氣血虧虛型神經根型頸椎病中醫辨證施護療效評價的Meta 分析*

孫圓圓，徐 霞，王亞潔，劉曉花，何 琴，馬真琴，李文娟，李亞欣

1 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2 甘肅省中醫院；3 蘭州大學臨床醫學院

神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是頸椎病最常見類型，其發病率高達60%～70%［1］，CSR 是由于頸椎退行性改變，累及相應節段頸神經根而出現的根性壓迫或刺激致相應區域出現麻木、疼痛，通常C6～C7神經根最易受累，女性患病率高于男性［2-5］。CSR 可導致韌帶肥大、骨贅、椎間盤突出，主要以神經根支配區域出現一系列障礙，表現為頸肩痛和頸部發僵，伴有上肢疼痛和麻木，中老年人較多見［6-7］。隨著人們生活方式的改變以及生活節奏的加快，電子產品的不斷涌現，“低頭族”已成為普遍現象，流行病學調查顯示，頸椎病發病率逐年上升且漸趨于年輕化［8］，CSR 治療包括手術和保守治療，保守治療方法眾多，包括非甾體類抗炎藥［9］、針灸［10］、物理治療等，保守治療效果滿意，75%～90%患者經保守治療后癥狀較前緩解，因而2015 年達成了CSR 保守治療共識，該共識指出：針灸、手法、藥物、牽引等保守治療成為CSR首選治療方式［11］。

中醫護理是現代護理領域的重要組成部分，《中國護理事業發展規劃綱要（2011—2015 年）》明確提出要大力發展中醫護理，提高中醫護理水平［12］。中醫護理在健康保健、慢病康復和健康促進中的獨特優勢及國際對中醫護理的日趨認可，全國中醫類醫療機構總診療人次達10.7 億［13］，中醫護理促進健康的需求增加，中醫護理的整體觀和辨證施護理念更符合人性化護理，融入了人文、社會、自然科學等內容，中醫護理秉承中醫辨證施護理念，研究表明中醫護理在臨床護理方面發揮了獨特優勢［14-15］，辨證施護是中醫護理的核心所在，也是中醫護理最具特色的護理模式，針對不同證型實施相應的護理干預措施，使得臨床護理工作更具個性化、針對性，能夠改善CSR 患者頸肩痛及手臂麻木癥狀［16］。

國家中醫藥管理局［17］將CSR分為4型：風寒濕痹型、氣滯血瘀型、肝腎不足型、氣血虧虛型。本研究檢索建庫至2020 年9 月發表的CSR 中醫護理相關文獻，氣血虧虛型CSR占80.38%，肝腎不足占74.79%，氣滯血瘀型CSR 占67.28%。氣血是構成人體及組織最基本的物質，CSR 多與精血虧虛密切相關，《黃帝內經·素問》中言：“人之所有者，氣與血耳”“氣血不和，百病乃變化而生”，當氣血虧虛無法榮養全身時，便可導致CSR 癥狀。中醫辨證施護通過辨證找到疾病處于不同證型時的病理變化本質，利用中醫視、觸、叩、聽收集患者資料，加以分析、診斷、概括證候分型，根據CSR 不同證型給予不同護理措施，促進恢復機體陰陽平衡，以減輕CSR 患者疼痛，提高患者生活質量。但尚無基于系統評價綜合定量分析中醫辨證施護是否能有效改善氣血虧虛型CSR 患者癥狀的研究，故本研究擬進行氣血虧虛型CSR 中醫辨證施護的療效評價Meta 分析，旨在得到中醫辨證施護能否有效改善氣血虧虛型CSR 癥狀的科學、定量、結論穩定的證據，為國內外CSR 中醫辨證施護向臨床推廣提供依據，促進CSR中醫辨證施護國際化。

1 資料與方法

1.1 納入文獻研究類型與語言種類隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；檢索語種限為中、英文。

