老年髖部骨折術后譫妄的研究現狀分析

楊爽 白欣 殷雅祺 李貴萍

(天津醫院，天津 300211)

老年人由于骨質疏松、運動協調能力下降、髖部肌肉保護性差等原因，由跌倒導致的髖部骨折發生率越來越高[1-2]。譫妄是老年髖部骨折術后常見的并發癥之一，是一種急性波動性的精神狀態改變，表現為意識水平下降和注意力障礙，常發生在術5d內，發生率為16%～62%[3-5]。譫妄會導致更多的術后并發癥，如肺部感染、腦血管不良事件、永久的認知障礙等會加重患者經濟負擔甚至增加患者的死亡風險[6-8]。目前非精神心理?？漆t護對其重視度較低[9-10]，研究[11]發現，2001-2005年老年患者譫妄漏診率為55%～70%，到2015年仍維持在60%左右。鑒此本文對老年髖部骨折術后譫妄的定義分型、篩查評估工具、發病機制、危險因素、預防治療的研究進展進行了綜述。現報告如下。

1 譫妄定義和分型

譫妄是一種急性波動性的中樞神經系統精神狀態改變，表現為不同程度的意識障礙、注意力不集中、病理性情緒異常及生物鐘紊亂等,患者的記憶力下降、空間感紊亂及日常生活執行能力降低[3-5,12]，并且這些改變很難用老年癡呆來解釋[13]。譫妄的定義中有4個十分明確的特點，包括急性發病和病情波動性變化、注意力不集中、思維混亂、意識水平改變，這也是譫妄的四個診斷標準[14-17]。

譫妄分型：根據譫妄患者精神運動行為，譫妄分為3種類型。(1)活動亢進型：約占25.0%，患者表現為高度警覺狀態、躁動不安、易激惹、對刺激過度敏感、可有幻覺或妄想，易被識別，能及時診斷，預后尚可。(2)活動抑制型：約占50.0%，表現為嗜睡、活動減少，在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診，預后較差。(3)混合型：約占25.0%，表現為24h內前述2種類型譫妄交替出現、反復波動[17]。

2 譫妄篩查評估工具

譫妄診斷的金標準是DSM-5 或ICD-10 評分，而這2種評分復雜，需要精神心理?？漆t生進行深入的精神狀態評估，難以及時診斷，對于非精神心理專業的醫護人員而言難以推廣。臨床中常用的篩查評估工具包括意識模糊評估法(The ConfusionAssessment Method，CAM)、CAM-ICU、護理譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)、譫妄觀察篩查量表(TheDelirium Observation Screen，DOS)、意識模糊量表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、針對認知障礙老年患者的家庭版意識評估量表(theFamily Confusion Assessment Method，FAM-CAM)，以及4 項譫妄快速診斷(4AT)方案等[14,18]。

其中CAM是目前使用最廣泛的譫妄評估量表，Smith等[19]采用Meta分析共納入32篇文章，其中有20篇文章使用CAM來篩查評估譫妄。整個評估約需5 min，包括4個條目：(1)急性起病或精神狀態的波動性改變。(2)注意力集中困難。(3)思維混亂。(4)意識狀態改變。譫妄診斷要求必須滿足條目(1)和(2)，且至少滿足條目(3)或(4)中的1條。該量表敏感性(94%～100%)和特異性(90%～95%)較高[20]，適用于非精神心理專業的醫護人員。該量表優點：操作簡便、易于掌握、適用人群廣適用于非精神心理專業的醫生和護士篩查譫妄[21]。

3 譫妄的發生機制

目前譫妄的發生機制有多種學說，并不明確[22-28]，有神經遞質學說、炎癥學說、大腦功能改變學說及睡眠-覺醒周期障礙學說等。神經遞質學說：目前比較成熟的是乙酰膽堿相對缺乏和多巴胺過量的神經遞質學說[22]；炎癥學說：傷后應激、疼痛等可促使一系列炎癥因子釋放，細胞因子和炎癥介質如C反應蛋白(CRP)、白介素-6、白介素-8等[23]的釋放可激活內皮組織,導致凝血系統活化,微血栓形成,破壞血流;同時可損傷血腦屏障,增強神經系統的炎癥反應,導致缺血和神經元凋亡,最終導致術后腦功能障礙[24]；大腦功能改變學說:術后譫妄患者的影像學有2種:腦萎縮和腦白質完整性的破壞[25-26]；睡眠-覺醒周期障礙學：Matano 等[27]研究指出，患者住院期間往往因疼痛、治療、環境改變等因素很難擁有完整的睡眠周期，加重了術后譫妄(postoperative delirium,POD)發生的風險。術后譫妄的發生很難用單一、線性因果關系進行解釋，而是由多種因素共同作用的結果[28]。其機制總體可以概括為各種原因導致的腦組織缺血缺氧、神經元及神經突觸減少、腦組織對應激的反應降低[29]。

