鈥激光與等離子雙極電切在經尿道前列腺剜除術中對老年良性前列腺增生患者的臨床應用

李清華 張超 陳紅兵 程冬 朱敬波 王鈺 (合肥市第一人民醫院泌尿外科，安徽 合肥 230061)

良性前列腺增生(BPH)是一種常見于老年男性的慢性進行性疾病，常導致患者前列腺增大進而出現膀胱出口梗阻，出現尿潴留、充盈性尿失禁等一系列癥狀〔1〕。隨著社會老齡化的加劇和人均壽命的延長，越來越多的老年患者出現BPH〔1〕。傳統上治療BPH的金標準手術方式是單極經尿道前列腺電切術(TURP)，該手術方式創傷小、術后恢復快及療效確切，但也存在一定局限性，患者術中、術后均存在較高風險，如術中出血、輸血、尿失禁、電切綜合征等手術并發癥〔2〕。隨著設備和技術的進步，經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)及經尿道等離子雙極電切剜除(PKEP)被廣泛應用于臨床〔2〕。鈥激光是一種波長類似組織中水的吸收峰的一種激光，工作波長為2 120 nm，因此可使水汽化從而穿透切割0.4 mm的組織，并進行凝血等操作〔3〕。HoLEP首次被應用于1990年，隨后由于相比于傳統手術鈥激光可能更安全、有效、徹底；從而在臨床上廣泛使用〔4〕。HoLEP使用類似于傳統開放式前列腺切除術的方式從前列腺包膜中剖開前列腺增生部分〔5〕。研究證實HoLEP相比TURP有止血更充分完美、術中導管插入時間更短、住院時間更少、不存在經尿道前列腺電切綜合征(TURS)及治療體積更大等優點〔6〕。

PKEP也是臨床上得到廣泛應用的新技術，該技術可在沒有額外設備的情況下使用電極環和電切鏡尖端剜除增生的前列腺腺葉〔7〕。手術過程同樣類似于開放式前列腺切除術，可沿前列腺包膜解剖學上剜除腺葉組織，而生理鹽水替代甘露醇作為沖洗液可以消除TURS的風險，且術后并發癥更少、住院率更低〔8〕。鑒于PKEP有著TURP相似的手術方式、更短的手術時間和更好的手術效率，臨床上也是一種可替代TURP成為金標準的有前途的手術方式。目前有大量研究探索了PKEP和HoLEP與TURP臨床應用的對比，也得到了與金標準相比更好的結果〔9～12〕。本文擬對比分析PKEP與HoLEP的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2020年2月81例老年BPH患者。按隨機數表隨機分為PKEP組(42例)和HoLEP組(39例)。入組標準：年齡60～85歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥7分、最大尿流率(Qmax)<15 ml/s且經藥物保守治療后失敗。排除神經源性膀胱功能障礙、確診或疑似前列腺癌、有過前列腺或尿道手術史者、有凝血缺陷或服用抗凝藥物及全身情況差不能耐受麻醉及手術者。所有患者及家屬簽署書面知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2評估指標 除常規術前評估外還包括超聲評估前列腺大小、血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測和尿液分析。統計并記錄術前和術后3、6及12個月后IPSS、生活質量(QoL)指數評分、Qmax和殘余尿量(PVR)。待尿液顏色清亮后早期移除導尿管。圍術期觀察指標包括手術時間、血紅蛋白水平變化、切除腺體重量、導尿管拔除時間、住院時長和并發癥，使用改良后Clavien-Dindo手術并發癥分類系統對并發癥進行評級。

1.3手術設備 選擇經驗豐富的泌尿外科醫生，所有醫生分別進行過100例以上TURP、PKRP及HoLEP手術。PKRP使用國產美創等離子雙極電切系統，包括等離子發生器、電切鏡和雙電極組成。電凝設置為80 W，電切設置為160 W，沖洗液使用生理鹽水。HoLEP使用美國科醫人公司鈥激光器，激光功率設置為80～100 W，1.5～2 J/s，頻率40～50 Hz，操作鏡選取Storz公司的激光電切鏡，沖洗液使用生理鹽水。

1.4PKEP術式 PKEP按照通用常規方案進行。選擇5～7點鐘切口進入精阜水平，并推進切口至前列腺包膜水平。然后將電切鏡鞘的尖端插入切口中，沿前列腺包膜推動腺葉，分離腺葉和包膜后的腔隙之間切開形成分離平面。雙極等離子電刀移動方向等同于外科醫生食指移動方向。然后以逆行分離的方式將各腺葉從前列腺包膜分離處理。隨后使用等離子回路進行止血。去核后腺葉被同時切斷血管，但仍通過蒂連接與膀胱頸部。增大的腺核被等離子電切回路切除成小的前列腺碎片，并通過清洗流出。手術后常規插入22F三腔導管引流并沖洗。

