某三甲醫院心血管內科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的現狀及相關影響因素

高永平 張玲玲 王小紅 喬秋閣 高茹 (河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

隨著我國邁入老齡化社會速度的加快，心血管疾病在老年人群中的發病率呈現了較大幅度的增加，已成為嚴重影響老年人生命健康的社會公共衛生安全問題之一。老年心血管疾病患者較為特殊，年齡偏大且耐受性較差、心血管儲備功能減低、口服心血管活性藥物種類較多，因此，患者口服藥物安全問題一直是醫學界關注的焦點問題〔1，2〕。在保障用藥安全實施過程中，僅依靠醫療機構及醫護人員的參與還是不夠，通常需要患者本人積極參與，因此，在2005年世界患者安全聯盟首次提出了著名的“患者參與患者安全”的理念和實施計劃綱領，該計劃綱領強調了患者自身參與的重要性，并為患者參與安全行動指明了方向〔3〕。世界衛生組織(WHO)指出無傷害藥物是WHO的第三類全球患者的安全挑戰〔4〕。然而目前國內尚缺乏關于老年心血管疾病患者參與口服用藥安全行為現狀及其相關影響因素的調查。本研究旨在探討某三甲醫院心血管內科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的現狀及相關影響因素，為醫師制定個性化、系統化的干預措施，以增強患者參與口服用藥安全行為的認知水平與意識，確保安全用藥，降低醫療糾紛，減少藥物不良事件發生風險，最大程度減少醫患矛盾提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年12月河北醫科大學第二醫院心血管內科住院的老年患者556例，納入標準：(1)均明確診斷為器質性心血管疾病者，且住院時間>3 d；(2)患者入院后能夠配合醫護人員完成各項檢查，且生命體征平穩和意識清楚，與醫護人員交流無障礙，并獨立完成相關調查問卷；(3)患者自愿參與本研究，簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會批準。排除伴有嚴重肝、腎等功能障礙者，惡性腫瘤者。

1.2一般資料收集 由本科室兩名專人收集患者一般資料，包括性別、年齡、文化程度、居住地、職業、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療付費方式、合并慢性病(糖尿病、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病、腦梗死等)、是否家屬陪護、既往藥物不良反應史、1年內住院次數、自評醫護人員滿意度(包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級)、自覺參與重要性(參與醫療活動如疾病診斷、治療、出院隨訪等，分為非常重要、重要、不重要3個等級)、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分，其中SAS和SDS評分區分正常和焦慮/抑郁的臨界點分別為：SAS≥50分、SDS≥53分〔5〕。

1.3研究工具 采用王冰寒等〔6〕制定的《住院患者參與用藥安全行為量表》對納入的患者進行問卷調查。該問卷由國內24所醫院、10所高校聯合評定后制定而成。該量表最初納入26個條目，經過調整刪減后最終形成了23個條目，3個維度〔訴求性參與(含5個條目)、照顧性參與(含10個條目)、決策性參與(含8個條目)〕，每個條目分為5個等級(從不～總是)，分別賦值為1～5 分，量表總分23～115分，分值越高提示患者參與用藥安全行為越好。該量表Cronbach α為0.916，所屬3個維度Cronbach α均為0.740～0.843，因此該量表具有良好的效度和信度。在具體實施問卷調查前，首先向患者詳細說明本次調查的意義、目的、方法和注意事項。問卷均由患者親自填寫，要求在40 min內完成，并當場回收問卷。本研究共發放556份問卷，當場回收548份，其中有效問卷524份(94.24%)。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗及多元線性回歸方程分析(逐步分析法)。

2 結 果

2.1患者心血管疾病、口服用藥基本情況 524例患者中，心力衰竭、冠心病、高血壓、心律失常分別占34.73%(182例，其中射血分數保留性心力衰竭81例、射血分數降低性心力衰竭101例)、31.87%(167例，其中無癥狀性心肌缺血20例、心絞痛65例、缺血性心肌病14例、心肌梗死68例)、21.56%(113例)和11.83%(62例，其中心房顫動35例、陣發性室上性心動過速10例、傳室傳導阻滯5例、頻發室性/房性期前收縮6例)，其他6例(1.15%)。患者住院期間主要口服藥物種類為β-受體阻滯劑〔330種(62.98%)〕、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)〔221種(42.18%)〕、硝酸酯類藥〔131種(25.00%)〕、他汀類藥〔126種(24.05%)〕、阿司匹林〔116種(22.14%)〕、氯吡格雷〔112種(21.37%)〕、鈣離子拮抗劑〔106種(20.23%)〕、利尿劑〔94種(17.94%)〕、胺碘酮〔52種(9.92%)〕。

