老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的相關因素

劉潔 王泳 高亞利 張瀟瀟 陸敏杰 (北京首都醫科大學附屬復興醫院，北京 100038)

高壓氧目前已廣泛應用于重癥顱腦損傷的治療中，能夠降低患者顱內壓，改善腦血流，增加腦組織有氧代謝率，促進神經修復、重建，具有較好的促蘇醒作用〔1〕。但仍有部分重癥顱腦損傷患者在高壓氧治療時，會出現癲癇發作，而一旦重癥顱腦損傷患者發生癲癇，則會加重患者腦損傷程度，嚴重可導致腦死亡，影響患者預后〔2，3〕。因此，分析老年重癥顱腦損傷患者在高壓氧治療期間發生癲癇的影響因素，并采取相應的預防措施，對改善患者預后具有重要意義。本研究擬分析老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年2月北京首都醫科大學附屬復興醫院36例高壓氧治療期間發生癲癇的老年重癥顱腦損傷患者臨床資料納入發生組；將同期醫院收治36例高壓氧治療期間未發生癲癇的老年重癥顱腦損傷患者臨床資料納入未發生組。納入標準：①重癥顱腦損傷符合《外科學》〔4〕中相關診斷標準；②接受高壓氧治療；③發生組符合《成人癲癇診斷和藥物治療規范(草案)》〔5〕中癲癇診斷標準。排除標準：①既往有癲癇病史或顱腦外傷史；②合并氣胸、開放性胸部外傷或肋骨骨折；③患有肺結核、肺大泡或視網膜剝離等疾病；④血壓≥160/100 mmHg；⑤體溫超過38.5℃；⑥合并顱內占位、自發性顱內出血等其他顱腦疾病。發生組男28例，女8例；年齡60～75歲，平均(67.58±1.86)歲。未發生組男27例，女9例；年齡60～77歲，平均(67.61±1.92)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 所有患者使用高壓氧艙(煙臺宏遠氧業有限公司，型號：GY3400)進行高壓氧治療，表壓值為0.1 mPa(1.0 atm)，無氣管切開患者以2級供氧進行面罩吸氧，氣管切開患者以1級吸氧給予頭罩開放吸氧，持續升壓20 min，升壓后以穩定壓力吸氧60 min；恒速減壓20 min，治療時間控制在100 min，1次/d，連續治療10 d。

1.3基線資料收集方法 查閱患者病歷資料，統計患者基線資料，包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病等內科慢性疾病)、受傷原因、肺挫傷、顱腦損傷部位、腦挫裂傷情況；記錄患者高壓氧治療前血鈉濃度、血鈣濃度；統計患者高壓氧治療期間最大壓力值。

1.4電解質檢測方法 治療前采集患者空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀(重慶中元匯吉生物技術有限公司，型號：ZS480)測定患者血鈉濃度、血鈣濃度；正常值：血鈉為135～145 mmol/L，血鈣為2.25～2.75 mmol/L。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組合并疾病、受傷原因、合并肺挫傷差異無統計學意義(P>0.05)；發生組顳葉損傷、合并腦挫裂傷比例高于未發生組，血鈉濃度、血鈣濃度低于未發生組，新發顱內病變發生比例高于未發生組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)，n=36〕

2.2老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的單項Logistic回歸分析 將高壓氧治療期間發生癲癇作為因變量(1=發生，0=未發生)，將2.1中比較差異有統計學意義的變量作為自變量，其中損傷部位：1=顳葉損傷，0=其他部位損傷；腦挫裂傷：1=合并腦挫裂傷，0=未合并腦挫裂傷；經單項Logistic回歸分析結果顯示，顳葉損傷、合并腦挫裂傷、新發顱內病變是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發生的危險因素(OR>1，P<0.05)；血鈉濃度偏高、血鈣濃度偏高是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發生的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的單項Logistic回歸分析

2.3老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的多元Logistic回歸分析 將高壓氧治療期間發生癲癇作為因變量(1=發生，0=未發生)，并將基線資料檢驗結果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量，建立多元Logistic回歸模型，結果顯示，合并腦挫裂傷、新發顱內病變是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發生的危險因素(OR>1，P<0.05)；血鈉濃度偏高、血鈣濃度偏高是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發生的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的多元Logistic回歸分析

3 討 論

重癥顱腦損傷在老年人群中較為常見，多伴有不同程度意識障礙，嚴重可導致植物生存狀態，甚至死亡。高壓氧治療可通過增加重癥顱腦損傷患者血氧彌散，提高氧分壓，減輕腦水腫，糾正腦組織缺血缺氧〔6〕。但部分患者在高壓氧治療期間仍會發生癲癇，不利于預后。因此，對老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇的影響因素進行分析至關重要。本研究結果說明，雖然在高壓氧治療過程中時有發生癲癇，但是并無證據表明在顱腦損傷早期進行高壓氧治療會增加癲癇發生的風險。

