身痛逐瘀湯治療經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術后殘余癥狀的Meta 分析

孫鳳歧，溫少瑾△，王想福，葉丙霖，李晨旭，雒永生，范有福

1 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫藥研究院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰部的常見疾病，當椎間盤受壓且觸及硬膜囊和神經根時，就會產生腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木的癥狀［1］。流行病學數據顯示［2-5］，LDH 患病率約為1.6%～13.4%，且平均患病年齡為41 歲，是中青年人行腰椎手術最常見的病因。近年來隨著微創理念的發展，經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）成為LDH 手術治療的發展趨勢，PELD術式較傳統的開放手術具有損傷小、并發癥少、恢復快、手術時間普遍較短等優勢，其臨床療效確切，可有效減少機體組織損傷［6-7］。但PELD手術并不能即刻解除LDH 患者的相關臨床癥狀，術后患者仍有輕微疼痛和麻木感存在，這在一定程度上降低了患者對手術的滿意程度［8］。PELD術后殘余癥狀恢復緩慢，研究發現中醫藥對PELD 術后殘余癥狀的治療有明顯優勢，而如何運用中醫藥促進術后恢復，提高臨床療效，已成為臨床研究的熱點［9］。本Meta分析旨在系統評價身痛逐瘀湯在治療PELD 術后殘余癥狀方面的有效性和安全性，為PELD術后殘余癥狀的有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源參照《2020 年中草藥擴展版系統綜述和薈萃分析首選報告項目》［10］，由2 名研究員獨立檢索中國知網、維普數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務平臺、PubMed、Embase、ScienceDirect、Cochrane Library 和Web of Science 數據庫，搜集身痛逐瘀湯及其加減方治療LDH 患者PELD 術后殘余癥狀相關的RCT，時間為建庫至2021 年9 月1 日。中英文數據庫檢索策略詞見表1。

1.2 納入標準1）LDH行PELD術后患者；2）身痛逐瘀湯為觀察組；3）已發表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.3 排除標準1）研究對象為非臨床患者的動物、尸體等；2）多節段LDH 患者；3）重復報告的文獻及同一團隊對同一批患者在不同年限的隨訪文獻；4）個案報道、綜述、非RCT文獻。

1.4 資料整理由2 名研究員獨立完成文獻篩選：首先通過EndNote X9 軟件剔除重復文獻；其次閱讀文獻標題及摘要，排除綜述、動物實驗、個案報道等文獻；最后閱讀全文，根據納入及排除標準選取符合要求的文獻。用自制數據提取表提取文獻基本信息，包括題目、來源、年份、作者、實驗設計、研究對象、研究方法、干預措施、對照措施、結局測量、統計學分析、隨訪情況等。文獻篩選或資料提取過程中如果出現研究員意見分歧情況，則通過與第3名研究員討論確定最終結果。

1.5 質量評價依據Cochrane 偏倚風險評估工具進行RCT 的研究質量評價，其中紅色代表高風險偏倚、黃色代表不清楚、綠色代表低風險偏倚。在質量評價過程中如果2 名研究員出現意見分歧情況，則通過與第3名研究員討論確定最終結果。

1.6 結局指標文獻采用的結局指標為視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數（oswestry disability Index，ODI）、日本骨科協會評估治療分數（Japanese orthopaedic association，JOA）。

1.7 統計學方法使用RevMan 5.3 軟件制作偏倚風險評價圖及森林圖。采用I2評價研究的異質性：0～25%為低異質性，26%～75%為中度異質性，76%～100%為高異質性。

2 結果

2.1 文獻信息通過數據庫檢索，共收集到29篇文獻，符合納入標準的有14 篇，排除缺失所需數據、文章內容與所需不符以及對同一批受試者不同年份研究的文獻6 篇，共納入8 篇文獻［11-18］。8篇文獻中6篇［12-13，15-18］（包括觀察組215例和對照組217例）納入到VAS評價的Meta分析，4篇［11-13，17］（包括觀察組160 例和對照組160 例）納入ODI 評價的Mete 分析，2 篇［14］［18］（包括觀察組90 例和對照組92例）納入到JOA評價的Meta分析。

