全身運動質量評估技術嵌入在舟山地區高危兒早期篩查中的應用效果

余霞

(浙江省舟山市婦女兒童醫院，浙江 舟山 316000)

隨著社會經濟和居民生活質量的不斷提高，高危兒的神經運動發育問題倍受關注，有計劃地對高危兒進行跟蹤及做好神經發育評估，利于早期發現神經發育偏離正常的嬰兒并及早進行康復干預，是兒童保健隨訪工作的重要組成部分。國內外對于高危兒的隨訪，評估工具主要采用的是神經學和(或)發育評估，如0～6歲發育篩查測驗(DevelopmentalScreenTest，DST)[1]、Peabody(Peabody Developmental Motor Scales，PDMS-2)發育量表[2]、格賽爾發育量表(Gesell developmental schedule，Gesell)[3]、新生兒20項行為神經測查[4]和Vojta姿勢反射法[5]等，管理的形式因經濟、文化、地理環境和管理水平的差異，存在較大的區別和不平衡性，主要還是采取婦幼保健網絡的隨訪和轉診。我市對于高危兒的隨訪管理自1999年起建立，有市、縣和鄉三級轉診模式，但保健隨訪評估的內容較為單一和常規，缺乏敏感的超早期評估技術，同時，由于區域的限制未能做到市、縣和鄉三級高危兒保健的同質化管理；另外，我市為海島城市，岱山、嵊泗與普陀的交通以水運交通為主，交通性質限制了高危兒的轉診，導致轉診不及時，從而轉診率不高。研究[6]顯示，全身運動質量評估(General Movements,GMs)能有效地評估年幼兒神經系統的功能，提示特定的神經損傷，對腦癱等神經學發育障礙者可做出可靠的早期預測，有較高的效度和信度。我院自2020年起在原有高危兒隨訪干預模式中嵌入了 GMs超早期篩查技術對全市高危兒進行隨訪管理，旨在提高高危兒神經運動發育異常超早期檢出率，并及時轉診和早期干預，為患兒創造最佳的治療時間，盡量做到市、縣和鄉三級保健的同質化管理，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月和2020年1-12月出生入圍屬舟山婦幼保健院管轄區域的二縣二區(普陀區、定海區、嵊泗縣和岱山縣)的1822例高危兒作為研究對象。納入標準：(1)胎齡<37周。(2)出生體質量<2 500 g。(3)出生Apgar評分為0～5分，雙胎及多胎。(4)新生兒期有顱內出血及中樞神經系統感染等。(5)重癥黃疸及新生兒血清總膽紅素≥20mg/dL(即核黃疸)或ABO溶血癥患兒。(6)生后4月齡內患過嚴重疾病，如化腦、顱內出血和缺血缺氧性腦病等。(7)試管嬰兒。(8)母親妊娠期曾患糖尿病、妊高癥、甲亢和肝腎等疾病。(9)有醫學指征的剖宮產。(10)家長發現4月齡內嬰兒運動發育可疑者。(11)患兒家屬知情同意并自愿參與。排除標準：存在明確的先天遺傳代謝性疾病；存在明確先天基因缺陷性疾病；孕母末次月經日期不明確者；臨床資料不全者；拒絕接受GMs評估技術者。根據出生時間，將2018年1-12月出生的874例高危兒作為對照組，其中男392例，女482例，矯正年齡0～20周，其中早產兒出生體質量正常182例，早產兒低出生體重兒143例，足月小樣兒64例，新生兒窒息73例，顱內出血25例，缺血缺氧性腦病42例，嚴重感染60例，重度黃疸222例，頑固性低血糖49例，試管嬰兒14例，采用常規高危兒隨訪模式；2020年1-12月出生的948例高危兒作為觀察組，其中男419例，女529例，矯正年齡0～20周，其中早產兒出生體質量正常194例，早產兒低出生體重兒162例，足月小樣兒70例，新生兒窒息70例，顱內出血30例，缺血缺氧性腦病52例，嚴重感染73例，重度黃疸229例，頑固性低血糖52例，試管嬰兒16例，在對照組基礎上嵌入GMs超早期評估技術。2組高危兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規的高危兒隨訪模式。即各縣區(一二級)兒童保健機構負責本轄區的高危兒基本信息的收集和建檔，并根據嬰兒的高危因素、體格發育指標、臨床表現及DST和INFANIB等篩查技術，提供常規的早期發展指導和催診，發現異常者或疑難者轉診至本院(三級)兒童保健機構。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上嵌入GMs超早期評估技術。2019年為本研究預試驗階段：我院開展高危兒的現場直接GMs評估，遇到疑難病例遠程會診邀請上海復旦兒科醫院得出評估結果，通過GMs評估結果給出指導意見，做好高危兒神經運動發育超早期篩查和干預康復保健工作[7]，并將前期的預試驗成果總結匯總，申請立項，為后續的順利開展做好準備工作。

