ICU昏迷患者暴露性角膜病變發生現狀及影響因素分析

李安琪 金培英 謝波 李彩娟 盧玉云

(1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000；2.浙江大學附屬湖州中心醫院，浙江 湖州 313000)

重癥監護室(Intensive Care Unit,ICU)是集中各相關專業技術和先進的治療設備，對重癥患者重要臟器循環功能進行嚴密監測和重點搶救的科室。近年來，隨著醫療水平的顯著提高，ICU昏迷等危重患者的生存率也得到了顯著提高，但醫護人員在面對存在直接威脅患者生命安全的情況下，仍易忽視一些細節部位的護理，如ICU昏迷患者的眼部護理問題[1]。ICU昏迷患者往往病情危重、特殊且復雜，常因多種疾病相關因素或診療措施導致眼部保護機制的受損，從而引起眼部并發癥，其中最易受到傷害的就是角膜[2]，尤以暴露性角膜病變(exposure keratopathy,EK)最常見,即由于各種原因引起的眼瞼閉合不全，導致角膜暴露以及瞬目運動受限，淚液不能正常濕潤眼表所引發的角膜損傷。而EK可能引發角膜感染、潰瘍、甚至穿孔眼內炎與失明等永久性眼部損傷[3]。國外文獻[4-5]報道，ICU患者EK發病率的變化范圍相差較大(10%～60%)，其中，ICU昏迷患者中EK患病率為27.3%。而國內鮮有關于ICU昏迷患者并發EK的研究。因此，本研究旨在對ICU昏迷患者EK的發生現狀進行調查，并探討其影響因素，為管理者制定ICU昏迷患者實施眼部護理策略提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年12月-2020年12月在湖州市中心醫院ICU住院的254例昏迷患者為研究對象，本研究是否經醫院倫理委員會批準？(倫理審批號：20201101-01)。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)ICU住院時間≥24 h。(3)格拉斯哥昏迷指數評分<8分。(4)患者或家屬知情并同意并自愿參與本研究。排除標準：(1)急性眼部外傷者。(2)既往有眼部疾病(如青光眼與白內障等)、眼部手術史、甲亢、面癱、動眼神經損傷和顱內腫瘤等可能導致眼瞼閉合不全、結膜水腫及存在眼表分泌物等入院前眼部癥狀。(3)既往常規使用眼部制劑。(4)入院第1次角膜熒光素鈉眼科試紙染色檢查陽性。(5)患者激惹，無法接受評估。根據熒光素鈉眼科檢測試紙結果，將患者分為EK陰性組(178例)和EK陽性組(76例)。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1ICU昏迷患者EK調查表 通過文獻回顧及專家討論等方法自行編制，內容包括一般資料(年齡、性別、BMI與職業等)、患者既往史(糖尿病、心臟病、高血壓與腎臟疾病等)、疾病相關資料(ICU住院時間、入科診斷、入科24 h有無手術史等)及眼部情況資料(角膜熒元素鈉試紙染色檢查結果、檢查研究持續時間、眼瞼閉合和結膜水腫情況等)4個方面。

1.2.1.2熒光素鈉眼科檢測試紙檢測 角膜熒光素鈉染色檢查是確診EK的重要方法[6-7]。隨著危重患者眼部護理問題的出現，也可在ICU內使用熒光素鈉眼科檢測試紙及配置鈷藍光源的裂隙燈為患者檢查角膜病變情況[8-9]。該檢查操作簡單科學，培訓后即可實施。英國一項研究[10]顯示，經過培訓的ICU醫務人員對角膜熒光素鈉染色檢查的敏感性為77.8%，特異性為96.7%。因此，ICU醫務人員(包含護士)也可執行角膜病變的檢查，以便于早期發現及處理角膜病變。但本次研究為保證評估結果的科學性和嚴謹性，所有角膜熒光素鈉染色檢查結果均由本研究小組中的眼科醫生進行最終判定。

1.2.2調查方法 調查前采用統一指導語向患者或家屬說明研究目的和意義，在取得患者同意后，研究者采用現場評估、詢問法、查閱醫療護理病歷和相關資料等方法收集研究對象的一般資料、患者既往史、疾病相關資料及眼部情況資料。熒光素鈉眼科檢測試紙檢測方法：(1)降低病房內亮度，可拉起床簾，減少外界光線對檢查結果的干擾。(2)用生理鹽水濕潤熒光素鈉檢測試紙，然后打開患者眼睛，將蘸濕部分的試紙條輕輕接觸患者的眼表，勿正對角膜，最后閉合眼瞼并輕柔按摩眼部，使熒光素能均勻分布于眼表，待1～2 min后進行觀察。(3)使用手持裂隙燈(帶有鈷藍光源)仔細觀察角膜有無綠色熒光著色及著色部位，如有著色則角膜熒光素染色檢查陽性，表明該患者有角膜上皮脫落，存在EK。熒光素鈉眼科檢測試紙檢測頻率：(1)EK最常發生于患者入住ICU后的2～7 d內[7,11-12]。患者需入院后1周內每日行角膜熒光素鈉試紙染色檢查，若結果呈陽性，則診斷為EK,同時停止該項檢查，并記錄。(2)若該患者1周內檢測結果呈陰性，表明未發生EK，則改為每周檢查1次，直至患者出科、出院或死亡。(3)該院ICU平均每日收住患者約3～7例，該檢查頻率具有可行性和科學性，從而確保患者信息采集的準確性和完整性。