4 老年髖部骨折術后譫妄的危險因素

老年髖部骨折術后譫妄的危險因素很多，可分為2大類：易感因素與誘發因素。易感因素主要是指患者在入院之前就已經存在的危險因素，誘發因素主要是指患者入院以后出現的危險因素[14]。國內外有很多文獻研究[6,19,30-40]報道老年髖部骨折術后譫妄的危險因素，其研究多通過單因素多因素回歸分析或Meta分析，報道的譫妄的危險因素很多，如高齡、癡呆、患者基礎合并癥糖尿病腦卒中病史、低蛋白血癥、貧血、視力障礙、聽力障礙、傷后疼痛、低血壓、低氧血癥、肺部感染及泌尿系感染等。目前比較公認的譫妄的危險因素包括：高齡、癡呆、基礎合并癥、疼痛。

4.1高齡 高齡是譫妄的高危因素幾乎已成為共識[19，32，34-36]。一項前瞻性隊列研究年齡>65歲的老年骨科單元接受手術的髖部骨折手術患者，發現年齡是促發術后譫妄的危險因素，年齡每增加1歲，譫妄發生率上升1.13倍[32]。胡玲等[34]研究發現，年齡>80歲的老年髖部骨折患者術后容易發生譫妄。Chika等[39]報道年齡>80歲患者譫妄發生率提高2倍。高齡為譫妄的高危因素可能是由于年齡的增加可使中樞乙酰膽堿合成逐漸降低，而中樞神經系統內膽堿能神經遞質儲備減少、多巴胺能神經遞質相對過量能引起譫妄的發生[40]。

4.2癡呆 癡呆為老年髖部骨折患者術后譫妄發生的危險因素也幾乎成為共識[42-45]。Gustafson等[42]研究發現，合并有癡呆的老年股骨頸骨折患者圍手術期譫妄發生率高達61%。Harris[43]回顧性分析了1 261例年齡>65歲的髖部骨折患者，發現術后譫妄的最危險因素為癡呆。2篇Meta分析[36，44]研究發現，術前認知障礙、癡呆為老年髖部骨折術后發生譫妄的獨立危險因素。癡呆在老年手術人群中被低估，Harris[42]報道，老年髖骨折患者中1/3患者有老年癡呆。Silbert等[43]研究發現，行髖關節置換老年患者中有34%的年齡相關性認知下降。Seitz等[45]報道在老年髖部骨折手術患者中有20%的癡呆發生率。許多學者推薦對于老年髖部骨折需要手術患者術前常規評估認知狀態[48-49]。

4.3基礎合并癥 患者基礎合并癥是譫妄的危險因素[19，33,36，50-51]。沈煜等[33]研究發現，合并3種或3種以上并存疾病為年齡>65歲的老年髖部骨折患者術后譫妄發生的危險因素。呂陽等[36]研究發現，患者術前內科合并癥≥3是中國老年髖部骨折術后發生譫妄的獨立危險因素。基礎合并癥可以由美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)評分等來評估。Chika等[19]研究發現，術前ASA評分是年齡大于60歲的髖部骨折術后譫妄的獨立危險因素，ASA評分每增加1分，術后譫妄發生增加1.7倍[39]。Smith等[19]通過Meta分析發現，中等質量證據表明ASA評分>3分患者有2倍以上的譫妄發生率。這與其他研究相似[50-51]。

4.4疼痛 疼痛是公認的促進術后譫妄發展的重要因素[32,52-53],袁嫕等[32]研究發現，術后第1天靜息VAS評分為老年骨科單元模式下髖部骨折手譫妄的高危因素。急性疼痛作為重要的傷害性刺激之一可以激活多種神經遞質傳遞途徑，產生炎性反應及氧化應激反應協同作用，破壞腦神經元信號通路，最終發生譫妄[53]。現臨床中多應用多模式鎮痛手段可減少術后譫妄發生，對已發生術后譫妄患者，強化鎮痛可進一步緩解病情[54]。

