肥胖對老年ACS患者經皮冠狀動脈介入治療后的影響

劉艷賓 楊樹涵 陳紅偉 邢永生 (新鄉市中心醫院心血管內科，河南 新鄉 453000)

肥胖患者高血壓發病風險顯著升高，而高血壓是導致心臟結構及功能紊亂的重要因素〔1〕。在肥胖伴有冠心病的患者中，冠狀動脈斑塊堵塞更為嚴重，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后灌流及預后均較差〔2,3〕。國內流行病學研究結果顯示，與非肥胖患者比較，肥胖患者發生缺血性心臟病、急性冠心病事件風險均顯著升高〔4～7〕。肥胖被認為屬于一種慢性炎癥性疾病，炎性因子如超敏C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原、腫瘤壞死因子(TNF)-α在肥胖患者血清中的表達均顯著上調，劉清霞等〔8〕證實冠狀動脈斑塊中TNF-α表達顯著升高，且與斑塊的穩定性相關；CRP、纖維蛋白原等炎癥標志物的升高均是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險因素〔9〕；其他炎性因子如C1q/TNF相關蛋白(CTRP) 家族成員也參與了肥胖及冠心病的共同發病機制〔10〕。目前，冠心病患者中，尤其是關于急性冠脈綜合征(ACS)肥胖患者的臨床研究報道仍較少，且肥胖對ACS患者遠期預后的影響尚無定論；此外，隨著我國人口的老齡化和ACS發病率的升高，接受PCI治療的老年ACS患者逐年增加，本研究旨在探討肥胖對老年ACS患者冠狀動脈造影、PCI治療后發生心臟不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集185例2017年1月至2018年6月于新鄉市中心醫院心血管內科住院且診斷明確老年ACS患者作為研究對象。納入標準：①ACS診斷符合“ 急性冠脈綜合征急診快速診療指南(2016年版本)〔11〕”，通過冠狀動脈造影結果明確，所有患者成功進行PCI治療；②術后隨訪期間血糖、血脂及血壓等基本正常，復查頻率為1次/月；③臨床資料完整且能完成門診或電話隨訪；④體重指數(BMI)>25.0 kg/m2。肥胖診斷標準采用2000版本亞太地區指南〔12〕，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度肥胖患者BMI分別為25.0～29.9 kg/m2、30.0～34.9 kg/m2和35.0～40.0 kg/m2，Ⅰ度為輕度肥胖，Ⅱ和Ⅲ度為中-重度肥胖。排除標準：①有先天性心肌疾病、心臟瓣膜病史、先天性心臟病史者；②嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤史者；③入院前因肥胖接受藥物或手術治療者。所有患者入組前知情同意且簽署知情同意書。

1.2數據收集和實驗室檢查 入院后由同一工作人員收集老年患者的年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、既往患病及治療史等臨床資料，其中吸煙史定義為吸煙指數>100，飲酒史定義為飲用白酒50 g/d，5年以上。入院次日清晨空腹抽取外周靜脈血，血常規、肝腎功能、血糖、血脂等數據由檢驗科提供，隨訪期間生化指標檢測均由檢驗科完成，血壓監測由門診醫生測量。

1.3冠狀動脈造影 冠狀動脈按Judkins法行冠狀動脈造影檢查，由兩位或以上經驗豐富的醫師對結果進行判定，采用Gensini積分系統對患者冠狀動脈病變嚴重程度進行評估〔13〕。冠狀動脈輕度、中度和重度病變分別定義為冠狀動脈直徑狹窄<50%、50%～74%和75%～99%；狹窄病變分為A型、B型和C型；按照累及部位分為單支、雙支和多支病變。

1.4結局終點 出院后采取門診復診及電話回訪等聯系方式對老年患者進行調查隨訪，包括服藥史和不良事件，其中服藥史主要為抗凝劑、β2受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及調脂藥物等；PCI治療后發生主要不良事件包括心因性死亡、心力衰竭入院、再發心絞痛、腦卒中、心肌梗死血運重建等。所有患者出院后出現或18個月內未出現上述任何心臟不良事件，則出現的時間點和18個月則為該患者的觀察截點。所有患者PCI后戒煙戒酒、規律服藥和定期隨訪。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、Mann-Whitney檢驗、χ2檢驗、Spearman相關分析、Logistic回歸分析和Kaplan-Meier檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 中-重度肥胖組高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、入院收縮壓及舒張壓、LDL-C、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原、中性粒細胞計數、hs-CRP水平均顯著高于輕度肥胖組(均P<0.05)，其余指標水平差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組冠狀動脈造影結果比較 與輕度肥胖組相比，中-重度肥胖組病變血管分級以重度(P=0.000)為主，而兩組病變血管數目、分布部位和狹窄類型差異均無統計學意義(均P>0.05)，中-重度肥胖組Gensini積分明顯高于輕度肥胖組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影結果比較〔n(%)〕