2 結果

2.1ICU昏迷患者EK發生現狀 根據熒光素鈉眼科檢測試紙結果，本研究納入的254例ICU昏迷患者中，76例發生EK，發生率為29.9%。

2.2ICU昏迷患者EK的單因素分析 見表1。

表1 ICU昏迷患者EK的單因素分析M(P25，P75) 例

2.3ICU昏迷患者EK影響因素的Logistic回歸分析 logistic回歸分析的賦值，見表2。ICU昏迷患者EK影響因素的logistic回歸分析結果顯示：眼瞼閉合不全、結膜水腫、使用鎮靜劑、機械通氣天數及有無眼表分泌物是患者EK發生的獨立影響因素。見表3。

表2 logistic回歸分析的賦值

表3 ICU昏迷患者EK影響因素的Logistic回歸分析(n=254)

3 討論

3.1ICU昏迷患者EK的發生率較高 正常的角膜位于眼球壁外層前部的透明部分，呈圓形，主要由無血管的結締組織構成，其營養是由角膜緣的血管和眼球內的房水供給。人體生理性的瞬目運動可保護眼球免受傷害，也可通過每次眨眼在眼表形成淚膜，而淚液中含有免疫球蛋白和溶菌酶等豐富的營養滋養角膜，也可濕潤眼球表面。角膜含有豐富的感覺神經末梢，因此，日常生活中該部位接觸到任何微小刺激及損傷都可引起眼部疼痛或發炎[13]。ICU昏迷患者因眼瞼閉合不全、角膜表面的暴露、淚液蒸發過速、早期角膜和結膜上皮粗糙與干燥，結膜暴露部位出現紅腫、充血或點狀糜爛，角膜上皮逐漸由點狀糜爛融合成大片的上皮缺損，形成新生血管。繼發感染時則會出現化膿性角膜潰瘍，該病變多位于角膜下1/3處[14]。若該病變護理不當或治療不及時，則會繼發微生物角膜炎、角膜穿孔和視力障礙，可致角膜破潰及虹膜脫出，愈后視力受到嚴重損害，甚至失明[15]。EK等眼部護理問題在ICU中常易被忽視，且昏迷人群由于意識障礙，無法主訴，但其發生率卻很高，是一種嚴重威脅視力且影響生存質量的疾病，識別造成EK的危險因素并對其進行早期干預尤為重要。國外研究[16]顯示，32.2%的患者入住ICU后5 d內會出現干眼癥，20.7%的患者會出現不同程度的角膜破損。一項前瞻性隊列研究[17]表明，納入74例意識障礙患者中，有57%的患者發生EK。本研究結果顯示：254例ICU昏迷患者中有76例患者發生EK，發生率約為29.9%。不同研究的數據差異較大，可能與納入人群特征、評估工具差異及EK的影響因素較多有關。

3.2ICU昏迷患者發生EK的影響因素分析

3.2.1眼瞼閉合不全 本研究結果顯示：患者存在眼瞼閉合不全，其發生EK的風險越高，表明眼瞼閉合不全是導致EK最重要的獨立危險因素(P<0.05)，與相關研究[8,11-12]結果相似。原因分析：由于眼瞼位于眼球表面，閉合時作為機械屏障保護眼球免遭傷害，同時還可防止淚液蒸發，以保持眼表濕潤，從而避免因干燥引起角膜損傷或發炎[16-18]。在危重患者中，上述眼部防御機制的損傷會導致機會性感染，使角膜暴露在干燥、感染和結疤的風險中，導致EK的發生。目前，臨床上普遍使用膠帶、聚乙烯薄膜或凡士林紗布遮蓋等方式對該類患者進行眼部護理。其中，膠帶粘貼雖然使用方便，但可能會由于反復撕拉損傷患者眼部睫毛與皮膚，也讓家屬難以接受，而輕微的眼瞼閉合不全和結膜水腫，會增加粘貼難度，促進眼瞼閉合的效果也難以保證[19]；而聚乙烯薄膜透明且密封，更便于醫護人員觀察患者眼部病情變化，也能避免淚液蒸發，從而保證眼表濕潤；若上述常規護理方法無法取得理想效果，還可考慮手術治療，如眼瞼縫合術、外側瞼板條懸吊術與金種植體植入術等，手術治療雖已不會成為當前首選，但其作用仍不可代替，應根據患者眼部情況、基礎病情和經濟條件等因素綜合考慮和評估[13]。

