自體造血干細胞移植患者護理評估體系的構建

馮麗娜 賀瑾 馮莉霞 劉金嫚 朱曉萌 孫莎莎

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

自體造血干細胞移植是NCCN指南推薦的治療復發或難治性惡性淋巴瘤的有效方法，可以提高治療效果，減少復發[1]。在自體造血干細胞移植過程中，患者可能面臨生理、心理、飲食等諸多問題，嚴重影響其生活質量，甚至可能由于嚴重并發癥導致死亡[2-3]。從事移植治療的護士在移植評估、干預和教育方面發揮著至關重要的作用[4]，移植護理比許多其他嚴重疾病更為復雜，護理評估是護理程序的基礎，全面的護理評估及針對性護理干預對于移植患者快速康復尤為重要。目前關于造血干細胞移植患者綜合評估的研究較少[2,5-6]，包括斯坦福移植綜合心理社會評估、老年綜合評估的應用，這些評估多與醫療相關，涉及移植護理評估的內容和結果較少，且目前臨床亦缺乏科學系統的護理問題評估工具。本研究擬通過德爾菲法構建自體造血干細胞移植患者護理評估體系，為移植患者護理評估及制定個性化干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括2名血液腫瘤護理管理者，6名護理骨干(其中3名腫瘤專科護士，1名護理碩士)，均具有扎實的自體造血干細胞移植相關的理論知識與工作經驗。研究小組的主要任務為：確定研究主題，編制專家咨詢問卷，遴選函詢專家，對專家意見進行整理和分析討論。

1.2初擬指標體系

1.2.1理論框架 奧馬哈問題分類系統是一個護理問題評估系統，是護理人員全面評估患者、及時發現護理問題的有效工具。本研究以奧馬哈問題分類系統為基本框架結構，一級指標為環境領域、社會心理領域、生理領域、健康相關行為領域4個，二級指標基于奧馬哈問題分類系統的42個具體護理問題，三級指標基于奧馬哈問題分類系統的336個危險因素。

1.2.2自體造血干細胞移植患者主要護理問題 通過國內外文獻研究(PubMed、CINAHL、Medline、EBSCO、萬方數據庫、中國知網等數據庫檢索)、30例臨床病例資料回顧、15名臨床醫護人員調查等方法，總結自體造血干細胞移植患者的主要護理問題。增加了移植準備、骨髓功能、移植后并發癥、隨訪和復發監測等二級指標，刪除了一些與此疾病不相關的指標，如懷孕、產后、育兒等。添加了口干、手足麻木、味覺改變、色素沉著、血栓等三級指標條目。初步構建成以奧馬哈問題分類系統為框架的自體造血干細胞移植患者護理評估體系。

1.3擬定專家咨詢問卷 專家咨詢問卷共包括4部分：(1)致專家信，包括研究背景、研究意義、奧馬哈分類系統介紹及填表說明。(2)評估體系正文評價，包含1級指標4個，2級指標38個，3級指標137個，專家對各項指標進行重要性賦值，分為5個等級：非常重要、很重要、比較重要、一般、不重要，分別賦值 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，各項指標后留有空白，進一步了解專家的意見和建議。(3)專家一般資料。(4)專家自評為主的專家判熟悉程度和判斷依據。

1.4遴選咨詢專家 根據Delphi法選擇15～50名專家進行咨詢[7]。專家納入標準為：(1)具有10年以上移植護理經驗/管理經驗。(2)本科以上學歷。(3)中級及以上職稱。(4)自愿參加。

1.5專家咨詢 2020年5-6月，采用電子郵件的方式進行2輪咨詢。第1輪函詢結束后，由研究小組對專家意見進行統計分析和條目修訂，形成第2輪問卷。第2輪函詢后，專家意見基本達成一致后結束函詢，經過進一步修訂，形成評估體系。指標的篩選原則：根據變異系數<0.25，重要性賦值均數>3.5為篩選條件，再結合2輪專家意見，經小組討論后，對各項指標進行刪除和修改。

1.6統計學方法 應用SPSS 19.0進行統計分析，對專家的一般情況進行描述性分析，計算專家積極系數、專家權威程度、重要性賦值均數、變異系數、專家意見協調程度，并進行肯德爾和諧系數顯著性檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。根據專家咨詢結果的平均值計算指標權重，乘積法計算組合權重。