本研究結果顯示，老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發生癲癇與損傷部位、腦挫裂傷、血鈉、血鈣濃度、新發顱內病變等因素相關。分析原因，顳葉損傷：與枕葉、頂葉相比，顳葉神經細胞的敏感性更高，損傷后神經細胞更容易發生異常放電，部分患者腦電圖甚至會出現異常腦電波，如棘-慢波、棘波或慢波等〔7，8〕。同時顳葉內側結構損傷后，可破壞與癲癇發作相關的腦神經網絡，損傷神經傳導、加工，更容易引起癲癇發作〔9〕。本研究經多元回歸檢驗顯示，顳葉損傷并非癲癇發作的影響因素，考慮可能是由于受到其他因素影響所致。合并腦挫裂傷：由于腦挫裂傷可導致周圍組織瘢痕形成、膠質細胞增生，導致正常腦組織被牽拉至中心，形成的機械性張力，促使神經細胞樹突的興奮性增加，更易誘發癲癇發作〔10〕。而腦挫裂傷在早期尚未形成瘢痕時，也會使腦皮質細胞受到壓迫而發生損傷，釋放神經遞質，激活離子通道，導致能量消耗增加、線粒體損傷，增強神經細胞反應性，在高壓氧治療期間癲癇發作的風險更高〔11〕。因此，在患者進行高壓氧治療前，應充分評估顱腦損傷患者損傷部位、重點傷情及是否合并顱腦挫傷等情況，針對顳葉損傷及合并腦挫裂傷的患者，應密切監測患者氧分壓、血流動力學指標，預防性使用抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、左乙拉西坦、苯妥英鈉等，以降低癲癇的發生風險。

血鈉、血鈣濃度：重癥顱腦外傷的患者因胃腸道功能紊亂、顱內壓升高、下丘腦損傷等，可導致腹瀉、嘔吐、腦性耗鹽綜合征等，引起電解質紊亂〔12，13〕。而神經系統功能受到神經細胞電興奮性的調控，電解質紊亂后，新陳代謝驅動的離子泵功能異常，導致無法通過神經膠質膜與神經細胞的電壓梯度來維持穩定電興奮性，從而導致神經細胞同步性、興奮性受到電解質梯度變化的影響，造成神經細胞異常放電，引起癲癇發作〔14，15〕。當患者血鈉濃度嚴重降低時，可導致肌力減弱、肌肉收縮，同時引起腦水腫的發生，使患者發生急性癲癇發作；當發生低鈣血癥時，患者會出現神經系統興奮性增強，精神狀態改變，并易導致癲癇發作〔16〕。因此，在重癥顱腦損傷患者進行高壓氧治療前，應檢測其電解質水平。針對血鈉濃度偏低的患者，應采用3%高滲鹽水糾正低鈉血癥，減輕腦水腫，降低腦組織容量；血鈣濃度偏低則需要在10～20 min內靜脈注入100～300 mg鈣劑，并持續監測患者血鈉、血鈣濃度。

新發顱內病變因為以下幾點可能造成癲癇發作，①腦組織病變：急性顱內病變會導致腦組織病變出現腦部瞬間缺血、 顱內壓驟增、 顱內血管破裂及水電解質平衡被打亂等促使神經細胞膜穩定性改變，過度的去極化令癲癇發作最低值降低，引發癇性放電。 ②腦組織結構異常：急性顱內病變可能改變腦部結構，誘發正常的膠質細胞增生出類膠質細胞，增加神經元癇性放電概率。 ③病灶周圍神經元的缺氧、 缺血改變膜電位和去極化，這可能成為病灶引發癲癇的成因。 ④腦生化改變：病后患者腦生化發生改變會造成抑制性神經遞質(GABA) 量減少，細胞外微量元素(Na、 K、 Ca、 Mg) 局部調節障礙提升神經系統的興奮性；谷氨酸釋放增多，興奮性遞質變高，血液成分及代謝產物(如含鐵血黃素) 刺激等可能會刺激局部大腦，導致局部腦組織突增興奮等都有可能誘發癲癇〔17〕。所以對于臨床評估時具有高度危險發生新發顱內病變的患者要積極控制危險因素，穩定其他合并疾病后再考慮進倉治療，以期最大限度減少再發病變發生。

綜上，老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發生與損傷部位、腦挫裂傷、血鈉、血鈣濃度、新發顱內病變相關，應采取預防性措施，降低癲癇發生風險。