瞬時彈性掃描儀測量肝硬度值對慢性乙型肝炎患者肝組織纖維化程度的評估價值

李文征，謝平安

1 天津市第二人民醫院功能檢查科 （天津 300192）； 2 天津中醫藥大學第一附屬醫院老年病科 （天津 300073）

乙型肝炎簡稱“乙肝”，是一種由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染所致的常見傳染性疾病，患者可表現出食欲減退、乏力、惡心嘔吐、厭油和肝功能異常等癥狀。HBV 屬于嗜肝病毒，可損傷肝細胞，引起肝組織發生炎癥、壞死和纖維化等病理改變，隨著肝組織纖維化病變進展，最終可進展為肝硬化，肝硬化是HBV 感染患者病死的主要原因[1]。因此，若能早期及時診斷肝組織纖維化并評估纖維化程度，對臨床及時采取抗纖維化治療和延緩病情進展至關重要。目前，肝穿刺活檢是公認的診斷肝組織纖維化的金標準，可直觀準確地反映肝組織纖維化的進程并對其進行分期診斷，但此方法亦存在不可忽視的弊端，尤其是操作的有創性，導致患者及其家屬的接受程度較低，不宜作為臨床診斷的首選方法。瞬時彈性掃描儀（Fibroscan，FS）是近年來逐漸興起的被用于評估肝組織纖維化程度的影像醫療設備，具有操作簡單、可重復性好、費用低廉和無創等諸多優點，在慢性肝病中的應用日益受到重視[2-3]。本研究以肝穿刺活檢病理結果為金標準，探討運用FS 測量肝硬度值（liver stiffness measurement，LSM）對慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年5月天津市第二人民醫院收治的140例慢性乙肝患者，其中，男92例，女48例；年齡21～70歲，中位數36歲，平均年齡（36.58±7.27）歲；體質量指數17.51～29.06 kg/m2，中位數22.04 kg/m2，平均體質量指數（21.78±3.05）kg/m2。本研究已獲得天津市第二人民醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：符合乙肝的相關診斷標準；年齡18～70歲，溝通交流能力尚可，經必要醫患溝通講解，均同意接受肝穿刺活檢和FS 檢查，并已簽署研究知情同意書。排除標準：其他類型（甲、丙、丁等）肝炎病毒重疊感染或藥物性肝損傷；合并自身免疫性肝炎、肝臟惡性腫瘤、酒精性肝病或脂肪肝；拒絕配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 肝穿刺活檢及研究分組

征得患者同意后進行肝穿刺活檢，肝臟彩超輔助下使用16G 穿刺針操作獲取肝組織標本，由病理科進行標本分析，對標本進行甲醛固定、石蠟包埋、切片和HE 染色等標準流程操作，利用光學顯微鏡觀察切片并進行肝組織纖維化程度分期判斷。肝組織纖維化分期（S）標準[4]：S0期為無纖維化，S1～S4期表示肝組織明確存在纖維化，且分期越高，表示肝組織纖維化程度越嚴重，其中S4期為早期肝硬化。本研究依據肝穿刺活檢的病理結果，將140例慢性乙肝患者分成無纖維化組（S0期）和纖維化組（S1～S4期），同時，依據纖維化程度不同將纖維化組分成早期纖維化組（S1期）、中度纖維化組（S2～S3期）和重度纖維化組（S4期）。

1.2.2 FS 測定LSM 方法

肝穿刺活檢與FS 在1周內完成，FS 檢查儀器為法國愛科森公司FiberScan 502型，測量LSM 的范圍為1.5～75 kPa；測量方法：協助患者取仰臥位，囑其右上肢上舉抱頭并充分暴露、拉伸肋間隙，測量區域為右腋前線至第7、8、9肋間隙，測量過程中探頭垂直于體表，連續測量10次LSM 并記錄中位數值。

1.3 觀察指標

比較無纖維化組和纖維化組、不同纖維化程度亞組間的LSM，并深入分析LSM 與慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的關系。

1.4 統計學處理

不同組間患者的數據用Excel歸納整理，并采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。LSM為計量資料，經Kolmogorov-Smirnov（K-S）和levene法檢驗后，滿足正態分布和方差齊性，以±s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗。LSM與肝組織纖維化程度（S期）的關系采用Spearman等級相關分析法分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價LSM對慢性乙肝患者肝組織纖維化程度及中重度纖維化的評估價值，并計算曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝穿刺活檢的病理結果

140例慢性乙肝患者穿刺活檢結果顯示，S0期19 例，S1 期26 例，S2 期39 例，S3 期32 例，S4 期24例，依次占比13.57%、18.57%、27.86%、22.86%和17.14%。

2.2 無纖維化組和纖維化組LSM 比較

纖維化組LSM 高于無纖維化組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 無纖維化組和纖維化組LSM 比較（kPa，±s）