2 結果

2.1專家一般情況 共選取來自北京、天津、福建、湖北、河北 5個地區的多家三級甲等醫院15名專家。平均年齡(42.87±7.07)歲，<40歲6人(40%)，≥40歲9人(60%)；腫瘤臨床工作年限(18.80±9.59)年，10～20 年8人(53.3%)，≥20年7人(46.7%)；本科學歷11人(73.3%)，碩士及以上學歷4人(26.7%)；中級職稱7人(46.7%)，高級職稱8人(53.3%)；血液腫瘤醫療領域3人(20.0%)，血液腫瘤護理領域12人(80.0%)。

2.2專家積極性 本研究歷經2輪專家咨詢，有效問卷回收率分別為100%、93.3%，第1輪8名專家、第2輪3名專家提出意見，專家參與積極性較高。

2.3專家權威程度 專家權威系數(Cr)由專家對問題的判斷依據(Ca)和專家對問題的熟悉程度(Cs)決定。Cr=(Cs+Ca)/2，兩輪專家權威系數分別為0.90、0.89。通常認為Cr≥0.7即為好的Delphi專家函詢，本研究專家權威程度較高。

2.4專家意見集中程度 專家意見集中程度由重要性賦值均數表現。第1輪函詢，一級指標在4.5分以上，二級指標在3.00～5.00分；三級指標在3.27～5.00分，根據篩選標準進行指標的刪除。第2輪函詢所有指標重要性賦值均數均>3.5分。

2.5專家意見協調程度 專家意見協調程度使用變異系數(CV)、協調系數(W)、協調系數檢驗來表示，W在0.5左右波動，P≤0.05表示專家意見較一致。第1輪函詢，一級指標CV均<0.25，二級指標CV在0.00～0.37，三級指標CV在0.00～0.34，根據篩選標準進行指標的刪除。第1輪函詢中，二級、三級指標W分別為0.510、0.424；第2輪函詢中，二級、三級指標W分別為0.337、0.322。2輪函詢后指標協調系數檢驗均P<0.01。

2.6專家咨詢結果 第1輪函詢后，研究團隊根據專家意見，刪除了15個指標，增加3項指標，并調整2項指標。第2輪函詢后，刪除1項指標，最終形成包括4項一級指標、35項二級指標及125項三級指標的護理評估體系。一級指標涵蓋“環境”“社會心理”“生理”和“健康相關行為”4個領域，與奧馬哈問題分類系統一致。環境領域包括4項二級指標，從權重來看，“衛生”和“收入”權重值較高(0.279 8、0.275 7)；心理社會領域包括7項二級指標，“準備水平”權重值最高(0.162 3)，其次是“照顧”(0.159 9)和“心理健康”(0.155 1)；生理領域包括16項二級指標，“移植并發癥”和“中心靜脈導管維護”權重值最高(0.066 9)，其次是“骨髓功能”(0.066 0)；健康相關行為領域包括8項二級指標，“感染預防”權重值最高(0.131 9)，其次是“用藥方案”(0.130 0)、“隨訪及復發監測”(0.128 1)。見表1。

表1 自體造血干細胞移植患者護理評估體系

續表1 自體造血干細胞移植患者護理評估體系

3 討論

3.1德爾菲專家咨詢結果的可靠性 專家的選擇對于研究結果的可靠性非常重要。為保證客觀性和代表性，本研究選擇了來自5個不同省市多家醫院且具有豐富移植經驗的專家，能夠從臨床實用性角度去進行指標的判斷，并且提出了科學有用的建議。2輪專家咨詢有效問卷回收率分別為100%和93.75%，建議比例分別為50%和20%，表明專家們對研究的熱情度較高。判斷系數、熟悉系數和權威系數分別為0.914、0.871和0.893，表明該研究具有較高的權威性。各項指標的Kendall一致性系數范圍為0.3～0.5，本研究兩輪結果分別為0.424、0.322，且具有統計學意義，說明護理評估體系的結果具有一定可靠性。

