和力經觀測均呈下降狀態，GDM的發病率隨之增加[1]，一項流行病調查顯示，高齡組血糖異常的陽性率為年齡＜35歲組的2倍以上[2]，本研究妊娠期糖尿病發病率為25.28%。高齡是GDM發生的獨立高危因素[3]，應早期篩查及干預，在孕早期行空腹血糖監測，可對不良妊娠結局起到良好的預防作用。本文旨在探討孕早期空腹血糖在高齡孕婦人群中對GDM的預測價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2020年3月-2021年10月在常德市第一人民醫院產檢并分娩178例高齡孕婦為研究對象，年齡35-48歲，平均36（36，38）歲；孕周30-40.6周，平均38.5（37.6，39.2）周。本研究方案已遞呈醫院倫理協會，經審批通過，允以實行，患者知情同意。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①孕13周以前建冊；②自然受孕；③單胎妊娠；④年齡≥35歲。

1.2.2 排除標準 ①孕13周前未查空腹血糖者；②孕前即已明確為糖尿病患者，經診斷確定為甲狀腺疾病或心肝腎臟器存在嚴重功能障礙者；③孕前長期服用利尿劑、糖皮質激素等可能影響糖代謝藥物者；④24-28周內未做OGTT者。

1.2.3 妊娠期糖尿病診斷標準[4]孕24-28周，采用OGTT試驗，以葡萄糖氧化酶法行空腹血糖指標水平的測定，喝糖水后1小時、2小時血糖及正常上限值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，以上有1項達到或相較上限有超出，即確診妊娠期糖尿病。

1.3 方法 收集所有高齡孕婦年齡、身高、體重、孕前BMI(Body Mass Index)（孕前BMI=孕前體重/身高2）、孕早期空腹血糖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病發生情況，同時記錄分娩方式、新生兒體重、新生兒窒息及新生兒低血糖有無發生及具體發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS26.0統計軟件處理數據，計數資料以（例%）表示，組間行卡方檢驗；正態分布計量資料以（±s）表示，以t組間檢驗；呈非正態分布計量資料在表述時以中位數（四分位數間距）M（P25,P75）進行，組間比較采用非參數檢驗；采用Logistic回歸進行多因素分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。采用ROC曲線分析孕早期空腹血糖在預測GDM中的價值，計算曲線下面積，靈敏度和特異度。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 非GDM組與GDM組孕婦在年齡方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；GDM組BMI及孕早期空腹血糖顯著高于非GDM組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料[±s,M(P25,P75)]

表1 兩組孕婦一般資料[±s,M(P25,P75)]

組別 例數 年齡（歲） BMI（kg/m2） 孕早期空腹血糖（mmol/L）GDM組 45 37（36,38） 24.6±0.48 4.91±0.12非GDM組 133 36(35.5,38) 22.9±0.27 4.54±0.06 z/t -0.072 3.008 3.024 P 0.981 0.003 0.003

2.2 多因素分析 Logistic回歸顯示，孕前BMI及孕早期空腹血糖均為高齡孕婦妊娠期糖尿病的危險因素（P＜0.05），調整孕前BMI后，孕早期空腹血糖仍與高齡孕婦妊娠期糖尿病的發生存在相關性，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高齡孕婦妊娠期糖尿病影響因素的多因素分析

2.3 孕早期空腹血糖對妊娠期糖尿病的ROC曲線分析 經ROC曲線下面積分析，孕早期空腹血糖診斷妊娠期糖尿病的ROC曲線下面積為0.644，95%CI=0.552-0.737，P=0.004。孕早期FPG診斷GDM的最佳截點為4.55mmol/L，此時靈敏度和特異度分別為71.1%，56.4%。見圖1。

圖1 孕早期空腹血糖篩查GDM的ROC曲線

2.4 GDM患者與非GDM患者妊娠結局的比較 GDM組和非GDM組妊娠期高血壓、早產、新生兒高膽紅素血癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；新生兒低血糖發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 GDM、非GDM組患者妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

Zhu[5]等對國內的相關臨床資料分析顯示我國GDM的發病率約17.5%，GDM的孕婦與健康孕婦相比，其剖宮產率、妊娠期高血壓發生率、早產兒、巨大兒出生率及新生兒低血糖風險增加[6]。易松[2]等通過對26558例OGTT結果中的陽性結果進行分析發現空腹血糖、1h血糖、2h血糖在≥35歲年齡組的陽性率均是低于35歲年齡組的2倍以上。薛燕妮[7]等就高齡孕婦這一群體的妊娠糖尿病率及相關影響因素進行了分析，研究結果顯示高齡孕婦妊娠期糖尿病發病率為18.75%。羅金英[8]等探討了高齡孕婦的血糖特征，提示高齡孕婦群體的GDM率為27.86%，且隨著年齡的增加，GDM檢出率增加。本研究結果顯示，高齡孕婦妊娠期糖尿病發病率為25.28%，發病率明顯高于適齡孕婦。年齡對于GDM的發生而言，為獨立危險因素，隨著年齡遞增，產婦機體對胰島素的敏感性有所降低，且增加了發病風險。隨著國家二胎、三胎政策的放開及學習、工作等因素的影響，如今女性的生育年齡不斷增加，加強對高齡孕婦的血糖篩查尤為重要。研究證實[9-10]，GDM會使胎兒、新生兒發生諸多嚴重并發癥，妊娠早期母體高血糖對胎兒胰島β細胞的發育存在一定影響，導致早期流產及胎兒發育異常風險增加，以上所述并發癥之所以發生，與母體血糖水平之間有著直接關聯。研究顯示[11]，孕14周前發現的GDM與24周后診斷的GDM進行對比，前者不良妊娠結局、母嬰并發癥經統計有更高發生率。考慮到GDM的危害，臨床更應重視早期行高危孕婦篩查，以明確GDM，更好保障母嬰安全。