1.2.2.1制定相關制度與流程 (1)制定《舟山市高危兒神經運動發育超早期篩查三級網絡管理實施方案》，成立高危兒三級網絡管理中心，明確職責及篩查流程。(2)規范建檔：為確保基本信息收集的完整，要求各縣區所有兒保高危兒門診記錄父母基本信息、家族史及母親本次妊娠患病情況；患兒出生史、新生兒疾病篩查情況、新生兒期患病情況和高危因素；每次隨訪時喂養情況、體格測量和基本體檢信息、實驗室檢查和輔助檢查等信息。(3)規范基層的催診，防止失訪：所有基層高危兒門診按建檔資料的不同等級做好高危兒催診工作，包括低危早產兒出院后至矯正6月齡內每1～2月齡隨訪1次，矯正7～12月齡內每2個月隨訪1次，矯正12月齡后至少每半年隨訪1次；高危早產兒出院后至矯正1月齡內每2周隨訪1次，矯正1～6月齡內每月隨訪1次，矯正7～12月齡內每2月齡隨訪1次，矯正13～24月齡第3個月隨訪1次，矯正24月齡后每半年隨訪1次，具體操作時根據隨訪結果酌情增減隨訪次數。

1.2.2.2GMS的培訓 (1)高危兒周齡的計算法。(2)扭動階段和不安階段的劃分及定義。(3)拍攝錄相所需要的要求，包括患兒的體位、著衣、記錄時間和記錄程序。(4)錄像的上傳。(5)GMS評估方法：分全身運動當場直接評估法和全身運動錄像評估法2種，二縣二區采用錄像法，本部院區采用當場直接評估法。(6)GMs評判標準[8]：采用視覺Gestalt知覺對其進行評估。扭動階段評判標準：正常扭動運動即為N，可疑即為P(單調性全身運動)，異常即為CS(痙攣-同步性)和Ch(混亂性全身運動)；不安運動階段評判標準：正常即為NF(正常不安運動)，可疑即為F+-(偶發性不安運動)，異常即為F-(不安運動缺乏)。評定結果納入原則：有多次GMs記錄時以48周后最后1次評估結果為準，僅1次GMs評估時則直接以此次結果為準。

1.2.2.3實施方法 在原有的基礎上強化基層高危兒的健康教育，做好GMs評估階段選擇，各縣區兒保科高危兒門診規范拍攝剪切有效的GMs錄像視頻，并通過網絡及時安全上傳到我院兒保科，聯系GMs評估異常者轉診至本院區進一步隨訪并進行早期干預。

1.3觀察指標 觀察2組高危兒的轉診率及早篩異檢率并進行比較。(1)高危兒轉診率=實轉數/應轉數×100%。(2)早篩異檢率=早篩異常數/總例數×100%。

1.4統計學方法 采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析，計數資料以例、百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組高危兒轉診率及早篩異檢率比較 見表1。

表1 2組高危兒轉診率及早篩異檢率比較 例

3 討論

3.1高危兒超早期篩查的意義 隨著我國圍生醫學技術的快速發展和新生兒危重癥監護救治水平的不斷提高，高危兒的存活率顯著提升，但各種高危因素的存在，均會導致存活的新生兒神經運動發育落后或異常，給患兒的未來生活帶來嚴重的影響，也給社會和家庭造成沉重的經濟負擔[9]。基于高危兒致障的康復效果主要取決于能否得到早期正確診斷和早期及時有效的干預，GMs的引進和本土化為高危兒的超早期鑒別診斷提供了科學可靠的臨床依據，為神經運動發育異常的患兒贏得了最佳診斷和干預的黃金時間。

3.2在高危兒隨訪中嵌入GMs超早期評估技術可提高海島地區高危兒的轉診率和早篩異檢率 諸多學者[10-12]對高危兒的系統管理模式及早期干預做了大量的研究工作后表明，GMs在兒童保健領域中的效果是顯著的。本研究結果顯示，觀察組轉診率及早篩異檢率均優于對照組(P<0.05)，表明在高危兒隨訪中嵌入GMs超早期評估技術可提高海島地區高危兒的轉診率和早篩異檢率。原因分析：(1)課題組人員對二縣二區的兒童保健人員高危兒專業技術進行了培訓，在以往基礎上更加規范了基層高危門診建檔、強化了無失訪的催診，拍攝規范的GMs超早期評估技術視頻并上傳，三級婦幼保健院區對管轄區域內的服務對象做好遠程的網絡指導、跟進和告知，對疑難案例請上海復旦醫院專家的網絡會診。(2)由于我市的交通性質限制了高危兒的會診和轉診，加之2020年疫情來襲，使就醫更加受限，運用原有高危兒隨訪嵌入GMs，解決了交通不便利的困難。(3)研究過程中我院GMs超早期評估技術評估員對于各種原因不能現場來訪的患兒可啟動遠程會診，給出診斷結果或康復訓練的對應建議，有轉診條件的傳喚來院完成二次或三次的直接現場評估，運用原有高危兒隨訪嵌入GMs超早期評估技術提高了舟山地區高危兒隨訪的質量，為可疑發育障礙高危兒制定合理的康復干預計劃贏取超早期的康復干預時間提供了一定的基礎。

綜上所述，在高危兒隨訪中嵌入GMs超早期評估技術可提高海島地區高危兒的轉診率和早篩異檢率，為可疑的發育障礙患兒制定合理的康復干預計劃贏得最佳的黃金干預時間。