3.2.2結膜水腫 本研究結果顯示：結膜水腫患者發生EK的概率是非結膜水腫患者的4.834倍，表明結膜水腫是導致EK的獨立危險因素(P<0.05)。與國外研究[20]結果相似。ICU常使用正壓通氣來防止肺泡萎陷和改善肺部殘余容量，會導致水潴留和水腫，增加患者的靜脈壓力和減少眼周的血流，從而引起結膜水腫。另外，如循環容量超負荷、血管滲透性增加及氣管導管固定松緊不適，也易出現代謝紊亂和液體失衡，導致眼周靜脈血流減少，進一步引發結膜水腫。隨著結膜水腫的加重，增加眼瞼閉合不全的發生，淚液過度蒸發，較多保護性淚液功能喪失，角膜上皮變得干燥和受損，最終發生角膜損傷，并易導致暴露性角膜炎等其他嚴重眼部并發癥[21]。提示臨床上應重視昏迷等危重癥患者眼部情況的護理與評估，及時采取相關護理措施緩解結膜水腫等情況。

3.2.3使用鎮靜劑 本研究結果顯示：使用鎮靜劑的ICU昏迷患者是未使用鎮靜劑的ICU昏迷人群發生EK的2.856倍，表明使用鎮靜劑是導致EK的獨立危險因素(P<0.05)。有研究[21]顯示，ICU約60%的鎮靜患者>48 h會出現角膜上皮缺損(42%在第1周內)，而角膜上皮缺損可導致疤痕，從而導致繼發感染，嚴重情況下還會誘發微生物性角膜炎及角膜穿孔等其他嚴重眼部并發癥。因此，眼部護理對于ICU患者至關重要，合理使用鎮靜劑和積極評估患者意識狀態，降低因使用鎮靜劑而使ICU昏迷等危重患者發生EK的風險，以避免對視力方面產生不可逆的影響。

3.2.4眼表分泌物 本研究結果顯示：眼表分泌物的增多會增加重癥患者發生EK的風險，表明眼表分泌物是導致EK的獨立危險因素(P<0.05)。正常人的眼分泌物主要來自淚腺、眼表細胞分泌的黏液及脫落的眼表上皮細胞等，大多為透明或白色。由于分泌物量較少，并可及時從淚道排出，因此不會引起眼部不適。ICU昏迷患者由于氣管插管等侵入性操作，大部分的眼表感染都來自于呼吸道，加上昏迷患者無法自主進食，普遍存在營養不良情況等情況，更易發生眼部感染。眼表分泌物早期是因為角膜上皮細胞損傷引起的反射性流淚而形成透明水樣分泌物，后期隨著角膜的進一步損傷，眼表的屏障功能嚴重受損，合并細菌感染后，眼部會出現黃色或白色的膿性分泌物[22]。提示臨床護士基本的眼部清潔工作很重要，保持眼表清潔，可降低其對眼部的刺激和感染的風險。若患者眼部分泌物不是白色透明狀，應及時告知醫生，對眼表分泌物進行采樣，確定細菌感染種類，合理使用抗生素。如情況嚴重者需要請眼科醫生進一步會診，以采取專業有效的治療措施[23]。

3.2.5機械通氣天數 本研究結果顯示：機械通氣時間>7 d是引發ICU昏迷患者EK的獨立影響因素之一。有研究[3-4]表明，機械通氣的時間越久，患者發生EK的風險就越大。分析原因：機械通氣管道固定不適易導致患者面部靜脈回流受阻，同時正壓通氣進一步阻礙靜脈回流，均會導致眼面部水腫，增加眼瞼閉合不全的風險[24]。因此，建議日常護理工作中，面對機械通氣的昏迷等危重癥患者，應及時調節插管的綁帶松緊度，并及時根據病情調整呼吸機參數，爭取為患者實現早日脫機拔管[25]。

綜上所述，EK是ICU昏迷患者的常見眼部并發癥，其發生不僅會影響患者的眼部健康，更會對重癥患者的愈后生存質量帶來不利影響。如臨床護士能識別EK的高危因素，對患者進行針對性的干預，并及時向醫生反饋，加強患者眼部護理措施，促進患者眼部健康，降低EK等眼部并發癥的發生率，從而提高重癥患者整體生存質量。本研究由于樣本量和地域限制，代表性具有一定的局限，建議在以后的研究中可擴大樣本量，考慮和納入更多的因素進行進一步研究。