1.5HoLEP術式 HoLEP術式主要過程類似于PKEP。不同的是通過激光切斷腺葉和前列腺包膜的纖維粘連，并光凝包膜表面的血管及出血點。隨后使用組織粉碎器粉碎并沖洗引流出小的前列腺碎片。手術后常規插入22F三腔導管引流并沖洗。

1.6統計學分析 參考相關研究結果〔13〕，采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床信息和圍術期數據比較 兩組年齡、前列腺體積、PSA水平、手術時間、切除腺體腫瘤無統計學差異(P>0.05)。PKEP組血紅蛋白減少量、導尿管留置時間明顯高于HoLEP組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術前后IPSS、QoL評分、Qmax及PVR比較 與術前相比，兩組術后3、6、12個月IPSS、QoL評分、Qmax及PVR顯著改善(P<0.001)。兩組手術前后無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組術中及術后并發癥比較 PKEP組1例術中出現前列腺包膜穿孔，穿孔較輕微，經留置引流管5 d后痊愈。兩組均出現3例一過性尿失禁。無任何患者出現持續3個月以上失禁的壓力性尿失禁。PKEP組1例在術前存在貧血從而導致術后需要輸血治療。HoLEP組1例，而PKEP組2例發生尿路感染，并接受了相應抗生素治療。兩組均出現1例導尿管拔除后出現排尿困難從而再次留置導尿管。經過膀胱鏡檢查發現患者前列腺窩部尖端由少量殘留組織。PKEP組1例出現血尿，血尿較多，再次接受了電凝止血處理。其他術后并發癥包括HoLEP組1例發生尿道狹窄，需尿道切開。而PKEP組1例發生膀胱頸攣縮，需行經尿道膀胱頸切除術解除梗阻。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術前后IPSS、QoL評分、Qmax及PVR比較

3 討 論

經尿道前列腺剜除術已在臨床上被廣泛使用，其適應內鏡手術的特征符合了BPH手術治療微創化的發展。前列腺剜除術最初應用于鈥激光中，隨后其他可安全替代點能量源也可實現相同的手術方式〔14〕。鈥激光的波長與組織水的吸收峰波長類似，組織表明可瞬間吸收高密度的能量從而瞬間汽化并僅能被穿透0.4 mm，這個深度較為合理，可提供足夠的局部組織損傷強度，又避免了對周圍組織的熱損傷〔6〕。而持續的鈥激光使得組織可被切割和汽化，并具有較好的止血效果〔6〕。有研究表明HoLEP是一種安全且有效的BPH治療術式，其臨床效果與傳統的TURP類似〔15〕。

PKEP是BPH的另一種常見微創術式，可用于任何大小的前列腺切除，且長期術后生活質量較高〔16〕。有研究表明，PKEP相對于TURP也是安全有效的〔17〕。相對于鈥激光還可廣泛應用于結石類疾病，PKEP相對應用范圍較窄。但該技術較易于學習及操作的特點及治療費用較低的特點仍使得其在BPH的治療中有廣泛應用。

本研究顯示，鈥激光卓越的止血效果導致血紅蛋白減少量更低；而更短的尿管留置時間也提示了止血效果更好。

本研究中兩組手術時間無統計學差異，但HoLEP更好的止血效果可以在手術中提供更清晰的視野。兩組間手術方式較為相似，這可能也是手術時間及兩組間切除組織重量均未顯示出差異的原因。本研究結果也表明了兩組術后早期療效相似。但本研究隨訪時間較短，仍需進一步長期隨訪比較二者的療效。本研究結果表明，HoLEP可能會降低術中前列腺包膜穿孔的風險，因為手術中在包膜上解剖腺葉組織使用鈍性分離。一過性尿失禁常見于前列腺手術中〔18〕。本研究發現兩組一過性尿失禁發生率相同，且經過一段時間盆底肌鍛煉后，癥狀都得到了明顯緩解。并發癥分析結果表明，HoLEP與PKEP治療BPH均安全有效。

本研究仍存在一些不足，其中本研究受制于場地及經費、樣本量較小。雖然研究獲得了一些具有統計學意義的數據，但這些差異臨床意義仍不明朗。而且平均隨訪時間較短，長期療效研究不足。這也需要更長隨訪時間更大的樣本來進一步研究。

綜上，HoLEP與PKEP均是治療BPH患者安全有效的術式。與PKEP相比，HoLEP的出血風險更小，導尿管留置時間更短，患者圍術期獲益更加顯著更加安全。然而手術醫生的操作熟練程度和設備的完善性也與手術安全性息息相關，臨床醫生仍需結合自身術式的熟悉程度及患者的基礎情況選擇合適的手術方式。