2.3相關性分析 Spearman相關性分析結果顯示，Gensini積分、hs-CRP、中性粒細胞計數和纖維蛋白原與BMI均呈顯著正相關(r=0.761、0.527、0.354、0.348，均P=0.000)。

2.4兩組PCI治療后相關指標比較 本研究共隨訪患者185例，隨訪完成率為100%，平均隨訪時間(16.26±1.13)個月，中-重度肥胖組發生心臟不良事件率明顯高于輕度肥胖組(P<0.01)。但兩組服藥史、支架植入數目、各種心臟不良事件發生風險差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組PCI治療后一般指標水平及發生心臟不良事件比較〔n(%)〕

2.5心臟不良事件危險因素分析 以發生心臟不良事件(是=1，否=0)為因變量，以表1中的指標和BMI作為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示Gensini積分、BMI和hs-CRP是發生心臟不良事件的危險因素(均P<0.05)。見表4。

表4 預測心臟不良事件發生的多因素Logistic回歸分析

2.6BMI對PCI治療后發生心臟不良事件的影響 Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示，中-重度肥胖組發生心臟不良事件明顯高于輕度肥胖組(OR=3.287，95%CI=1.119～9.547，P=0.001)，見圖1。

圖1 兩組PCI后發生心臟不良事件的比較

3 討 論

本研究結果說明肥胖促進了老年ACS患者PCI治療后發生心臟不良事件的風險。肥胖被認為是機體的一種系統性慢性炎癥性疾病，心肌壞死引起的炎癥反應是ACS最為關鍵的發病機制之一，故而炎癥因子可能在肥胖和ACS兩者中扮演了重要作用。纖維蛋白原、中性粒細胞計數、hs-CRP等炎癥因子均是ACS患者預后的評估指標〔9，14〕，纖維蛋白原是機體在遭遇感染和炎癥后產生的一種凝血蛋白，其主要在肝臟進行合成，受炎癥因子等調節〔15〕；而中性粒細胞計數和hs-CRP是直接反映機體炎癥狀態的客觀血清學指標，具有反應迅速等優勢。研究發現，肥胖ACS患者機體炎癥因子水平可能更高，且冠狀動脈損傷可能更為嚴重〔16～18〕。說明中-重度肥胖組老年ACS患者機體炎癥反應更明顯，高水平的纖維蛋白原、中性粒細胞計數、hs-CRP等炎癥因子均是ACS患者發生心臟不良事件的危險因素。BMI作為衡量肥胖的一項指標，相關性分析結果表明，老年ACS患者BMI與上述炎癥因子均呈顯著正相關，提示老年ACS患者發生心臟不良事件可能與肥胖有關。國內外研究結果也證實，肥胖使ACS患者發生心臟不良事件的風險升高1～10倍〔4,19〕。Gensini積分作為反映冠心病患者冠狀動脈損傷嚴重程度的一項指標，本研究結果提示肥胖可作為反映老年ACS患者冠狀動脈損傷嚴重程度的指標之一。因此對于老年ACS患者更加應該關注肥胖對其臨床預后的影響。

中-重度肥胖組老年ACS患者代謝性指標如血脂、血糖和血壓等水平均較高，而高脂血癥及高血糖與凝血/纖溶異常、血栓的形成有密切關聯〔20〕，高血糖和高血壓能引起血管內皮細胞的增殖，被認為是PCI治療后發生再狹窄的重要危險因素〔21,22〕；LDL-C水平升高是導致動脈粥樣硬化的危險因素之一〔23〕，不同冠狀動脈分支形成的動脈粥樣硬化斑塊則是發生心肌再梗死的直接原因。因此，肥胖老年ACS患者發生心臟不良事件不僅與升高的炎癥因子水平有關，血脂、血糖及血壓可能也參與發病機制。提示臨床醫生對于老年ACS患者行PCI治療前應該適當控制血脂、血糖和血壓水平。

本研究證實肥胖會加重老年ACS患者的炎癥反應及代謝紊亂水平，肥胖是老年ACS患者發生心臟不良事件的一個重要危險因素，生存分析證實中-重度肥胖老年ACS患者發生心臟不良事件的風險顯著升高。盡管PCI治療植入支架數目、術后口服降脂、抗凝藥物可能在一定程度上對本研究中肥胖老年ACS患者發生心臟不良事件這一結果造成一定影響，因此本研究詳細記錄所有患者術中和術后口服藥物情況，發現兩者造成的偏倚較小。但本研究僅僅為隊列研究而非干預性研究，不能說明肥胖ACS患者PCI治療后是否給予控制危險因素對預后的影響。此外，本研究的局限性在于樣本量較小，仍需要大樣本量的研究來證實結果，同時也未記錄患者復查冠狀動脈造影情況及支架發生再狹窄的情況。