彎角椎體成形術(shù)治療對老年骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱壓縮骨折患者疼痛程度及肺功能的影響

李緒貴 謝維 唐瑾 李俊杰 竺義亮 (湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

脊柱壓縮骨折是骨質(zhì)疏松患者常見的一種骨折，在老年人群中常見且多發(fā)，隨著年齡的增長，機(jī)體骨骼中鈣鹽逐漸丟失，身體骨骼表現(xiàn)出骨量下降、骨脆性增加、擴(kuò)張強(qiáng)度下降等一系列改變，輕微外力甚至是在無外力的情形下均可能出現(xiàn)骨折，尤其是椎體〔1，2〕。有研究表明胸腰椎段壓縮骨折會對機(jī)體呼吸功能造成影響，胸椎骨折患者胸椎后凸加大，胸廓活動受限導(dǎo)致肺容積減少、呼吸肌肌力下降，腰椎骨折后椎體高度下降可導(dǎo)致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，致使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至有增加致殘和遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險〔3，4〕。臨床上患者輕度損傷一般為保守治療，保守治療無效者應(yīng)行手術(shù)治療，最常用的術(shù)式有椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)。目前國內(nèi)臨床上椎體成形術(shù)的常規(guī)入路方式為單側(cè)或雙側(cè)直行穿刺，這兩種入路均有自身的不足，如易引起椎體再骨折和一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥〔5，6〕。彎角椎體成形術(shù)是一種改良后的椎體成形術(shù)，通過改良彎角器技術(shù)可避免因過度內(nèi)傾穿刺角度造成的神經(jīng)損傷，且能使兩側(cè)椎體骨水泥分布均勻，該項術(shù)式在臨床上已應(yīng)用于壓縮骨折的治療，但多側(cè)重于臨床療效的研究，極少有對患者肺功能影響的報道〔7〕。本文通過行彎角椎體成形術(shù)治療脊柱壓縮骨折，觀察對患者疼痛程度和肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱壓縮骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；②骨折部位位于胸腰椎段，均為單椎體骨折；③入組患者均需行手術(shù)治療；④年齡60～79歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他性質(zhì)骨折，如腫瘤或結(jié)核所致病理性骨折；②既往有胸腰椎手術(shù)史或骨折史；③合并脊髓損傷、呼吸道疾病；④凝血功能障礙；⑤不耐受手術(shù)。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共85例，按手術(shù)方式的分為對照組(41例)和觀察組(44例)。對照組男17例，女24例，年齡60～74歲，平均(66.53±4.25)歲；損傷位置：L1 6例、L2 10例、L3 7例、L4 2例、T10 3例、T11 5例、T12 8例；骨密度T值-2.56～-3.48 SD，平均(-2.95±0.35)SD。觀察組男18例，女26例，年齡60～75歲，平均(67.01±4.51)歲；損傷位置：L1 6例、L2 10例、L3 8例、L4 3例、T10 4例、T11 6例、T12 7例；骨密度T值-2.52～-3.51 SD，平均(-3.01±0.47)SD。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組采用彎角椎體成形術(shù)治療。取患者俯臥位，使用C臂機(jī)透視觀察骨折椎體位置，做好骨折椎體及椎弓根在體表的投影標(biāo)記，行局部麻醉，選擇在壓縮骨折一側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)針(左側(cè)為左上方，右側(cè)為右上方，距離約5 mm處)，緩慢完成穿刺。行透視觀察，當(dāng)針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣附近(正位片)，或針尖超過椎體后緣(側(cè)位片)時將穿刺針芯拔出，然后將彎角填充套管插入至對側(cè)椎弓根前方椎體內(nèi)，將骨水泥填充套管內(nèi)芯拔出，完成椎體骨水泥灌注通道。將骨水泥調(diào)制成拉絲狀后沿彎角器套管開口處緩慢灌入傷椎椎體內(nèi)，通過C臂機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測骨水泥注入情況，邊注入邊撤出套管，當(dāng)骨水泥接近椎體側(cè)壁(正位片)或接近椎體后壁1/4處(側(cè)位片)時停止注入，帶骨水泥固化，拔出骨水泥套管，縫合包扎切口完成手術(shù)。對照組采取常規(guī)單側(cè)直行穿刺入路椎體成形術(shù)治療，手術(shù)入路采用單側(cè)穿刺直行入路，患者行局部麻醉，通過C臂機(jī)確定穿刺部位穿刺，穿刺步驟與觀察組一致，拔出穿刺針芯后將實心鉆經(jīng)套管置入，將骨水泥調(diào)制成拉絲狀注入傷椎內(nèi)，C臂機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測，在骨水泥充盈接近傷椎后壁(側(cè)位片)時停止注入，骨水泥硬化旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后醫(yī)囑患者佩戴腰托活動和使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后1 d復(fù)查骨水泥影像學(xué)分布情況。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、骨水泥分布情況、X線曝光次數(shù)。②疼痛情況：術(shù)前及術(shù)后3 d、術(shù)后3個月采用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度，該評分法分0～10個刻度，從0分表示無疼痛到10分疼痛難以忍受〔9〕。③脊柱功能恢復(fù)情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估術(shù)前及術(shù)后1 w、術(shù)后3個月脊柱功能恢復(fù)情況，該量表有10條目，每條目按0～5分計分，總分50分，得分越高提示功能喪失程度越嚴(yán)重〔10〕。④肺功能：術(shù)前及術(shù)后3個月采用肺功能檢測儀檢測患者肺通氣功能指標(biāo)：每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。⑤并發(fā)癥：記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況(骨水泥滲漏、再骨折、鄰近椎體骨折)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗、t檢驗，檢測均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、X線曝光次數(shù)均無明顯差異(P>0.05)，觀察組骨水泥用量明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組VAS比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、3個月VAS均無明顯差異(P>0.05)，兩組術(shù)后3 d、術(shù)后3個月VAS明顯低于術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS比較分)