2.2 文獻特征共納入588 例患者，其中觀察組（身痛逐瘀湯組）292 例，對照組（常規藥物組）296例。文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的8篇文獻的基本特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 VAS 評分納入文獻有6 篇報道了VAS 評分［12-13，15-18］。研究效應量之間無明顯異質性（P=0.87，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta分析結果顯示：兩組VAS 評分比較差異具有統計學意義（MD=-0.65，95%CI［-0.77，0.53］，P＜0.000 01）。因此可以認為身痛逐瘀湯對PELD 術后殘余癥狀患者的VAS評分改善顯著。見圖1。

圖1 納入研究文獻VAS評分的Meta分析

2.3.2 ODI 評分有6 篇文獻報道了ODI 評分，但其整體異質性較高，故通過逐一排除的方法最終納入4篇文獻［11-13，17］。Meta分析結果顯示，研究效應量之間無明顯異質性（P=0.33，I2=12%），故采用固定效應模型。結果顯示：兩組ODI評分比較差異具有統計學意義（MD=-3.61，95%CI［-4.07，-3.16］，P＜0.000 01），見圖2。因此可以認為身痛逐瘀湯對PELD術后殘余癥狀患者的ODI評分改善顯著。

圖2 納入研究文獻ODI評分的Meta分析

2.3.3 JOA 評分有4 篇報道了JOA 評分，但其整體異質性較高，故通過逐一排除的方法最終納入2 篇文獻［14］［18］。研究效應量之間無明顯異質性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示：兩組JOA 評分比較差異具有統計學意義（MD=2.25，95%CI［1.28，3.22］，P＜0.000 01）。因此可以認為身痛逐瘀湯對PELD 術后殘余癥狀患者的JOA評分改善顯著。見圖3。

圖3 納入研究文獻JOA評分的Meta分析

2.4 偏倚風險評價該評價包括7 個主要偏倚來源：隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲化、結果評估的盲化、不完整數據結果、選擇性報告和其他偏倚來源。評價指標被分為高風險、低風險或不明確風險。“隨機序列產生”“參與者和人員的致盲”“結果評估的致盲”“不完整的結果數據”和“選擇性報告”所有文獻均明確描述［11-18］；“其他偏倚來源”2篇文獻中明確描述［11-12］。見圖4—5。

圖4 納入研究的偏倚風險評價1

圖5 納入研究的偏倚風險評價2

2.5 發表偏倚參考Cochrane 手冊，進行發表偏倚評價的漏斗圖需納入的文獻數量不少于10篇，否則會使漏斗圖的檢驗能力出現誤差，以至無法判斷漏斗圖結果的真實性。因本研究納入8 篇文獻，故未將不同觀測指標進行發表偏倚的漏斗圖分析。

3 討論

PELD 術后殘余癥狀可歸為中醫學的“不仁”“痹癥”及“腰痛”范疇，多屬本虛標實或虛實夾雜，辨證多為氣滯血瘀、氣血不足、肝腎兩虛。古代傷科專家錢秀昌認為“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。”指出了“骨錯縫、筋出槽”與腰痛的相關性。《難經》中曰：“四傷于筋，五傷于骨。”說明筋傷與骨傷二者關系密切。孫鵬飛等［19］認為椎體間的“骨錯縫、筋出槽”是LDH 的病因，也是影響其術后療效的關鍵因素。PELD 手術雖是一種微創技術，但手術過程中需要置入內鏡，并切除部分關節突、韌帶及脂肪，進而對骨和筋造成一定程度損傷，引起術后殘余癥狀。故骨與筋的損傷與LDH 患者PELD 術后殘余癥狀密切相關，是影響術后殘余癥狀的關鍵因素。