1.2 研究對象符合神經根型頸椎病保守治療診斷者，年齡18～65歲，性別、種族、國籍不限。

1.3 干預措施試驗組采用中醫辨證護理；對照組采用常規護理。

1.4 結局指標主要結局指標：應用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［18］評估患者的疼痛水平；次要結局指標：采用臨床療效評估患者臨床治愈情況。

1.5 排除標準1）重復發表的文獻；2）綜述、個案報道、隊列研究、描述性研究、自身對照研究；3）不能獲取所需數據，聯系作者未果；4）非CSR 患者，試驗組未采用中醫辨證護理。

1.6 檢索方法

1.6.1 計算機檢索計算機檢索PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、萬方數據知識服務平臺（WANGFANGDATA）、維普數據庫（VIP）和中國知網（CNKI），搜集有關CSR 中醫辨證護理的RCTs，檢索時限為建庫至2020年9月。手工檢索其他灰色文獻，追溯納入文獻的參考文獻。

1.6.2 檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞：神經根型頸椎病、神經根性頸椎病、項痹病、項強、頸項痛、中醫護理、傳統護理、中醫特色護理、中醫護理干預、中醫辨證施護、辨證護理、辨證分型護理等；英文檢索詞：“cervical radiculopathy*，”“nerve root disorder*，”“nerve root compression*，”“nerve root cervical spondylotic*，”“nerve-root cervical spondylopathy，”“cervical spondylotic radiculopathy，”“cervical spondylosis”“traditional Chinese medicine nursing（TCM nursing），”“traditional Chinese medicine care（TCM care），”“Chinese medicine features nursing，”“Chinese medicine care”“TCM dialectical nursing”，以PubMed 數據庫為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed檢索策略

1.7 文獻篩選與數據提取采用EndNote X9 軟件管理文獻，有2 名研究者對文獻進行獨立篩選、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則由第三方討論解決。文獻篩選：文獻經EndNoteX9 軟件去重后，首先閱讀文獻題目和摘要排除不相關文獻，對可能相關和肯定相關的文獻進一步閱讀全文確定最終納入研究。數據提取：1）納入研究的基本特征：題目、第一作者、發表年份、發表雜志、國籍等；2）研究對象的基線特征（樣本量、性別、年齡）及干預措施；3）結局指標及結果測量數據；4）偏倚風險評價要素。若研究數據不清楚，但對本研究非常重要的信息可通過電話或郵件方式聯系作者以獲取相關研究數據確保提取資料準確性。

1.8 納入研究的偏倚風險評價2 名研究者采用Cochrane 系統評價手冊5.1.0［19］中RCT 偏倚風險評價工具對納入研究進行質量評價，應用RevMan 5.3 對文獻質量進行評估。評估每項研究偏倚風險評價的7 個方面：1）隨機序列生成；2）分配隱藏；3）實施偏倚；4）測量偏倚；5）發表偏倚；6）失訪偏倚；7）其他偏倚，每項研究以3 個評價等級“低風險”“高風險”“不確定”進行評估，最終以圖片和文字的形式呈現評價結果。文獻評價過程由2 名研究者獨立進行，若有分歧，則由第三方協商解決。

1.9 統計學方法應用Cochrane 國際協作網推薦的RevMan 5.3 軟件分析數據［20］，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）效應分析統計量，連續性變量采用均數差（mean difference，MD）效應分析統計量，各效應量均提供95%CI［21-26］。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。I2≥50%表明各研究間存在明顯異質性。若P＞0.1 或I2≤50%認為研究間統計學異質性較小，采用固定效應模型（fixed-effects model）；若P＜0.1或I2≥50%認為研究間存在較大統計學異質性，排除臨床異質性與方法學異質性后采用隨機效應模型（random effects model）進行Meta 分析，檢驗水準為α=0.05，若研究間存在較大異質性僅作描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果初檢共獲得相關文獻889篇，經逐層篩選，最終納入18個中醫辨證施護的RCTs，按照辨證分型納入14個氣血虧虛型神經根型頸椎病RCTs，包括1295 例患者，其中試驗組648例，對照組647例。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征14個RCTs研究基本特征見表2。

