重組人血小板生成素聯合免疫抑制治療對兒童重型再生障礙性貧血的療效及對細胞因子表達的影響

孫培卓 薛勝楠

（河南省南陽市第二人民醫院，河南 南陽 473000）

再生障礙性貧血（AA）是骨髓造血功能衰竭類疾病，重型再生障礙性貧血（SAA）是AA 的一種，是多種因素綜合作用的結果，臨床表現為發熱、皮膚或黏膜出血，病情危篤，嚴重者危及生命[1]。

目前，免疫抑制（IST）是治療SAA 的常用方案，通過向機體注射免疫抑制劑，參與人體內循環，調節免疫進程，達到治療疾病的目的，具有一定的效果，但SAA 患兒經IST 治療后，對血制品輸注仍有較強的依賴性，預后不理想，需要尋求更佳安全有效的治療方法[2]。

重組人血小板生成素（rhTPO）是一種適用于血小板減少癥的藥物，通過調節造血生長因子，促進血小板釋放[3]。由于rhTPO 聯合IST 治療兒童SAA 的資料較少，故本研究以64 例SAA 患兒為研究對象，采用rhTPO 聯合IST，分組干預，探討其療效及對細胞因子表達的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在實施前已向醫院倫理委員提出申請，并被批準。將醫院收治的64 例SAA 患兒（時間：2017 年2 月~2021 年2 月）隨機分為兩組，各32例。其中對照組男12 例，女20 例，年齡3~12（6.45±0.41）歲。觀察組男14 例，女18 例，年齡3~13（6.37±0.33）歲。兩組一般資料內容完整可比（P＞0.05）。

納入標準：（1）所有患者均符合《再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識(2017 年版)》[4]中有關SAA 的診斷標準；（2）患兒及家屬充分了解本研究內容，自愿參加，并在協議書上簽字。

排除標準：（1）治療前1 個月服用過其他改善SAA 藥物者；（2）嚴重肝、腎器官功能異常者；（3）免疫系統疾病以及結核者；（4）對本次研究藥物過敏者。

1.2 方法

當患兒血紅蛋白（Hb）≤60 g·L-1、血小板（plt）≤10×109·L-1時, 向患兒體內輸入懸浮紅細胞（RBC）及plt；

IST 治療：在患兒未出現感染，體內Hb＞80 g·L-1、plt＞20×109·L-1時，進入千級層流潔凈病房，向患兒靜脈滴注兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）（法國: Genzyme Polyclonals S.A.S，注冊證號S20150035，規格：5 mL：25 mg），3.5 mg·（kg·d）-1，連續滴注5 d，首次先將兔ATG 加入到100 mL 0.9%生理鹽水中，靜脈滴注1 h，試驗是否出現過敏情況，若無過敏效應，繼續滴注剩余兔ATG，每日滴注兔ATG 前0.5 h，先靜脈滴注甲潑尼龍（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20173357，規格：40 mg），4 mg·（kg·d）-1，并持續伴隨ATG靜脈滴注直至結束。第6 天開始，激素逐漸減量，并在第21 天停用激素。

rhTPO 聯合IST 治療：在結束5 d 滴注兔ATG后，接受皮下注射rhTPO（沈陽三生制藥有限責任公司，國藥準字S20050048，規格：15000 U·mL-1），300 U·（kg·d）-1，1 次·d-1，連續用藥三個月。對照組患兒接受IST治療，觀察組患兒接受rhTPO聯合IST 治療。結束治療后隨訪一年，評價各項指標。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效

評定標準[5]：

（1）完全緩解（CR）：停止依賴成分輸血，血紅蛋白正常（依據同年齡、同性別兒童），中性粒細胞＞1.5×109·L-1，血小板＞100×109·L-1；

（2）部分緩解（PR）：脫離血制品輸注，血常規各項指標未達到SAA 標準；

（3）未緩解（NR）：未脫離血制品輸注，血常規各項指標仍達SAA 標準。治療有效率為CR、PR 例數之和與總例數的比值。

1.3.2 血液因子水平

于治療前（T0）和治療后6 個月（T1）、治療后12 個月（T2），分別抽取患兒外周空腹靜脈血8 mL，取4 mL，置于抗凝管中，用血液分析儀進行血常規檢測。并記錄治療后血常規，包括plt、Hb、網織紅細胞絕對值（ARC）。