2.2心血管內科住院老年患者用藥安全行為量表評分 納入的心血管內科住院的老年患者參與口服用藥安全行為量表總分為(85.26±16.70)分，平均(3.68±0.75)分。3個維度評分見表1。

表1 心血管內科住院老年患者用藥安全行為量表評分(分)

2.3心血管內科住院老年患者口服用藥安全行為的單因素分析 心血管內科住院的老年患者參與口服用藥安全行為在文化程度、居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療付費方式、既往藥物不良反應史、自評醫護人員滿意度、自覺參與重要性、SDS≥53分、SAS≥50分比例差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 心血管內科住院老年患者口服用藥安全行為的單因素分析分)

2.4心血管內科住院老年患者口服用藥安全行為的多元線性回歸分析 以住院患者參與用藥安全行為量表總分為因變量，以表2中單因素分析差異有統計學意義的指標為自變量，賦值方法：文化程度(X1)：1=小學及以下，2=初中，3=高中或中專，4=大專及以上；居住地(X2)：1=農村，2=鄉鎮，3=城市；婚姻狀況(X3)：1=喪偶，2=離異，3=未婚，4=已婚；家庭人均月收入(X4)：1=≤3 000元，2=3 001～5 000元，3=>5 000元醫療付費方式(X5)：1=自費，2=其他，3=新農合，4=醫療保險；既往藥物不良反應史(X6)：1=無，2=有；自評醫護人員滿意度(X7)：1=非常不滿意，2=不滿意，3=一般，4=滿意，5=非常滿意；自覺參與重要性(X8)：1=不重要，2=重要，3=非常重要；SAS評分(X9)：1=<50分，2=≥50分；SDS評分(X10)：1=<53分，2=≥53分；住院患者參與用藥安全行為量表總分(Y)：連續變量，采用實測值。經過多元線性回歸方程分析顯示，文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、自評醫護人員滿意度、醫療付費方式、自覺參與重要性、SAS≥50分、SDS≥53分是心血管內科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的獨立相關因素。見表3。

表3 心血管內科住院老年患者口服用藥安全行為的 多元線性回歸分析

3 討 論

WHO相關報告顯示，全球有近30%的患者由于臨床不合理用藥而發生藥源性死亡，用藥安全已成為社會各界關注的突出問題之一〔7〕。目前，我國用藥安全問題同樣面臨嚴峻挑戰，有報道表明，全國每年約5 000萬住院患者中，有近5%的患者發生藥物不良反應，死亡率約為0.38%〔8〕。不安全用藥情況不僅對患者預后及人身安全造成極大危害，還造成了醫療衛生資源極大的浪費和消耗。最近《中國醫院協會患者安全目標(2017 版)》〔9〕在參考了國外相關經驗后指出“患者參與患者安全”及“用藥安全”在醫療活動中的重要性。老年心血管疾病患者由于年齡偏大，病程較長多為重復口服用藥，心血管藥物不良反應較多，此類特殊群體的口服用藥安全更值得關注。