2.3兩組脊柱功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1 w、3個月ODI評分均無明顯差異(P>0.05)，兩組術(shù)后1 w、術(shù)后3個月ODI評分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組脊柱功能恢復(fù)情況比較分)

2.4兩組肺功能比較 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月MVV、FVC、FEV1指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，兩組術(shù)后3個月MVV、FVC、FEV1指標(biāo)明顯高于術(shù)前(P<0.05)，見表4。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(骨水泥滲漏1例)低于對照組(6例，骨水泥滲漏3例、再骨折2例、鄰近椎體骨折1例)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.812,P=0.094)。

表4 兩組患者肺功能比較

3 討 論

脊柱壓縮骨折多見于老年人和絕經(jīng)后女性，此類型骨折主要由骨質(zhì)疏松所致，老年人因全身骨骼機(jī)能退化、骨骼鈣丟失、消化道鈣吸收不足，不及時糾正可逐步演變?yōu)楣琴|(zhì)疏松，病情緩慢進(jìn)展，骨強(qiáng)度下降、骨脆性增加，易發(fā)生骨折，尤其是以老年女性更為常見〔11〕。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是目前臨床上治療椎體壓縮骨折的經(jīng)典術(shù)式，對患者創(chuàng)傷小，可快速緩解患者疼痛，患者短期即可下床活動，已成為目前治療的首選手術(shù)，國內(nèi)該術(shù)式常規(guī)采用單側(cè)或雙側(cè)直行椎弓根穿刺的手術(shù)入路，有研究表明雙側(cè)入路可保障骨水泥的彌散效果，單側(cè)可減少手術(shù)時間和X線曝光次數(shù)，但可能因骨水泥在傷椎內(nèi)分布不對稱引起術(shù)后再骨折，若追求骨水泥的填充效果則需增加穿刺針的內(nèi)傾角度，則可能增加誤傷脊髓、神經(jīng)根和穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁的風(fēng)險〔12，13〕。彎角椎體成形術(shù)是目前新型的一種改良椎體成形術(shù)，通過專用的彎角注入器，解決了單側(cè)椎體成形術(shù)直行穿刺入路的缺陷，又能通過多點(diǎn)注射骨水泥確保骨水泥在傷椎內(nèi)分布效果，此外有研究表明該項手術(shù)通過彎角注入器行多點(diǎn)注射，骨水泥以低壓彌散狀態(tài)經(jīng)椎體前柱向中柱彌散，可避免高滲漏率的發(fā)生〔14，15〕。

本研究兩種術(shù)式均為單側(cè)入路，其主要優(yōu)點(diǎn)就是縮短手術(shù)時間和減少X線曝光次數(shù)，避免給患者造成過多的創(chuàng)傷，對照組骨水泥用量較多可能與在術(shù)中追求填充效果有關(guān)，這與周宏等〔16〕研究相似。本研究表明這兩種術(shù)式均有較好的止痛效果，在邵建樹等〔17〕研究中也表明這兩種術(shù)式在止痛效果上差異不明顯，均可通過在傷椎內(nèi)注射骨水泥達(dá)到快速止痛的效果。本研究兩種術(shù)式均可通過注入骨水泥幫助患者恢復(fù)傷椎的剛度和強(qiáng)度，促進(jìn)患者傷后脊柱功能快速恢復(fù)，楊磊等〔18〕研究表明通過注入骨水泥可以恢復(fù)椎體生物力學(xué)支撐作用。本研究表明術(shù)后兩組患者的肺功能指標(biāo)明顯改善，椎體骨折后胸廓活動受限和疼痛均可引起患者呼吸活動受到影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，兩種手術(shù)術(shù)后患者胸廓活動正常、疼痛緩解，患者肺容積及呼吸肌肌力得以恢復(fù)，可確保患者正常通氣。

相對于彎角椎體成形術(shù)而言，單側(cè)直行入路手術(shù)的患者骨水泥分布不太理想，此種術(shù)式為追求骨水泥填充效果，需要注入的骨水泥量相對較大，從而可使椎體內(nèi)壓力增大而出現(xiàn)滲漏情況，可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，而通過彎角注入器注入骨水泥可使骨水泥分布更理想，能促使椎體獲得良好的生物力學(xué)支撐。在王華祥等〔19〕研究中指出采用彎角注入器可使骨水泥分布效果更理想，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。而本文中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率雖然差異不明顯，但應(yīng)用彎角器注入骨水泥的患者并發(fā)癥發(fā)生率也有減少的趨勢，可能與本次選取的樣本量較少有關(guān)，有待后期通過增加樣本量進(jìn)一步研究。

綜上，彎角椎體成形術(shù)能有效緩解患者術(shù)后疼痛、恢復(fù)患者肺容積和脊柱生理功能、改善患者通氣功能，與常規(guī)單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)相比，可確保骨水泥填充效果，且有效降低骨水泥滲漏、再骨折和鄰近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的趨勢。