多個指南均提出建議，在孕婦妊娠24周前即應行OGTT篩查[12-13]，經早期篩查與診斷，及早展開干預，以獲得治療收益，促使不良妊娠結局減少，同時降低母兒遠期并發癥。據報道，隨著年齡的增加，β細胞功能下降可引起空腹血糖異常升高[14]。一項多中心研究結果顯示，孕早期空腹血糖水平與孕24-28周存在相關性[5]。王晨[15]等認為妊娠早期的空腹血糖水平與GDM發生風險密切相關，當孕婦存在GDM相關危險因素時，其妊娠早期的空腹血糖水平越高，GDM的發生風險也將相應增高。目前對于孕早期妊娠期糖尿病的篩查暫無一致結論。多個研究表明[16-17]孕早期空腹血糖水平對妊娠期糖尿病存在一定的預測價值，但對高危孕婦特別是高齡孕婦的相關研究比較少。

本研究GDM組孕早期空腹血糖（4.91±0.12）mmol/l，明顯高于非GDM組（4.54±0.06）mmol/l，且與其他研究[18]相比，無論是GDM組還是非GDM組，平均空腹血糖均明顯高于適齡孕婦，這也進一步證實了高齡孕婦群體更易發生GDM。妊娠期糖尿病診斷標準[19]認為空腹血糖＜4.4mmol/L，發生風險低，與非GDM組血糖標準基本一致，對高危妊娠，若空腹血糖≥7mmol/L，可直接診斷為妊娠期糖尿病，空腹血糖在4.4-7mmol/L一般在24-28周做75g OGTT后，可明確妊娠期糖尿病的診斷，對糖尿病發生高風險孕婦，若以該標準診斷，可能使糖耐量受損的一部分在此期間疏于血糖的管理，增加了孕中晚期母嬰并發癥的發生。本文采用Logistic回歸發現孕早期行空腹血糖監測，其數據結果與GDM發生之間有相關性存在，這與之前的研究結論基本一致[5]。筆者進一步予以了GDM預測價值探析，孕早期空腹血糖預測GDM的ROC曲線下面積為0.644（95%CI 0.552-0.737），最佳切值點為4.55mmol/l，靈敏度和特異度分別為71.1%、56.4%。許航[20]等認為孕早期空腹血糖水平對GDM預測有著重要作用，最佳FBG切點值為4.59mmol/L，靈敏度和特異度分別為79.2%和71.4%，本研究結果與之接近。大量研究表明[21-22]，GDM孕婦于孕早期即表現為空腹血糖升高，且隨著其值的升高，GDM發生風險增加，表明了運用孕早期空腹血糖水平可行GDM的預測。安燕[23]等就孕早期空腹血糖水平及白細胞計數對妊娠期糖尿病發生的預測進行了探討，結果顯示FPG預測價值更大。夏雪萍[24]的研究結果亦表明孕期BMI及孕早期空腹血糖是影響高齡孕婦妊娠期糖尿病發病的獨立危險因素。因此，評估妊娠早期空腹血糖水平對GDM的篩查價值有著重大的意義。

本研究組共有113例（63.5%）發生不良妊娠結局，包括初次剖宮產93例（52.2%），巨大兒15例（8.4%），早產26例（14.5%），妊娠期高血壓14例（7.8%），新生兒低血糖16例（3.4%）及新生兒高膽紅素血癥18例（10.1%），其余65例（36.5%）未發生不良妊娠結局。對GDM組及非GDM組的妊娠結局進行了比較，兩組的新生兒低血糖發生率存在統計學意義，妊娠期母體若處于高血糖狀態，可經胎盤促使胎兒血糖隨之上升，導致胰島細胞肥大，并且β細胞出現增生，促使胎兒并發高胰島素血癥或者是低血糖等[10]。研究結果[8]顯示，通過有效地控制血糖水平，可以顯著改善不良妊娠結局。本研究經過臨床的規范管理，GDM組與非GDM組妊娠結局中，妊娠期高血壓、早產、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發生率經評定，P＞0.05。

綜上所述，孕早期空腹血糖水平在高齡孕婦人群中對預測GDM發病率有一定的價值，若在孕早期遺漏了FBG篩查，或可使部分GDM病例漏診，使血糖控制效果不甚理想，增加不良妊娠結局。妊娠早期加強血糖的監測及管理，可有效改善母兒不良妊娠結局。臨床工作中對高齡孕婦需早期關注，進一步了解其飲食結構及生活習慣，早期予以有效干預，可對孕期體重增長進行更為有效的管理，促使GDM發病率降低，從而更好地改善妊娠結局。