血清D二聚體、乳酸脫氫酶及C反應蛋白水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后的相關性

許友松 張琳 (合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230061)

亞低溫用于顱腦損傷患者，可降低顱內壓、減輕腦組織缺氧程度，進而抑制神經元壞死，減輕腦損傷程度〔1〕。但老年患者機體功能減退，病情進展較快，易并發腦疝、蛛網膜下腔出血等并發癥，對治療效果產生一定影響，進而影響患者預后〔2〕。因此，尋求可早期評估、預測老年顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良的相關指標至關重要。有研究顯示，顱腦損傷后常釋放大量炎癥因子刺激血管內皮及神經組織，進一步加重神經元損傷，促進血栓形成，進而推動病情進展，不利于預后〔3〕。D二聚體(D-D)屬于纖維蛋白交聯產物，參與機體凝血和血栓形成，可用于評估顱腦損傷患者病情〔4〕。乳酸脫氫酶(LDH)是糖酵解過程中的重要酶，存在于神經元的胞質和線粒體中，參與神經損傷、神經元壞死〔5〕。C反應蛋白(CRP)是一種急性時相蛋白，參與炎癥因子合成及炎癥反應進展，可有效維持神經元功能〔6〕。推測血清D-D、LDH、CRP水平可能與顱腦損傷患者預后有關，本研究重點分析血清D-D、LDH、CRP水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫學倫理委員會審核批準，選取2016年2月至2020年1月合肥市第一人民醫院收治的101例老年重度顱腦損傷患者，其中男67例，女34例；年齡60～94歲，平均(71.35±9.06)歲；損傷類型：閉合性損傷84例、開放性損傷17例；受傷原因：撞擊傷52例、墜落傷20例、打擊傷或其他29例。①納入標準：根據患者病史、臨床癥狀、體征，經頭顱CT或磁共振成像(MRI)等檢查確診為重度顱腦損傷；受傷至入院時間<12 h；受傷前1個月未服用過抗凝類藥物；患者均在本院接受亞低溫治療，且治療后獲得為期3個月隨訪；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)〔7〕3～8分；患者家屬簽署知情同意書。②排除標準：合并腦血管疾病者；合并腦部惡性腫瘤者；合并帕金森病、癲癇者；合并老年癡呆者；合并嚴重胸腔感染者；繼發性腦梗死者；伴肝、腎等重要臟器疾??；原發性凝血功能障礙者。

1.2亞低溫治療方法 所有患者入院后行降壓、脫水、抗感染等一般治療。采用亞低溫治療儀(珠海和佳醫療設備股份有限公司，HGT200Ⅲ)進行治療，操作前檢查相關機件是否安全牢固，將化學純乙醇500 ml倒入水箱，加入純凈水直至水位線顯示3～4條，接好體溫傳感器、毯、帽，并將薄氈鋪在冰毯上，打開電源準備開機，當液晶屏顯示工控圖像和狀態時即為開機成功，從而針對患者具體癥狀情況調整合適的檔位，一般維持在34℃左右。

1.3預后評估及分組方法 患者治療結束后均獲得為期3個月隨訪，采用格拉斯哥預后評分(GOS)〔8〕評估患者預后情況，1分：病死；2分：植物生存，長期昏迷，大腦處于強直或去皮層狀態；3分：重度殘疾，意識清晰但生活無法自理；4分：輕度殘疾但可獨立生活，可在他人協助下參與工作；5分：恢復良好，可參與正常生活和工作。本研究將得分1～3分患者納入預后不良組，4～5分納入預后良好組。

1.4主要血清指標檢測方法 入院時，采集患者外周肘靜脈3～4 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動血液分析儀，以酶聯免疫吸附試驗檢測血清D-D、LDH、CRP水平，上述操作均嚴格遵守實驗室相關規定和操作說明書要求進行。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)，檢驗血清D-D、LDH、CRP水平對老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良的預測價值，AUC值>0.90表示預測性能較高，0.71～0.90表示有一定預測性能，0.50～0.70表示預測性能較差。

2 結 果

2.1一般資料及血清指標比較 101例老年重度顱腦損傷患者經評估，預后不良57例，其中病死45例；預后良好44例。預后不良組入院時血清D-D、LDH、CRP水平均高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組其他資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 預后不良組、預后良好組一般資料及血清指標比較

