原發(fā)性肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者栓塞后綜合征發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素研究

尹西西 王婷 陳敏英 林棟美 何晶晶

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000；2.贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江西 贛州 341000)

原發(fā)性肝癌在我國每年的發(fā)生例數(shù)超過35萬，發(fā)生率位于所有癌癥發(fā)生率的第4位[1-2]。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)在原發(fā)性肝癌中最常見，其治療手段多樣，其中經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)常作為非手術(shù)治療的首選方法，其療效已得到肯定[2-3]。但該治療方式在臨床上常易引起栓塞后綜合征(postembolization syndrome，PES)，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱(一般>38.0°C)、惡心嘔吐與疲乏等癥狀，這些癥狀常于術(shù)后1～3 d內(nèi)即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間可至7～14 d[4-5]。有多項(xiàng)研究[4,6-8]表明，PES的發(fā)生率最高可達(dá)90%，嚴(yán)重時(shí)需要對癥處理，不僅增加了患者住院天數(shù)，也影響了患者的生活質(zhì)量，甚至影響其預(yù)后。目前，關(guān)于PES及其影響因素的研究[9-10]較少。本研究通過對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后患者PES的發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，并探討其影響因素，以期為PES的管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2018年11月-2019年11月在我院介入科行TACE的506例患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲，經(jīng)腹部B超、AFP檢查、肝臟CT或核磁共振成像(MRI)確診為原發(fā)性肝癌患者。(2)治療時(shí)已失去手術(shù)的先機(jī)或切除后復(fù)發(fā)者。(3)肝癌病灶范圍較局限，適合于介入后放療。(4)肝功能child-pugh分級(jí)為A或B級(jí)。(5)患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前伴有其他腫瘤或嚴(yán)重并發(fā)癥；肝功能child-pugh分級(jí)為C級(jí)；彌漫性肝內(nèi)病變。根據(jù)患者TACE后是否發(fā)生PES，將納入患者分為PES組(263例)與非PES組(243例)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表對患者進(jìn)行調(diào)查。一般資料調(diào)查表包括人口學(xué)資料[年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度及既往史等]和疾病資料[術(shù)前是否疼痛、栓塞次數(shù)、栓塞劑種類(包含碘化油、微球與碘化油+微球)、微球種類(包含空白、載藥、空白+載藥及明膠海綿)、微球數(shù)量、所用微球最大直徑(包含40～120 μm、100～300 μm、300～500 μm及500～700 μm)[11]、載藥種類、載藥量、ECOG評(píng)分[12]、腫瘤數(shù)目、術(shù)前甲胎蛋白值、Child-push分級(jí)[7,13]及巴塞羅那分期]。

1.2.2調(diào)查方法 參考Dindo-Clavien分級(jí)系統(tǒng)[7,14-16]，根據(jù)患者術(shù)后14 d內(nèi)有無出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱(排除感染和敗血癥)及惡心嘔吐等癥狀，查找病例中的醫(yī)囑、護(hù)理記錄單與體溫單，記錄PES的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1影響TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的單因素分析 見表1。

表1 影響TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的單因素分析 例(%)

2.2TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中年齡、性別、既往史(心臟病)、栓塞劑種類、微球種類、微球數(shù)量、所用微球最大直徑、載藥種類、載藥量、ECOG評(píng)分與巴塞羅那分期等因素納入二分類logistics回歸分析中，由于一般資料中部分變量為無序變量，需要在SPSS軟件中進(jìn)行啞變量設(shè)置。自變量及啞變量賦值，見表2。二分類logistics回歸分析結(jié)果顯示：性別(男)、ECOG評(píng)分0分和年齡是PES發(fā)生的保護(hù)因素，微球種類是PES發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2和表3。

表2 研究對象PES發(fā)生的相關(guān)因素賦值

表3 TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的二分類logistics回歸分析(n=506)

