基于構思- 設計- 實現- 運作模式開展護理培訓對腎功能衰竭腹膜透析患者護理效果的影響

黃丹丹，孫文麗，黃新怡

福建醫科大學附屬第一醫院腎內科 （福建 福州 350000）

腹膜透析作為臨床治療急性腎損傷與慢性腎功能衰竭患者的常用方法，是利用腹膜半滲透膜的特性，借助彌散和滲透原理，將透析液經導管灌入腹膜腔，并通過透析液的不斷更換清除體內代謝產物與毒性物質，糾正水電解質紊亂，從而起到保護腎臟的作用[1]。但受原發疾病的影響，腹膜透析患者免疫功能及耐受性多較差，并發癥發生風險較高，可能導致病情波動，甚至出現不良結局，因此，加強治療期間病情監測并予以行之有效的護理十分必要。構思-設計-實現-運作（conceive-designimplement-operate，CDIO）是由西方4所知名大學跨國研究出的一種教學模式，最初被用于工程教育理論與實踐能力的培養中，我國于2008年引入該教育模式，后逐漸將其應用于臨床護理教學領域[2]。本研究旨在探討基于CDIO 模式開展護理培訓對腎功能衰竭腹膜透析患者護理效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月于我院行腹膜透析治療的142例腎功能衰竭患者，按照入院時間先后分為兩組，每組71例。對照組男37例，女34例；年齡29～78歲，平均（52.07±11.34）歲；原發疾病，慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病13例，慢性腎盂腎炎10例，痛風性腎病5例，狼瘡性腎炎2例。觀察組男35例，女36例；年齡27～79歲，平均（51.86±12.47）歲；原發疾病，慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病11例，慢性腎盂腎炎8例，痛風性腎病6例，狼瘡性腎炎3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批通過，患者已簽署知情同意書。

納入標準：符合美國腎臟基金會2002年腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI）制定的《慢性腎臟病臨床實踐指南》中疾病相關診斷標準[3]；存在蛋白尿、酸堿失衡、水腫、代謝產物潴留等情況，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）分期5期，具備腹膜透析指征；年齡≥18周歲；病情相對穩定，無急性進展；認知及溝通正常。排除標準：80歲以上高齡老人；合并重度營養不良或肝硬化、惡性腫瘤、急性全身性感染、多器官功能衰竭等嚴重內科疾病，一般狀況差；聯合實施其他腎臟替代療法；存在腹膜透析禁忌證；有既往腎臟手術史。

1.2 方法

對照組由接受常規護理培訓的護士進行護理：護士培訓包括崗前培訓和在崗培訓兩方面內容，其中，崗前培訓采用現場講授法、案例分析法、老人帶新人培訓法等，培訓考核通過后方可上崗；在崗期間，除定期開展常規培訓和學習外，還可通過護理查房、選取典型病例和危重病例，分析問題，組織學習。

觀察組由接受CDIO 模式護理培訓的護士進行護理，具體培訓方法如下。（1）構思（C）：成立培訓小組，由臨床經驗豐富的護士長、臨床骨干帶教老師與高資歷專科護士共同負責護理培訓工作，并設專人負責質量控制；由小組負責人共同列出培訓課程安排及目標，構思并設計具體培訓內容；在選擇病例時，應充分考慮疾病典型性、學科間的融合交叉性、護士護理知識技能掌握程度及患者配合度等，設計情景模擬，將多學科知識融入情景案例中展開培訓，致力于培養護士構建一體化知識體系，在掌握腹膜透析相關知識與護理技能的同時，掌握一定的相關學科知識。（2）設計（D）：采用小組培訓的方式，將護士分成若干組，在帶教老師的指導下，通過討論臨床模擬案例進行學習；基于項目學習，小組成員開展情景模擬的角色扮演，獨立完成病史采集、資料收集、體格檢查、病情監測與生命體征觀察、管路護理、健康宣教、心理護理等內容，期間帶教老師實時予以護士培訓指導，確保護理操作的全面性與準確性。（3）實現（I）：組內開展以護士為中心的講課培訓，由1名護士匯報病史，其余護士依次循環提出護理問題，制定護理措施，并據此展開討論，完成護理任務，直至護理診斷與措施完善，過程中帶教老師可適當引導，另就病例交流護理感言，啟發護士的創造性思維和與時俱進的態度，討論結束后由帶教老師總結；此外，小組成員可通過角色扮演，在課堂上寫作完成情景模擬，并進行自我評價與反思，同時觀摩其他小組表演，指出存在的問題，并由帶教老師作進一步補充指導，并對培訓設計的知識點及操作技能進行歸納總結。（4）運作（O）：階段課程完成后，帶教老師組織小組討論并分享學習成果與心得體會，歸納總結優點與不足，取長補短；此外，帶領護士觀摩護理操作，親身示范腹膜透析專科護理技術，并指導學生親自為患者實施護理，豐富護士臨床實踐經驗，加強護患溝通。