表2 氣血虧虛型神經根型頸椎病納入研究基本特征

2.3 納入研究的文獻質量評價14個RCTs研究中5 篇研究的隨機序列正確，判斷為“低風險”，2個研究隨機序列不正確，判斷為“高風險”，其他研究僅提及隨機未進行描述，判斷為“不確定”；對于分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚，Jing 2019 研究進行了詳細描述，方法正確，因而將該研究判斷為“低風險”，其他納入研究未進行描述，判斷為“不確定”；14 個研究結果數據完整，無失訪偏倚。文獻未報道是否存在發表偏倚，判斷為“不確定”。見表3、圖2。

圖2 氣血虧虛型CSR納入研究質量評價

表3 氣血虧虛型CSR納入研究質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 VAS評分結果共納入2個RCTs［27，29］，包括172 例患者，試驗組85 例，對照組87 例，研究間統計學異質性較小（P=0.76，I2=0%），固定效應模型分析結果顯示：與常規護理相比，中醫辨證護理更能減輕氣血虧虛型CSR 患者的疼痛水平，差異具有統計學意義（MD=-1.21，95%CI［-1.68，-0.74］，P＜0.00001），見圖3。

圖3 CSR患者VAS評分中醫辨證護理與常規護理比較的Meta分析結果

2.4.2 VAS 評分結果（護理第3、7、14 天）中醫辨證護理和常規護理第3、7、14 天VAS 評分，共納入3 個RCTs［24-25，30］，包括222例患者，試驗組111例，對照組111 例，VAS評分護理第3天森林圖顯示：P=0.28，I2=21%，固定效應模型Meta 分析結果顯示MD=-0.22，95%CI［-0.53，0.09］，P=0.16＞0.05，表明運用中醫辨證護理CSR 3 天疼痛改善與常規護理比較差異無統計學意義（P＞0.05）（圖4）；護理第7 天VAS 評分森林圖示：P=0.19，I2=39%，固定效應模型Meta分析結果顯示MD=-0.54，95%CI［-0.78，-0.30］，P＜0.00001，表明氣血虧虛型CSR 實施中醫辨證護理第7天患者疼痛降低幅度優于常規護理，差異具有統計學意義（圖5）；護理第14天VAS評分森林圖示：P=1.00，I2=0%，固定效應模型Meta分析結果顯示MD=-0.58，95%CI［-0.78，-0.38］，P＜0.00001。表明氣血虧虛型CSR實施中醫辨證護理14天患者VAS 評分低于常規護理組，差異具有統計學意義（圖6）。可見，兩組VAS 評分3 天比較差異無統計學意義，長期的中醫辨證護理更有助于降低患者疼痛癥狀。

圖4 CSR患者VAS評分（3 d）中醫辨證護理與常規護理比較的Meta分析結果

圖5 CSR患者VAS評分（7 d）中醫辨證護理與常規護理比較的Meta分析結果

圖6 CSR患者VAS評分（14 d）中醫辨證護理與常規護理比較的Meta分析結果

2.4.3 臨床療效評價共納入9個RCTs［21-23，27，29，31-34］，中醫辨證護理組431例患者，常規護理組430例患者，固定效應模型（P=0.40，I2=4%）Meta 分析結果顯示：中醫辨證護理組較常規護理組臨床治療效果更顯著，差異具有統計學意義［OR=5.11，95%CI［3.03，8.61］，P＜0.00001＜0.05）。見圖7。