4.5麻醉 老年人術后出現認知障礙與手術麻醉有關，但與麻醉的方式無明顯相關性，可能麻醉藥物及低氧血癥等是更重要的影響因素[55]。

Edelstein等[49]報告，全身麻醉后譫妄發生率增高，推測是全身麻醉后腦低氧所致。Smith等[19]研究發現，麻醉方式對于是否發生譫妄沒有影響。這與其他多位學者研究相同[38-39]。Orena等[56]報道麻醉方式等術中因素與譫妄無關，但受限于數據，麻醉深度與譫妄有無關系無法確定。Sieber等[57]認為，控制麻醉深度可預防譫妄，無論是全身麻醉，還是區域麻醉，將麻醉的深度控制在較淺水平，均能降低術后譫妄的發生率；相對于深度麻醉，術中淺麻醉能減少50%的譫妄發生率。

5 老年髖部骨折術后譫妄的預防與治療

5.1譫妄的預防 譫妄危害嚴重且發生率高，識別其危險因素和尋找預防發作的措施以降低其死亡率和致殘率是很有必要的。研究[58]發現高達40%的譫妄可預防。且近年來在臨床護理中采取積極的措施來降低譫妄發生率、持續時間被證明是成功有效的[59-65，60-64]。Bjorkelund等[59]通過臨床研究提出一項綜合預防措施，可顯著降低高齡髖部骨折患者譫妄發病率。使其發病率從34%降至22%。俞鳳彬等[61]研究針對老年髖部骨折患者特點，通過集束化護理方案，將低氧血癥、疼痛、創傷、睡眠節律改變及精神狀況5大因素作為獨立危險因素，逐一進行針對性防治。措施包括：(1)低氧血癥管理：糾正貧血、治療肺炎及呼吸道原發性病變。(2)手術環節管理：快速術前準備、手術方式優化。(3)疼痛管理：有效止痛、超前鎮痛、多模式聯合鎮痛方案。(4)睡眠管理。(5)精神管理。研究組術后譫妄發生率9%較對照組32%明顯降低，且差異有統計學意義，集束化護理措施可減輕患者疼痛，有效降低老年髖部骨折患者術后譫妄發生率、并發癥及不良時間發生率[61]。真啟云等[62]在臨床護理實踐中將低氧血癥、低體溫、輸血量>1 L、時間定向紊亂、睡眠質量及疼痛刺激6項獨立危險因素，作為圍手術期譫妄管理方案質量持續改進項目。將術前氧療同期配合呼吸功能訓練，術中灌注平衡與體溫控制及限制性輸血，術后多模式鎮痛與綜合睡眠管理，作為護理應對策略，改進內容包括護理評估、護理規劃、護理實施和護理教育4個方面。觀察組術后譫妄發生率為16.36%，譫妄平均持續時間為(3.37±1.21)d，明顯低于對照組發生率30.91%和平均持續時間(4.53±1.87)d。霍妍等[63]通過綜合護理干預，觀察組實施針對性綜合護理干預措施，包括心理干預、疼痛管理、氧療、視聽覺及譫妄前兆的觀察、睡眠管理，漸進式功能鍛煉。結果觀察組譫妄發生率及住院時間低于/短于對照組，患者滿意率高于對照組(P<0.05)。Edelstein等[49]通過研究發現MDT組接受手術治療患者術后譫妄組發生率(12.2%)較對照組(31.0%)低，差異具有統計學意義。

越來越多的證據表明，老年患者預后取決于是否能夠接受一個高水平的圍術期護理。美國促進恢復學會在《術后譫妄預防專家共識》中提出，確定術后譫妄的高?；颊哂欣谥朴唶中g期護理計劃和資源配置[66]。

綜上所述，譫妄是一種急性波動性的中樞神經系統精神狀態改變，為老年髖部骨折術后常見的并發癥之一，其發病率高且危害嚴重，其發病機制不明確，危險因素很多，而臨床研究發現對危險因素針對性的防治來降低譫妄的發生率是有效地。因此，需要進一步加強醫護人員對老年髖部骨折術后譫妄的重視，降低譫妄的危害，提高老年髖部骨折術后的康復。