1.3 評價指標

（1）腎功能：護理前及護理1個月后，收集患者24 h 內的尿液，充分混勻后取樣5 ml，采用邁瑞POM-1560B 尿液分析儀和江蘇麥得科生物生產的尿蛋白檢測試劑盒（蘇械注準20202400460）以芐索氯銨法測定24 h 尿蛋白定量（urinary protein quantification，UPQ），操作嚴格按照試劑盒說明書；另采集患者晨起空腹肘靜脈血3 ml 送實驗室，樣本上機離心（速率3 000 r/min，時間10 min）取血清，采用Siemens 全自動生化分析儀ADVIA 2400和寧波天康生物生產的尿素氮測定試劑盒（浙械注準20152400219，脲酶-谷氨酸脫氫酶法）、深圳邁瑞生物生產的肌酐測定試劑盒[粵食藥監械（準）字2013第2400814號，肌氨酸氧化酶法]分別測定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）與血肌酐（serum creatinine，SCR）水平。（2）并發癥：比較兩組護理期間的水潴留、血壓異常、皮膚瘙癢、導管出口處感染、腹膜炎等并發癥發生情況。（3）護理質量：采用醫院自制的《腹膜透析室護理質量評價量表》，由患者對護理期間的護理質量進行評價（每周抽查1次，共計抽查4次，取均值比較），量表包含腹膜透析室環境、生命體征監測、設備運行、內瘺及導管護理、健康宣教、飲食管理、干體重控制、心理護理8個項目，滿分100分，評分越高，護理質量越好。（4）護理滿意度：護理1個月后，采用醫院自制護理滿意度調查問卷統計兩組對護理服務的滿意度（由患者根據個人實際護理感受給予評價），滿分100分，分為滿意（85分及以上）、一般（60～84分）、不滿意（60分以下）3個等級，滿意度=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 腎功能指標

護理前，兩組24 h UPQ、BUN、SCR 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；護理1個月后，觀察組24 h UPQ、BUN、SCR 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前后的腎功能指標比較（±s）

表1 兩組護理前后的腎功能指標比較（±s）

注：24 h UPQ 為24 h 尿蛋白定量，24 h UPQ 為血尿素氮，SCR 為血肌酐

組別 例數 24 h UPQ（g）護理前 護理1 個月后觀察組 71 5.37±1.08 2.17±0.63對照組 71 5.33±1.04 2.92±0.59 t 0.225 7.224 P 0.823 0.000組別 例數 BUN（mmol/L）護理前 護理1 個月后觀察組 71 18.55±3.27 11.76±2.15對照組 71 18.61±3.06 13.82±2.64 t 0.113 5.098 P 0.910 0.000組別 例數 SCR（μmol/L）護理前 護理1 個月后觀察組 71 687.12±96.53 327.63±69.45對照組 71 685.64±97.71 366.94±71.62 t 0.091 3.322 P 0.928 0.001

2.2 并發癥

觀察組護理期間的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理期間的并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 護理質量

觀察組第1次抽查的評分為91分，第2次抽查的評分為92分，第3次抽查的評分為94分，第4次抽查的評分為92分，平均評分（92.25±1.86）分；對照組第1次抽查的評分為87分，第2次抽查的評分為85分，第3次抽查的評分為90分，第4次抽查的評分為84分，平均評分（86.50±4.32）分；觀察組護理期間的護理質量評分高于對照組，差異有統計學意義（t=10.301，P=0.000）。

2.4 護理滿意度

護理1個月后，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對護理服務的滿意度比較

3 討論

腹膜透析是臨床治療急慢性腎功能衰竭患者的常用方法，目前已有研究報道證實其較血液透析更具臨床優勢[4]，但采用該方法治療的患者可能出現腹膜炎、水潴留、導管出口處感染等并發癥，導致治療失敗，甚至危及患者生命，因此，治療的同時應加強護理干預，積極開展風險防控。護士是腎功能衰竭腹膜透析臨床護理工作的實施者，其護理知識的掌握程度、實踐操作的技能水平、臨場的判斷力與思維能力等會直接影響臨床護理服務的質量和效果，因此，采取有效的護理培訓方案，全面提升護士的能力與素養，對于提高腎功能衰竭腹膜透析護理服務水平至關重要。

CDIO是近年來在臨床護理教學領域廣泛應用的一種教學模式，已有大量實踐證實，其可有效提高護士的崗前培訓與臨床見習效果，強化護士護理專業技能，為更好地開展臨床護理服務、提高服務水平和質量奠定了基礎[5]。CDIO模式通過構思（C）、設計（D）、實現（I）和運作（O）4個環節展開培訓，主張學習者通過主動的、實踐的方式進行學習，強調不僅要提高學習者的基礎知識與個人能力，還要注重對人際團隊能力的培養和系統能力的提升。基于該理念對護士開展培訓工作，主要在臨床模擬中進行教學，為完成項目設計，護士必須充分運用思維能力與溝通能力，在“學中思”“思中悟”，將所學知識應用于模擬與實踐中，也可使其在“做中練”“做中學”；此外，護士之間在項目培訓中心進行交流討論，可促進共同提升，同時增強協作性，為護理團隊整體質量的提高奠定基礎。已有研究證實，基于CDIO模式開展護理培訓，可提高護士的臨床成績及操作能力、護理技能的綜合應用能力和臨場分析與反應能力，為臨床護理工作的有效開展提供技術保證[6-7]。本研究通過由接受了CDIO模式護理培訓的護士對觀察組進行護理，由接受了常規護理培訓的護士對對照組進行護理，結果顯示，觀察組24 h UPQ、BUN、SCR水平及并發癥發生率均低于對照組，護理質量評分及護理滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），證實了基于CDIO模式開展護理培訓的效果，與李丹和張艷燕[8]的研究結果相似。

綜上所述，基于CDIO 模式開展護理培訓可改善腎功能衰竭腹膜透析患者的腎功能，降低并發癥發生風險，提高護理質量及護理滿意度；但本研究亦存在不足，如護理評價的時效較短，因影響護理質量的因素較多，需進一步驗證CDIO 模式的遠期應用效果。