3.2護理評估體系重點內容分析

3.2.1環境領域 包括4項二級指標，“衛生”和“收入”的權重值較高(0.279 8、0.275 7)。造血干細胞移植需要高度專業化的精細護理，雖然自體造血干細胞移植比異基因移植費用低，但對于大多數患者來說，費用仍然無法承受[8-9]。高昂的移植費用、并發癥治療費用以及各種自費藥品，給患者和家屬帶來沉重的經濟負擔，因此，經濟評估對于造血干細胞移植患者制定最佳治療和護理計劃是非常必要的。衛生在移植患者的治療和康復中起著重要作用，包括生活環境、食物儲存/處理和環境中的過敏源。衛生管理可以減少免疫功能低下移植患者的環境相關感染，移植護士應加強環境指標的考核，改善患者具體的醫療相關環境問題，促進患者康復。

3.2.2社會心理領域 包括7項二級指標，“準備水平”權重值最高(0.162 3)，其次是“照顧”(0.159 9)。社會心理評估是造血干細胞移植的一個重要方面，斯坦福移植綜合心理社會評估(SIPAT)包括對移植過程的知識和理解、社會支持系統水平準備和心理穩定等評估[5]，本研究以SIPAT為基礎增加“準備水平”二級指標，包括移植意愿低、移植知識和理解不足2項三級指標，這些指標可能會影響患者治療信心、依從性和治療效果。另外移植治療的特殊性和高標準導致患者在身體、心理和社會方面受到多重限制，必須依賴于更高水平的照護[10-11]，因此“照料”是社會心理領域的另一個重要指標，照料者應為患者提供全方位身心支持，照料質量可能會影響社會心理健康。

3.2.3生理領域 包括口腔健康、認知、疼痛等16項二級指標。“移植并發癥”和“中心靜脈導管維護”權重值最高(0.066 9)，其次是“骨髓功能”(0.066 0)。移植并發癥包括感染、免疫功能恢復異常和出血性膀胱炎。大多數接受大劑量化療和造血干細胞移植的患者會出現感染相關并發癥，感染發生率35%～92.3%，以發熱為主要癥狀[12]。雖然利妥昔單抗時代自體造血干細胞移植后出血性膀胱炎發生率低，但其死亡風險高，必須高度重視其預判[13]。移植患者需要植入中心靜脈導管(CVCs)便于靜脈給藥，而CVCs可能會導致許多導管相關問題，如感染、血栓形成、堵塞、滑脫等，繼而影響患者的治療，因此，CVCs的評估對于治療的順利進行至關重要。骨髓功能是否恢復是移植患者康復的關鍵因素，動態監測骨髓功能對預測并發癥和臨床結局具有重要意義。因此，臨床護士應重點評估移植并發癥、中心靜脈導管、骨髓功能等生理領域。

3.2.4健康行為領域 包括8項二級指標，“感染預防”權重值最高(0.131 9)，其次是“用藥方案”(0.130 0)、“隨訪和復發監測”(0.128 1)。感染是移植患者最主要的并發癥，有文獻報道感染并發癥藥物預防指南，但未涉及行為預防[14]，根據臨床經驗和專家共識，“預防感染”指標包括服用抗生素、去除齲齒等感染源、低微生物飲食、坐浴、漱口等。移植患者用藥方案復雜，涉及大劑量化療、利尿劑、止吐劑等多種藥物，藥物依從性和副作用是護理評估的重點，其可能影響臨床結局。雖然自體造血干細胞移植可以提高淋巴瘤患者生存率，但移植后亦可能存在疾病進展、繼發性癌癥、感染等問題，隨訪和復發監測極為重要。NCCN 指南及中國專家的共識均強調，隨訪和復發監測是造血干細胞移植患者康復期的重要內容[15-16]。因此，臨床護士應評估并幫助患者培養積極的健康行為，促進移植快速康復。

綜上所述，本研究所構建的自體造血干細胞移植患者護理評估體系科學合理，內容廣泛，能夠為移植患者護理問題的評估及進一步制定個性化護理計劃提供依據，促進移植患者優質護理服務的提升。但仍存在一定的局限性：一是研究結果可能受到專家人數和主觀意識的影響，二是考慮到移植護理的復雜性和專業性，指標內容還存在諸多不完善之處，移植特異性指標有限且不確定，三是信度和效度未經驗證，可能影響系統的推廣應用。在未來的研究中，有必要根據圍移植期的不同階段，進一步修訂和完善評估體系的指標，并對其信效度進行評估。