表1 無纖維化組和纖維化組LSM 比較（kPa，±s）

注：LSM 為肝硬度值

組別 S 期 例數 LSM t P無纖維化組 S0 19 4.36±1.08 9.249 ＜0.001纖維化組 S1～S4 121 10.07±2.65

2.3 不同肝組織纖維化程度亞組的LSM 比較

FS 檢查結果顯示，LSM 隨肝組織纖維化程度加重而逐漸升高，3組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），亞組間兩兩比較，差異亦有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同肝組織纖維化程度亞組的LSM 比較（kPa，±s）

表2 不同肝組織纖維化程度亞組的LSM 比較（kPa，±s）

注：與早期纖維化組比較，aP＜0.05；與中度纖維化組比較，bP＜0.05；LSM 為肝硬度值

組別 S 期 例數 LSM F P早期纖維化組 S1 26 6.14±1.34中度纖維化組 S2～S3 71 9.20±2.05a 19.257 ＜0.001重度纖維化組 S4 24 18.16±3.17ab

2.4 LSM 與慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的關系

Spearman相關分析顯示，LSM 與慢性乙肝患者肝組織纖維化程度成高度正相關（r=0.831，P＜0.05），見圖1。

2.5 LSM 對慢性乙肝患者肝組織纖維化程度的診斷價值

繪制LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化的ROC 曲線（S0期=0，≥S1期=1），結果顯示，LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化的AUC為0.851，95%CI為0.789～0.964，診斷界值為5.18 kPa，靈敏度為85.12%，特異度為78.95%，準確度為84.29%，約登指數為0.641，見圖2。

2.6 LSM 對慢性乙肝患者肝組織中重度纖維化的診斷價值

繪制LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織中重度纖 維 化（S2～S4期）的ROC 曲 線（S0～S1期=0，S2～S4期=1），結果顯示，LSM 診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化的AUC為0.893，95%CI為0.809～0.978，診 斷 界 值 為7.85 kPa，靈 敏 度 為88.42%，特異度為77.78%，準確度為85.00%，約登指數為0.662，見圖3。

3 討論

肝組織纖維化是慢性乙肝發展的必然過程，最終可能發展為肝硬化，因此，早期準確確定肝組織纖維化程度，尤其是肝硬化，對于判斷疾病預后及確定治療策略具有十分重要的作用[5]。肝穿刺活檢除具有創傷性外，還存在操作相對復雜和檢查耗時等弊端，一定程度上限制了其在臨床的應用。因此，尋找更便捷、操作簡單且無創的檢查手段成為臨床工作的迫切需求。

FS 是近年來逐漸被用于慢性肝病患者肝組織纖維化和肝硬化診斷評估的無創檢查手段，其工作原理是利用超聲換能器產生低頻振動，超聲振動通過肝組織時產生彈性剪切波，且波速與肝臟彈性相關，肝臟硬度越大，彈性剪切波的波速越快，故通過檢測波速可以換算成肝臟彈性值，即LSM。在穿刺活檢檢查中，活檢取材可能因存在取材誤差而造成假陰性結果，而采用FS 測量LSM 時會選擇一個至少6 cm 厚的無大血管位置進行測量，測量部位體積約占肝臟總體積的1%，遠遠超過肝臟穿刺活檢取材的體積，使LSM 的準確性得以保障[6-7]。

本研究結果顯示，纖維化組（S1～S4期）的LSM高于無纖維化組（S0期），LSM隨著纖維化程度加重而逐漸升高，相關性分析顯示，LSM與肝組織纖維化程度成顯著正相關（r=0.831，P＜0.05），與文獻報道結果[8-9]相符，充分表明LSM與肝組織纖維化程度之間具有良好的相關性，運用FS測量LSM能為臨床評估肝組織纖維化病變提供參考依據。ROC曲線分析顯示，LSM診斷慢性乙肝患者肝組織纖維化（≥S1期）、中重度纖維化（S2～S4期）的AUC分別為0.851（95%CI為0.789～0.964）、0.893（95%CI為0.809～0.978），表明LSM對判斷慢性乙肝患者有無肝組織纖維化、肝組織纖維化程度均有較好的診斷價值，對于早期肝纖維化患者而言，肝組織纖維化改變并不明顯，此時進行積極抗纖維化治療和FS定期隨訪，對延緩甚至逆轉纖維化進程、保護肝功能尤為重要[10]。有報道也指出，隨著肝組織纖維化S分期增加，LSM診斷的AUC隨之增加，對重度肝組織纖維化和早期肝硬化的診斷靈敏度可達95%左右[11]。

綜上所述，FS 測量LSM 對肝組織纖維化程度有較好的診斷評估價值，且具有操作無創等多種優點，為不愿或不能接受肝穿刺活檢的慢性乙肝患者提供了理想檢查手段，值得推廣應用。本研究的不足之處在于，慢性乙肝患者的納入樣本量偏少，若能擴大樣本量則數據分析結論更有說服力。此外，需指出的是，盡管FS 測量LSM 在肝組織纖維化診斷評估中的價值顯著，且肝穿刺活檢存在諸多弊端，但肝穿刺活檢作為診斷金標準，其臨床價值需得到充分認可，因此，推薦首選FS 測量LSM 進行肝組織纖維化診斷評估，但應同時結合患者具體情況和LSM 測量等相關信息，必要時仍建議進行肝穿刺活檢。