1.3.3 輸血時間

記錄患者脫離plt 輸注天數、脫離RBC 輸注天數。血紅蛋白＞70 g·L-1定義為脫離RBC 輸注，血小板＞20×109·L-1定義為脫離plt 輸注。

1.3.4 細胞因子表達水平

酶聯免疫吸附測定法，將剩余的4 mL 血液離心，分離血清，檢測白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）和干擾素-γ（IFN-γ）水平，研究所用試劑盒購于武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.4 統計學分析

將本研究收集的病例數據輸入至SPSS24.0軟件系統，進行分析，以±SD 表示計量資料，以率（%）表示計數資料；分別采用t/ χ2檢驗，不同時間指標比較采用重復測量方差分析，以0.05為分界線，P 小于此數值表示有統計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效比較

兩組治療效率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 血液因子水平比較

兩組plt、Hb、ARC 水平組間效應、時間效應、交互效應差異有統計學意義（P＜0.05），T0時，兩組間plt、Hb、ARC 水平均無統計學差異（P＞0.05）。與T0比較，T1、T2時兩組plt、Hb、ARC水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）；與T1比較，T2時兩組plt、Hb、ARC 水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液情況比較（±SD）

表2 兩組血液情況比較（±SD）

注：與組內T0 比較，*P＜0.05；與組內T1 比較，#P＜0.05

項目 組別 T0 T1 T2 Plt（109·L-1）觀察組（n=32） 13.28±1.33 54.09±2.20* 98.24±2.49*#對照組（n=32） 13.56±1.35 52.98±1.65* 96.77±2.15*#t 值 0.836 2.283 2.528 P 值 0.406 0.026 0.014 F 組間=46.159，P 組間＜0.001，F 時間=342.170 P 時間＜0.001，F 交互=20.869，P 交互＜0.001 Hb（g·L-1）觀察組（n=32） 72.88±1.01 101.22±1.38* 113.21±1.56*#對照組（n=32） 73.07±1.13 100.39±1.28* 112.04±1.33*#t 值 0.709 2.494 3.229 P 值 0.481 0.015 0.002 F 組間=62.853，P 組間＜0.001，F 時間=370.296 P 時間＜0.001，F 交互=29.886，P 交互＜0.001 ARC（109·L-1）觀察組（n=32） 12.69±1.34 48.01±1.66* 49.88±1.96*#對照組（n=32） 12.66±1.31 46.99±1.52* 48.35±1.89*#t 值 0.091 2.564 3.179 P 值 0.928 0.013 0.002 F 組間=86.258，P 組間＜0.001，F 時間=318.457 P 時間＜0.001，F 交互=36.256，P 交互＜0.001

2.3 輸血時間比較

觀察組脫離plt、RBC 輸注時間均較對照組更長（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組輸血時間比較（±SD，d）

表3 兩組輸血時間比較（±SD，d）

組別 脫離plt 輸注 脫離RBC 輸注觀察組（n=32） 72.00±2.21 88.11±1.46對照組（n=32） 35.16±2.01 42.06±1.08 t 值 69.761 143.443 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.4 細胞因子表達水平比較

兩組IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 組間效應、時間效應、交互效應差異有統計學意義（P＜0.05），T0時，兩組間IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 水平均無統計學差異（P＞0.05）。

與T0比較，T1、T2時兩組IL-2、IFN-γ 水平均降低（P＜0.05），觀察組更低（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）；與T1比較，T2時兩組IL-2、IFN-γ 水平均降低（P＜0.05），觀察組更低（P＜0.05），IL-4、IL-10 水平均升高（P＜0.05），且觀察組更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組細胞因子表達水平比較（±SD，pg·mL-1）

