基層醫院醫護人員吸入制劑臨床應用相關知識掌握現狀調查

馮 梅 吳 穎

吸入治療是呼吸系統疾病治療的基石[1]。吸入制劑是指藥物通過特殊裝置給藥，經呼吸道吸收發揮局部或全身作用的藥物制劑，具有操作簡單、患者使用便捷等特點[2]。國內外調查[3-8]顯示,呼吸系統慢病患者吸入制劑使用依從性僅34%～40%。哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者對吸入劑的依從性小于50%,其中僅有10%的患者能正確使用定量吸入器。還有研究[9]顯示，健康指導能提高患者的依從性, 保證吸入技術的正確, 從而提高治療效果。患者的吸入技術指導主要由醫護人員完成，穩定期呼吸慢病患者一般在家庭周圍的基層醫院或社區衛生中心進行定期復查或隨訪，因此基層醫院的醫護人員為患者提供宣教指導的準確性極為重要。為了解基層醫院醫護人員對吸入制劑相關知識掌握情況，以構建醫院-社區同質化指導方案，筆者于2020年1～3月對91名來自成都市二級甲等及以下等級的基層醫院(包括社區醫療中心)的呼吸治療護理相關醫護人員展開吸入制劑相關知識掌握問卷調查，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以問卷星形式在成都市學會交流群發放調查問卷，篩選市內二級甲等及以下等級基層醫院內從事呼吸疾病治療、護理的醫護人員91名，包括二甲醫院4所31名，二乙醫院3所25名，社區衛生中心5所35名。其中，醫生54名，護士37名；男性35名，女性56名；年齡22～54歲，平均(36.05±0.53)歲;工作年限：1～5年19名，6～9年13名，≥10年59名;初級職稱39名，中級職稱34名，高級職稱18名。

1.2 方法 參考慢性阻塞性肺疾病全球創議[10](global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)、全球支氣管哮喘防治倡議[11](the global initiative for asthma，GINA)、慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識[12]、穩定期慢性氣道疾病吸入裝置規范應用中國專家共識[13]、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識(2019)[14]及吸入制劑裝置使用說明要求，自行設計問卷進行調查，問卷內容包括醫護人員一般情況調查和吸入制劑臨床應用知識2個方面。其中，吸入制劑臨床應用知識包括吸入制劑的臨床應用(11個問題)、吸入制劑的操作(6個問題)及吸入制劑使用的注意事項(4個問題)3個維度，共21個問題。每個問題回答正確計1分，錯誤計0分，總分21分,醫護人員實際得分與總分的比值為該項目的得分率。問卷設計后，進行了30份預調查，邀請呼吸專業5名高級職稱的醫療、護理專家對調查表進行評定，問卷的Cronbach's α 系數為0.891。問卷以問卷星形式鏈接發放到成都市某學會交流群，指定由二級甲等及以下醫院的醫護人員填寫。在規定時間收到填寫問卷109份，剔除填寫不完整、來自三級乙等及以上單位、IP地址相同和答案相互矛盾的問卷，本次調查有效問卷91份，問卷有效率83.48%。

2 結果

2.1 基層醫院醫護人員吸入制劑臨床應用相關知識總體掌握情況 本次調查顯示，基層醫院呼吸醫護人員吸入制劑臨床應用相關知識得分為(10.09±2.790)分，32例(35.2%)醫護人員認為吸入激素無副作用，37例(37.4%)醫護人員不知曉慢阻肺急性發作時，吸入激素與支氣管擴張劑的使用順序。見表1、2。

表1 91名基層醫院醫護人員吸入制劑臨床應用知識得分情況

表2 91名基層醫院醫護人員吸入制劑相關知識掌握得分前五和后五的條目

2.2 不同臨床資料醫護人員知識掌握情況 本次調查顯示，在吸入制劑知識掌握方面，不同等級醫院之間差異無統計學意義(P>0.05)；不同類別、工作年限、職稱的醫護人員吸入制劑知識掌握情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同臨床資料醫護人員吸入制劑知識掌握比較

3 討論

3.1 基層醫院醫護人員吸入制劑相關知識和應用注意事項掌握不足 中國有近一個億的慢阻肺患者，其中包括5 000多萬的哮喘患者以及其他氣道疾病患者，吸入治療藥物因其具有藥物直接到達靶器官、起效迅速、藥物劑量小、副作用小且操作方便等優勢，廣泛應用于呼吸系統疾病的治療中[15]。吸入制劑藥物主要包括吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑。本次調查發現，基層醫護人員對吸入制劑常見藥物的作用、副作用掌握不足。如吸入用糖皮質激素因治療劑量小，大部分經肝臟首過滅活，因此副作用相對較小，但并不是絕對沒有副作用。本次調查中，32名(35.2%)醫護人員認為吸入用糖皮質激素無副作用。認知的偏差會對患者形成誤導，如不重視吸入后漱口，導致治療過程中可能發生口腔真菌感染等并發癥。吸入支氣管擴張劑是慢阻肺癥狀管理的核心藥物，一般需要規律使用以預防或減輕癥狀。在穩定期治療時使用的支氣管擴張劑一般為長效制劑，不同藥物維持時間不同，如噻托溴胺粉吸入劑為膽堿能拮抗劑，藥效持續時間24小時，單劑量為18 μg，每日一次，一次一吸。但本次調查中，34名(37.4%)醫護人員認為噻托溴胺粉吸入劑使用方法為一日兩次，一次一吸。由于規律單獨使用吸入用激素不能改變第一秒用力呼氣量的長期下降情況，也不能改變慢阻肺患者的病死率，因此不建議單用[16]。慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識[17]也指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerabation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)治療時，吸入用糖皮質激素必須聯合支氣管擴張劑使用，而本次調查中，34名(37.4%)醫護人員認為，AECOPD患者治療時，可以先霧化布地奈德(糖皮質激素)，再霧化硫酸特布他林(支氣管擴張劑)。醫護人員知識的不足可能導致患者治療方案、健康指導內容的錯誤，導致疾病反復急性加重，增加患者負擔。