3 討論

TACE作為一種非手術(shù)治療方法，在中晚期的HCC患者中是首選的治療手段[2]，但較多患者是于術(shù)后2周內(nèi)會(huì)發(fā)生PES，癥狀輕者會(huì)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[6]，嚴(yán)重者會(huì)對今后的治療產(chǎn)生恐懼感甚至拒絕治療。有文獻(xiàn)[5,18]報(bào)道，PES發(fā)生的機(jī)理主要可能與動(dòng)脈血管栓塞導(dǎo)致組織局部缺血和化療藥物引發(fā)的炎癥細(xì)胞反應(yīng)等因素有關(guān)。TACE術(shù)后PES的發(fā)生率在相關(guān)文獻(xiàn)中的報(bào)道各有不同[15,19-20]，其大致范圍為15.1%～90%，可能與不同文獻(xiàn)中所 納入的TACE患者一般狀況不同、術(shù)中使用不同的栓塞劑及數(shù)據(jù)收集方法不同等因素有關(guān)[15]。本研究共納入506例患者，其中發(fā)生PES有263例(51.98%)。結(jié)果顯示：性別(男)、ECOG評(píng)分0分和年齡是PES發(fā)生的保護(hù)因素，微球種類是PES發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.1性別(男) 本研究結(jié)果顯示：性別(男)是TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的保護(hù)因素之一(P<0.05)，提示女性相對于男性更易發(fā)生PES。Mariana等[21]研究發(fā)現(xiàn)，阿霉素劑量、腫瘤最大結(jié)節(jié)大小和女性是發(fā)生PES的潛在危險(xiǎn)因素。Wang等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，女性也是TACE術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性患者的術(shù)后反應(yīng)，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后宣教，提前使用鎮(zhèn)痛和止嘔藥物[23]。

3.2ECOG評(píng)分(0分) 本研究結(jié)果顯示：ECOG評(píng)分(0分)是TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的保護(hù)因素之一(P<0.05)，提示ECOG評(píng)分為1分的患者相比于評(píng)分為0分的患者更易發(fā)生PES。原因分析：ECOG評(píng)分為0分的患者活動(dòng)能力相比評(píng)分為1分的患者的活動(dòng)能力更好，術(shù)后發(fā)生PES概率會(huì)更低一些，此結(jié)果與高斯媛等[7]研究結(jié)果一致。

3.3年齡 本研究結(jié)果顯示：年齡是TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的保護(hù)因素之一(P<0.05)。Wang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者比年輕患者在DEB-TACE術(shù)后更易發(fā)生疼痛，與羅君等[9]研究結(jié)果相反，這可能與樣本量和術(shù)中使用的栓塞劑不同等因素有關(guān)。本研究單因素分析中，2組年齡的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在羅君等[9]研究中發(fā)現(xiàn)，年齡較大的患者對急性疼痛的敏感性低于年輕的患者，可能與老年患者的大腦紋狀體對于痛覺的調(diào)節(jié)功能相比年輕患者下降有關(guān)；考慮到不同年齡段的患者對腹痛的耐受度不一樣，因此，本研究將年齡這一個(gè)因素納入到回歸模型中。

3.4微球種類 本研究結(jié)果顯示：微球種類是TACE術(shù)后患者PES發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。雖然目前尚無文獻(xiàn)對此有報(bào)道，既往研究[23-25]僅發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)碘油相比較，使用載藥微球?qū)Ω渭?xì)胞癌患者的治療效果更為理想，但并未對術(shù)中使用不同類型的微球作為栓塞劑是否會(huì)帶來不同的不良反應(yīng)有所探討。但Khalaf 等[26]研究中，術(shù)中應(yīng)用阿霉素藥物洗脫微球作為栓塞劑的患者比應(yīng)用常規(guī)的碘化油作為栓塞劑的患者更需要鎮(zhèn)痛及止嘔的護(hù)理。提示術(shù)中使用微球作為栓塞劑的患者發(fā)生PES的可能性比常規(guī)TACE術(shù)后患者大。

綜上所述，臨床護(hù)理人員在對PES癥狀管理上可以從性別、ECOG評(píng)分、年齡以及微球種類等方面出發(fā)，對極易發(fā)生PES的患者進(jìn)行預(yù)防性用藥和及時(shí)對癥處理，以期提高TACE術(shù)后患者的生活質(zhì)量，減少患者住院天數(shù)，改善其治療體驗(yàn)。本研究的不足之處在于：(1)本研究為單中心研究，可能存在選擇偏倚。(2)研究也并未對年齡和微球種類分層探討。今后將采用多中心大樣本的隨機(jī)對照方法來對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證與細(xì)化。