圖7 氣血虧虛型CSR臨床療效評價Meta分析結果

3 討論

國務院辦公廳印發的關于《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）》的通知中指出，頸椎疾病已成為嚴重威脅我國居民健康的八大慢性病種之一，成為影響國家經濟社會發展的重大公共健康問題［35］。CSR 發病越來越趨于年輕化，主要以頭痛、頸肩酸痛、頸部僵硬為主，伴有相應肢體的麻木疼痛，甚至出現功能受限，嚴重影響了患者的生活和工作，對患者和社會造成了嚴重的經濟負擔［6，36］。保守治療可以使75%～90%的患者得到痊愈或緩解，如非甾體類抗炎藥、針灸、物理治療等［37］。CSR 屬中醫“項痹”“項強”等范疇，《素問·調經論篇》指出“氣血不和，百病乃變化而生。”［38］氣血是構成人體及組織最基本的物質，人體各組織需要得到氣血濡養，才能正常發揮作用；《黃帝內經·素問》中言“人之所有者，氣與血耳”，足以證實人體及組織構成的基本物質是氣血，氣血生化不足，全身筋脈失養，無法完成正常生理功能。《周慎齋遺書》中云：“臂細無力而痛，此肝腎氣虛，風邪客于營衛，氣血不得周養四肢也”，致使CSR 患者出現中上肢麻木、無力、疼痛等癥狀，與《醫學原理》中提及的“有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻者，有以血虛無以養筋肉，以至經隧凝滯而作麻者”一致。

《全國護理事業發展規劃（2016—2020 年）》提出推動中醫護理的發展，積極開展辨證施護，提高中醫護理水平，發揮中醫特色優勢［39］。中醫護理秉承辨證施護理念，應用整體觀念進行辨證施護。近年來應用中醫護理促進健康的需求逐漸增加，在臨床應用中存在較大空間［15，40］。研究表明，自2017 年以來，中醫護理成為CSR 研究熱點［41］。本研究通過中醫辨證施護對CSR 患者護理療效的Meta分析發現中醫辨證施護對氣血虧虛型CSR患者在疼痛改善和療效治愈方面優于對照組，解決了中醫辨證施護指導臨床缺乏科學性、可靠性的困境，可為臨床應用提供參考。

本研究中護理第7、14 天VAS 評分結果表明，中醫辨證護理能降低氣血虧虛型CSR 患者疼痛水平。《證治匯補》中言：“榮血虛則不仁，衛氣虛則不用，不用不仁，即麻木之類歟……其癥多見于手足者。”氣血虧虛是CSR 的致病基礎，致使筋脈、骨髓得不到儒養，引發肢體疼痛及中上肢麻木，即中醫所指不榮則痛。于天宗、大椎、肩井等穴位拔罐，增加局部血流量，調整氣血，以達到通則痛消，榮則痛消之功效。中醫強調治療CSR 以健脾、補益氣血為主，如黃芪、人參等，從而達到益氣養血、通絡止痛功效；生活起居護理能夠提升患者抵御外邪入侵的能力，氣血虧虛型CSR 患者動作宜緩慢，避免頭部體位改變引起眩暈跌倒，不宜勞累，以免耗傷氣血。研究顯示［42］中醫辨證施護在CSR 患者中的應用取得效果顯著，本Meta 分析結果與上述結果一致。

氣血虧虛型CSR患者臨床療效Meta分析結果顯示中醫辨證施護較常規護理更能提高CSR 臨床療效。

本研究的局限性：1）納入研究的樣本量差異較大，可能會造成一定的異質性；2）目前臨床研究尚不足，多數臨床報道尚缺乏大樣本隨機對照研究；3）臨床科研設計嚴謹性有待提高，納入研究RCT 僅提及隨機序列生成，對分配隱藏和盲法未提及，因而科學研究證據有待進一步證實。

綜上所述，當前證據表明，相比常規護理，中醫辨證護理在降低氣血虧虛型CSR 患者疼痛水平、提高臨床治療效果方面有效。受納入研究質量、數量及納入研究僅中文文獻符合納入標準的限制，上述研究結果尚待科研設計嚴謹，大樣本，嚴格隨機對照規范設計和操作的高質量研究予以驗證。