身痛逐瘀湯出自王清任《醫林改錯》：“入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處……古方頗多，如古方治之無效，用身痛逐瘀湯。”其中桃仁、紅花、川芎、當歸活血祛瘀為君藥，沒藥、五靈脂、香附子除痹痛、行氣血為臣藥，輔以秦艽、羌活、地龍祛風除濕、疏通經絡。諸藥合用，活血祛瘀，通經止痛，祛風除濕。杜肖勛等［20］通過網絡藥理學研究發現身痛逐瘀湯核心靶點主要為蛋白激酶JNK、蛋白NF-κB及白細胞介素6等，該方通過調節核心靶點的表達，達到降低相關炎癥反應和細胞修復的作用，促進組織愈合。相關研究發現［21-23］，獨活寄生湯通過調節相關信號通路蛋白表達起到促進纖維環細胞生長、抑制促炎性細胞因子產生、誘導軟骨細胞增殖和延緩椎間盤組織退變的作用。以上研究表明身痛逐瘀湯具有抗炎鎮痛及促進細胞生長的作用。

PELD 手術通常采用椎間孔和椎板間兩種手術入路，其中L5/S1 節段的LDH 宜采用前一種方式，L4/5 節段的LDH 宜采用后一種方式［24-28］。與傳統手術相比，PELD 手術具有損傷小、住院時間短及恢復快等優勢，且術后并發癥發生率低［29］。但是臨床發現患者在PELD 術后多出現患側下肢疼痛、麻木等殘余癥狀［30］，目前國內外學者對此提出多種假說：1）對出口神經造成損傷，出現日光灼燒征，造成下肢皮膚灼燒樣疼痛、感覺麻木及肌力下降，其原因可能與解剖學和手術操作因素有關，文獻報道其發生率約為5%～15%［31-33］。2）發生梨狀肌綜合征，且椎間孔入路的發生率高于椎板間入路，文獻報道其發生率達40.4%［34］。3）損傷關節突，破壞腰椎穩定性，引起腰骶部疼痛，文獻報道其發生率為18.2%［35］。4）手術操作刺激神經根，引起術后患側根性疼痛［36］。

本Meta分析共納入8篇文獻，結果顯示，身痛逐瘀湯和術后常規方法治療LDH患者PELD術后殘余癥狀的VAS、ODI及JOA評分均較治療前改善，說明兩種治療方法對LDH患者PELD術后殘余癥狀的緩解均有療效，相較于常規治療，身痛逐瘀湯組改善更明顯，患者在用藥后能獲得更好的生活質量。納入文獻中均未提及治療組與觀察組用藥后的不良反應發生情況，故無法對不良反應發生率進行Meta 分析，暫認為兩組治療均具有較高的安全性。

從術后VAS、ODI、JOA 評分看，本研究顯示I2均＜25%，故可以認為納入的研究存在低異質性，納入文獻質量尚可。但由于目前應用身痛逐瘀湯治療LDH 患者PELD 術后殘余癥狀的研究較少，故符合納入標準的文獻目前只有8 篇。因此，在未來的臨床研究中，這一領域需要進一步探索。

未來應進一步分析PELD 手術的不同入路方式、麻醉方式、年齡等因素的具體差異，同時加強PELD 治療LDH 的大樣本、多中心臨床研究及循證醫學分析，為完善和形成統一的PELD 術后殘余癥狀的治療方案及規范奠定基礎，并加強對術后殘余癥狀的進一步研究，分析治療LDH 患者PELD 術后殘余癥狀中藥的有效成分，建立針對該殘余癥狀的系統、科學及有效的中醫診療規范。

綜上所述，與常規治療相比，身痛逐瘀湯治療PELD 術后殘余癥狀具有更顯著優勢，且安全性高，可為PELD 術后殘余癥狀的治療提供可靠的治療方向和思路。但由于本研究所納入的文獻質量有限，故上述結論還需更多高質量文獻的進一步驗證。