3.2 基層醫院醫護人員吸入制劑裝置應用知識不足 臨床上，醫生應依據呼吸慢病患者的病情評估、藥物的適應證和禁忌證、藥物的可獲得性以及患者的配合能力等為患者選擇適宜的吸入制劑，并指導患者堅持長期規律治療，個體化治療[18]。但是臨床研究發現[19]，39%～67% 的護士、 醫生和呼吸治療師不能完全正確描述或掌握吸入裝置使用的關鍵步驟。有的基層醫院醫護人員因為對吸入制劑裝置不熟悉，不能給予患者正確規范的指導，導致患者治療中斷。目前，臨床常用的吸入裝置種類較多，不同的裝置使用方法和技巧不同，如常用的沙丁胺醇氣霧劑為定量吸入劑，使用時要求患者手動按壓和吸入的同步配合，因此，不主張患者家屬協助吸入。與干粉吸入劑不同，定量吸入劑為主動釋霧裝置，釋霧時間內需要患者緩慢深吸氣，以保證藥物充分吸入呼吸道。本次調查中，71名(78%)醫護人員認為可以家屬協助患者使用定量氣霧劑，41名(45.1%)醫護人員認為定量吸入劑吸入時需要快速深吸氣。這說明基層醫護人員對常見的吸入裝置原理和應用技巧掌握不足。研究[3]顯示，患者對吸入制劑知識的不了解程度與治療依從性間有密切聯系。作為呼吸慢病患者吸入制劑使用的主要指導者，基層醫院醫護人員應積極主動學習指南、共識，掌握呼吸慢病治療常見藥物和裝置，熟悉其作用、使用方法及注意事項，以利于隨訪或復診患者的指導，避免因為知識缺乏而導致患者停藥或改藥。

3.3 基層醫院醫護人員吸入制劑應用能力需要同質化規范培訓 吸入療法是慢阻肺和哮喘患者的一線基礎治療方法和主要治療手段，但現實中吸入裝置的錯誤操作普遍存在，從本次調查結果來看，患者吸入裝置應用錯誤與醫護人員宣教指導不規范有直接關系。2018年召開的推動基層醫療機構呼吸疾病規范化防治體系與能力建設項目啟動會上指出，吸入治療應該作為對基層的基本要求開展起來。只有基層醫院的醫護人員掌握了吸入藥物和吸入制劑的使用，才可能更好的指導患者使用。本次調查顯示，醫院等級對醫護人員知識掌握影響無差異，醫生較護士知識掌握更好，這可能與基層醫院護士數量較少，護士同時從事多個專業患者的護理，專科培訓獲取不足有關。年資、職稱與醫護人員知識掌握呈正相關，年資越高、職稱越高的醫護人員知識掌握越好。這可能與基層醫院低年資、低職稱醫護人員獲得外出學習、進修培訓機會較少，缺乏吸入制劑使用相關臨床經驗有關。患者吸入制劑使用相關的知識主要來源于醫護人員，醫護人員知識不足會明顯影響會患者的指導。秦紅梅等[20]指出，醫師沒有對患者進行用藥指導及藥師沒有進行發藥交代，在患者吸入治療依從性差的原因構成中占22.7%，是導致患者依從性差的主要原因。呼吸慢病患者需要長期規律的治療，大型綜合醫院的臨床醫療資源普遍較為緊張，基層醫療機構是防治慢阻肺等慢性呼吸系統疾病的主戰場[21]。我國的醫療資源分布呈“倒金字塔”型，導致各級醫院醫療技術差異明顯[22]，患者出院后回到基層難以獲得同質化的指導，導致吸入制劑使用的依從性持續低下。研究[23]證實，經過培訓的呼吸專科護士指導患者的吸入技術，有助于提高依從性。目前，較多的基層醫療機構培訓大多是以理論教育為主的短期集中培訓[24]，對臨床實際操作指導意義不大。因此，對基層醫療機構醫護人員開展吸入制劑相關知識和操作技能的醫院-社區同質化培訓至關重要。

綜上所述，基層醫院醫護人員對吸入制劑相關的知識掌握還有較大不足，應加強對基層醫護人員的培訓，提高其對吸入制劑作用、治療劑量、使用注意事項的了解，規范使用裝置，掌握不同制劑裝置的使用技巧和注意事項，以促進各級醫院吸入制劑使用的同質化管理，讓患者在不同層次醫院均獲得正確規范的指導，保證治療的連續性，進一步提高患者吸入制劑使用依從性和正確性。