表4 兩組細胞因子表達水平比較（±SD，pg·mL-1）

注：與組內T0 比較，*P＜0.05；與組內T1 比較，#P＜0.05

項目 組別 T0 T1 T2 IL-2 觀察組（n=32） 7.33±0.38 5.87±0.29* 5.52±0.14*#對照組（n=32） 7.31±0.41 6.04±0.26* 5.64±0.19*#t 值 0.202 2.469 2.876 P 值 0.840 0.016 0.006 F 組間=83.129，P 組間＜0.001，F 時間=380.194 P 時間＜0.001，F 交互=16.896，P 交互＜0.001 IL-4 觀察組（n=32） 4.24±0.76 6.55±1.16* 8.57±1.30*#對照組（n=32） 4.31±0.78 5.92±1.04* 7.64±1.12*#t 值 0.364 2.288 3.066 P 值 0.717 0.026 0.003 F 組間=33.129，P 組間＜0.001，F 時間=330.241 P 時間＜0.001，F 交互=16.896，P 交互＜0.001 IL-10 觀察組（n=32） 8.12±1.08 10.34±1.42* 13.13±1.92*#對照組（n=32） 8.11±1.13 9.66±1.23* 11.98±1.65*#t 值 0.036 2.048 2.570 P 值 0.971 0.045 0.013 F 組間=58.633，P 組間＜0.001，F 時間=336.128 P 時間＜0.001，F 交互=28.608，P 交互＜0.001 IFN-γ 觀察組（n=32） 8.61±1.85 6.79±1.54* 4.98±1.12*#對照組（n=32） 8.57±1.86 7.68±1.66* 6.08±1.46*#t 值 0.086 2.226 3.382 P 值 0.932 0.030 0.001 F 組間=68.296，P 組間＜0.001，F 時間=290.412 P 時間＜0.001，F 交互=33.963，P 交互＜0.001

3 討論

SAA 是造血功能異常疾病，分為再障一型和再障二型，因缺乏特異性癥狀，發病急驟，若不及時治療，將危及生命。因此，及時有效的治療對挽救SAA 患兒生命至關重要[6]。

造血干細胞移植是臨床治療SAA 的首選方案，具有治愈率高、復發率和不良反應發生率低的優點，但由于難以找到合適的供體，臨床上仍以IST 治療為主[7]。

IST 是以免疫抑制劑介入治療的手段，有研究表明[8]，通過IST 治療，60%～70% 的患兒可部分或完全恢復造血，效果明顯，但由于患兒在治療后，仍有較長的時間需要繼續輸注血制品，增加了感染輸血傳播性疾病的風險。

rhTPO 是一種促血小板生長的細胞因子，通過與TPO 受體結合，以促進細胞釋放血小板[9]。成熟的Thl 細胞分泌的IL-2 和IFN-γ，具有抑制骨髓造血的作用，Th2 細胞分泌的IL-4、IL-10，則具有抑制Thl 的作用[10]。正常人體內，兩種細胞維持在相對平衡的狀態，而SAA 患兒體內Thl／Th2 細胞比例異常升高，Thl 細胞數量增加及功能亢進，免疫功能失常。

本研究結果顯示，觀察組與對照組治療有效率無明顯差異，治療后，兩組plt、Hb、ARC 水平均升高，且觀察組更高，觀察組脫離plt、RBC 輸注時間更短；IL-2、IL-4、IL-10 和IFN-γ 水平比較，觀察組更佳。提示rhTPO 聯合IST 不僅可以提高患兒血常規指標水平，縮短血制品輸注依賴時間，還可以改善免疫細胞因子表達水平。

綜上，rhTPO 聯合IST 治療兒童SAA，治療效果好，可調節免疫細胞因子水平，改善血常規指標水平，縮短輸血依賴時間，臨床應用價值高。