2.2血清D-D、LDH、CRP水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后關系的Logistic回歸分析 將老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)，將血清D-D、LDH、CRP水平作為自變量(均為連續變量)，經Logistic回歸分析結果顯示，血清D-D、LDH、CRP水平升高與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良有關(P<0.05)。見表2。

表2 血清D-D、LDH、CRP水平與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后關系的Logistic回歸分析

2.3入院時血清D-D、LDH、CRP水平對老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良的預測價值 將老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后作為狀態變量(1=預后不良，0=預后良好)，將血清D-D、LDH、CRP水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線，結果顯示，血清D-D、LDH、CRP過表達預測老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良的AUC均有一定預測價值，且當三者臨界值分別取5.145 mg/L、333.025 U/L、24.675 mg/L時，可獲得最佳預測價值。見表3，圖1。

表3 入院時血清D-D、LDH、CRP水平對老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良的預測價值

圖1 血清D-D、LDH、CRP水平預測老年重度顱腦 損傷患者亞低溫治療預后不良的ROC曲線

3 討 論

亞低溫用于顱腦損傷患者，有顯著的腦保護作用，可降低顱內壓，減輕腦損傷程度。但重度顱腦損傷患者病情較重，部分患者因腦損傷嚴重出現不可逆的神經損傷，導致治療預后較差〔9〕。老年患者發生重度顱腦損傷后往往病情更重，預后更差。曹紅十等〔10〕研究顯示，對老年重度顱腦損傷患者實施亞低溫治療，死亡率仍達到46.67%。本研究與其研究結果相仿?？梢?，探索與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后有關的指標至關重要。

D-D可反映纖維蛋白溶解活性，其水平升高表明機體處于高凝狀態及纖溶亢進狀態，此時血栓形成風險較高〔11〕。LDH是反映神經損傷程度的指標，正常生理情況下，人體中LDH含量極低，當腦組織遭受壓迫時，可導致神經細胞破壞解體，LDH可被釋放至腦脊液中并進入血液循環〔12〕。CRP在人體中廣泛分布，參與全身炎癥反應進展，可反映腦損傷后感染和炎癥程度〔13〕。而顱腦損傷后血栓和炎癥反應均可加重神經損傷程度，推動病情進展。推測血清D-D、LDH、CRP水平可能與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后有關。

本研究結果說明血清D-D、LDH、CRP水平升高與顱腦損傷患者亞低溫治療預后存在一定聯系。分析原因在于，顱腦損傷后會激活凝血系統，使凝血效果因子異常改變，而D-D水平升高會導致凝血-抗凝平衡的紊亂，促進機體凝血，增加顱腦損傷后血栓形成風險，進而加重腦組織缺血程度，影響治療效果，導致預后不良〔16〕。D-D水平升高還可加重血管痙攣程度，導致腦部血流動力學異常改變，影響腦側支血液循環；此外，D-D過表達還可激活氧化應激，促進血管平滑肌增生，導致血管內徑狹窄，進而影響腦組織供血，加重顱腦損傷病情，影響患者預后〔15〕。LDH過表達可促進神經細胞變形和壞死，且LDH含量越高，神經元凋亡越快，甚至可造成不可逆的神經損傷，影響顱腦損傷患者預后〔61〕。有研究顯示，LDH水平與腦損傷程度有關，可作為評估神經細胞損傷程度的重要指標〔17〕。CRP過表達可激活核因子(NF)-κB信號通路，誘導白細胞介素(IL)-6生成，進而推動腦損傷后炎癥反應進展，加重神經損傷程度，影響患者治療效果，導致不良預后〔18〕。CRP過表達還可誘導炎癥因子募集，使得血管內皮炎癥損傷，加重腦組織缺血、缺氧程度，進而加重顱腦損傷程度，影響患者預后。此外，CRP水平異常升高還可激活凝血系統和補體系統，影響腦部循環，增加腦血管意外事件發生風險，不利于患者預后。

未來可考慮早期檢測血清D-D、LDH、CRP水平，可能對預測老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良具有一定價值，若發現其表達異常升高，應積極采取干預措施，以改善患者預后。但本研究仍存在一定局限，如未觀察血清D-D、LDH、CRP水平聯合預測老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良的風險，未來仍需進一步分析血清D-D、LDH、CRP水平聯合預測老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良風險的價值。

綜上，血清D-D、LDH、CRP過表達與老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良有關，臨床可早期檢測血清D-D、LDH、CRP水平，以預測老年重度顱腦損傷患者亞低溫治療預后不良風險。