黑匣子思維

羅振宇

2005年3月，37歲的伊萊恩去醫院做鼻竇手術。這是一個小手術，主刀醫生有30多年的從業經驗，麻醉師也有16年的工作經驗，事先沒人覺得這會出什么問題。

可問題還真出現了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸，主刀醫生趕緊給伊萊恩戴所謂的“喉罩”，從喉嚨中插入氧氣管，可怎么插也插不進去。試了幾次，伊萊恩的情況越來越危急。這時可以切開氣管，從脖子把氧氣管接進去。護士跟主刀醫生說，切氣管的設備都已準備好了。

主刀醫生不甘心，說：“讓我再試試。”

他又試了幾次，還是不成功。這時抬頭一看，壞了，時間已過了20分鐘。再切開伊萊恩的氣管，已經來不及了，缺氧時間太長，伊萊恩的大腦已遭破壞，成了植物人。

這是一個事故，我們再講另一個事故。1978年12月，美國聯合航空公司173號航班從紐約起飛，要在波特蘭市降落。

降落前，在放起落架時，突然傳出一聲巨響，發生劇烈震動，指示燈顯示，前起落架沒放下。機長反應很快，馬上把飛機拉起來，一邊在機場上空盤旋，一邊想辦法。機械師提醒他說，飛機只剩5%的油。機長很有經驗，說5%的油至少還能飛15分鐘，當務之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。對機長這樣的老手來說，起落架沒放下，他照樣能安全降落，但他不想冒險。

飛機不斷盤旋，機長不斷想辦法，正琢磨著，一看表：壞了，15分鐘時間到了。結果飛機墜毀，好在機長技術高超，實施了迫降，只有10人遇難，但這也是一次重大空難。這兩樁意外事件發生在不同領域，但有很多共同點，比如都是老手翻車，都屬于低概率事件。

兩樁事件有一個最大的不同點，航空業有強制規定，所有飛機上必須備上兩個黑匣子，它會將全部操作過程記錄下來，而手術室則沒有這個規定。

通過對173號航班的黑匣子進行分析，專家們發現一個重大問題：人在緊急狀態下，會感到時間變慢，操作者覺得時間足夠，可事實上時間已經耗盡。

這不是操作者的問題，這是人性的缺陷，訓練恐怕也解決不了。航空公司為此專門設計了一個“四步提醒制度”。

如果套用到第一個手術室的案例中，即：

第一步是提醒，護士對主刀醫生說：“有沒有別的解決方案？”

第二步是提警報，“病人狀況惡化，也許該實施氣管切開術”。

第三步是挑戰，“再不切開氣管，病人會死亡”。

第四步是嚴重警告，“我要叫急救隊來切開氣管了”。

既然直覺不可靠，那就只能依靠工具。

早期美國航空學校學員的死亡率一般能達到25%，可如今全球每年因空難死亡的人不過三四百，每百萬人中只占0.23%。

航空業為什么能有效地降低事故率？因為通過黑匣子，他們總結出大量經驗教訓，并通過幾千條規程貫徹到具體操作中。自1978年的173號航班后，再沒有民航客機因機長忘了油料耗盡而墜毀，這就是進步。

當然，能不能將醫療和航空簡單類比，我回答不了這些專業問題。我想提醒的只是，黑匣子對現代人來說非常重要，我們應該擁有黑匣子思維。

事實證明，沒有參照系，不經試錯，我們就不可能取得任何進步。

檢討錯誤、反省自己，這是理性給予人類的最好禮物，作為人，我們應該珍惜每一次錯誤，并通過清晰的參照系，不斷修正自己的行為。

（田龍華摘自《領導文萃》2022年第5期）