本研究結果說明患者主動參與口服藥物安全行為水平并不高，尚有進一步提高的空間。量表3個維度平均分以決策性參與最高分，其次為照護性參與，訴求性參與最低。其原因可能為近些年隨著“以患者為中心”的醫療服務理念在各級醫院的逐漸開展，患者參與醫療過程的意識有了顯著提高〔8，10，11〕，因此，大部分患者積極參與了作為醫療過程中的重要一環的用藥決策參與。然而，照護性參與和決策性參與不同，其過程不僅包括患者自身參與，還往往需要家屬和醫師和護士的共同的參與，患者本人應具有一定的治療依從性，且家屬需具備相關的用藥安全理論和知識，此外，醫護人員需投入更多精力和時間協助患者完成參與過程，因此，以上因素均可能增加了照護性參與的難度〔12〕。訴求性參與屬于患者為保證自身治療安全，識別并上報各類治療不良事件，尋求用藥安全支持等情況下提出的一種要求。Kim等〔13〕在探討提高藥物安全性的患者和家庭參與策略研究中指出，患者對相關安全用藥知識的缺乏和認知不足是阻礙其醫療訴求性參與的重要因素。此外，大部分普通患者缺乏安全觀念和維護自身醫療權益的意識，加之自身本非“專業人士”，不愿意挑戰醫護人員的醫療專業權威性，以上因素有可能影響了患者訴求性參與。在各個維度評分中，具有以下現狀特點仍值得關注：(1)決策性參與維度中，患者主動告知醫護人員既往用藥的不良反應史和相關藥物過敏史、正確區分口服藥物種類并做到正確儲藏和放置評分較低。說明患者仍缺乏用藥安全意識和安全知識，對潛在的用藥安全隱患的把握不足。老年心血管疾病患者由于口服藥物種類多，且需要長期服用，此類心血管藥物較為特殊，不良反應較多〔1〕，因此，應當充分調動患者積極性和主動性，加強其安全意識，促進其參與到自身用藥安全活動和自我管理當中。(2)在照護性參與維度中，患者對藥物名稱、劑量、治療療效得分較高，但對治療過程中的不良反應、是否出現心理或生理方面的不適并及時反映以尋求醫療幫助等得分最低。提示患者對藥物劑量、名稱，尤其是臨床療效比較重視，但對治療中出現的不良反應、心理或生理方面的不適關注不足。老年心血管疾病患者大部分均接受多重用藥，最近的指南《老年人多重用藥安全管理專家共識》〔14〕中強調了加強對此類冠心病、心力衰竭、高血壓患者的用藥安全管理，在用藥指導過程中，不僅重視臨床療效和預后，更要引導患者加強對不良反應的檢測，并注重用藥過程中心理和軀體體驗和感受。(3)在訴求性參與維度中，在用藥過程中，注意觀察用藥差錯、藥物不良反應，并需要家屬協助進行用藥監護和提醒，了解用藥是否出現異常情況和不適得分最低。提示患者普遍不太關心治療中的用藥差錯、不良反應，并對家屬參與其用藥監護重視不夠。發生這類情況的原因可能與患者缺乏用藥知識及尊重醫護人員等專業人士權威性有關；對家屬參與的關心可能集中在住院費用、住院手續辦理等經濟、瑣屑事物方面，并非集中在醫療專業方面。

本研究結果表明文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、自評醫護人員滿意度、醫療付費方式、自覺參與重要性、SAS≥50分、SDS≥53分是心血管內科住院的老年患者參與口服用藥安全行為的獨立相關因素。文化程度越高，患者接受與理解事物的能力越強，對獲取用藥信息及對疾病認知能力越高。Duhn等〔15〕在討論患者參與患者安全的5個框架研究中指出，文化程度是患者構建患者參與安全活動的重要因素，高學歷或受教育年限越長，則能幫助患者提高醫療安全活動的參與度。家庭人均月收入越高，則意味著患者獲取醫療資源途徑和信息較多，對掌握或獲取的藥物相關知識較豐富，因此，對用藥安全理解力和意識水平高于貧困家庭。李愛瓊等〔16〕調查顯示，家庭月收入普遍較低的患者發生藥物不良反應發生率較高?；橐鰻顩r越好，患者參與用藥安全行為越高，可能原因為已婚者獲得的人際關系支持度、生活滿意度、對生活和自身健康的希望度和關注度高于離異、喪偶和未婚者〔17，18〕。因此婚姻狀況越好，其對用藥安全活動的參與度越高?；颊邔︶t護人員的滿意度在醫療用藥安全行為中發揮了重要作用。在日常醫療活動中，醫護人員對患者的支持、鼓勵和積極的正能量態度能夠獲取患者的充分信任，促進患者更好參與到醫療活動中，不僅提升了患者安全感，還能極大程度提升醫患關系〔19～21〕。醫療付費方式亦是影響參與用藥安全行為的重要因素，尤其是方式為醫療保險的住院患者，此類患者往往需要權衡報銷與自費的比例，對住院費用和藥價比較關心〔22～23〕，從維護自身醫療利益考慮，此類患者對醫療活動中各環節的主動行為和關注度增加。自覺參與重要性越高，患者對自身參與醫療活動的重視程度越高，對獲取臨床效益和達到臨床預期的目標越高，患者參與用藥安全行為、提高自身用藥安全管理的動機和意愿更大〔24，25〕。焦慮抑郁是老年住院患者最常見的不良情緒和心理問題，尤其在心血管疾病患者中焦慮抑郁比較常見〔26，27〕，出現此類情況的原因不僅與擔心自身病情、精神心理壓力重、缺乏與醫護人員有效溝通有關，還與藥物不良反應有關。有研究認為，焦慮抑郁情緒與患者自我效能和自我管理水平呈負相關，此類負面情緒程度越高，患者自我管理能力越差，患者有目的、有意識地對自身行為、思想進行轉化控制能力越弱〔28〕，患者參與藥物安全行為的主觀能動性則受到影響。

綜上，老年心血管疾病住院患者的參與口服用藥安全行為仍需要加強，應根據現狀及相關主客觀因素制定針對性教育與培訓措施，以增強患者積極參與口服用藥安全行為的認知水平，促進患者安全用藥。