大腦中動脈狹窄性腦梗死患者側支循環代償變化與神經功能缺損和預后的關系

周華勇，楊 旭，張珊珊，張 翼

(四川省南充市中心醫院神經內科，四川 南充 637000)

腦梗死即系缺血性腦卒中[1]，占腦卒中類型的60%～80%[2]，發病率、病死率和致殘率均較高。腦梗死發病原因主要是動脈粥樣硬化所導致的血管狹窄，并且不同部位、程度和側支開放的血管狹窄，其臨床癥狀、治療方案與預后均存在差異[3]。大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)狹窄、閉塞是導致缺血性腦卒中的重要原因，發病率較其他部位高。有研究認為[4]，側支循環在腦循環代償中扮演關鍵角色，其建立快慢和患者神經功能缺損嚴重程度及預后存在明顯相關。既往已有關于MCA狹窄后的側支循環代償相關研究[5,6]，但并未完全成熟。本研究探討MCA狹窄腦梗死患者側支循環代償變化與神經功能缺損和預后的關系，為該疾病臨床治療方案選擇提供可靠的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年6月至2021年1月我院收治的126例MCA狹窄性腦梗死患者，納入標準：符合臨床腦梗死的診斷標準[7]，經影像學檢查確認；患者及家屬對研究了解知情。排除標準：合并頭部外傷以及顱內出血病史，合并顱內腫瘤、動脈瘤，活動性內出血，蛛網膜下腔出血，有顱內手術史。其中男69例，女57例，年齡56～76歲[(66.42±10.97)歲]。按狹窄程度分為輕度組、中重度組，根據側支循環代償形式分為大腦前動脈(ACA)組、大腦后動脈(PCA)組、ACA+PCA組和無側支循環代償組。ACA組年齡(66.28±10.62)歲，糖尿病15例、高血壓24例、高血脂12例；PCA組年齡(66.76±12.32)歲，糖尿病5例、高血壓8例、高血脂4例；ACA+PCA組年齡(66.39±11.51)歲，糖尿病10例、高血壓12例、高血脂8例；無側支循環代償組年齡(66.50±10.23)歲，糖尿病7例、高血壓10例、高血脂11例。各亞組年齡、基礎病史等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2 方法經顱多普勒超聲(TCD)檢查，深圳得力凱公司血流分析儀，1.6 MHz探頭，由影像學醫師對頸動脈行TCD檢查，并記錄患者收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)等。

1.3 判定標準側支代償標準：主要為大腦前動脈(anterior cerebral arter, ACA)A1段、大腦后動脈(posterior cerebral artery, PCA)血流速增快，病側高于對側35%，血流方向并無改變；狹窄程度：根據高山等[8]對狹窄程度的標準分為輕度、中重度狹窄。神經功能缺損程度：分別于發病2 d內、發病2個月，根據美國國立衛生研究院卒中量表[9](NIHSS)對患者神經功能缺損情況進行評分。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立t檢驗，多樣本均數比較采用F檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同側支循環患者狹窄程度分級情況比較ACA組與ACA+PCA組、無側支循環組的狹窄程度比較，差異有統計學意義；PCA組、ACA+PCA組與無側支循環組的狹窄程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同側支循環患者狹窄程度分級情況比較 [n(%)]

2.2 不同側支循環患者PSV與梗死體積比較不同側支循環形式MCA狹窄腦梗死患者PSV、梗死體積比較，差異有統計學意義(P<0.05)；ACA、PCA代償腦梗死患者PSV、梗死體積均高于ACA+PCA代償組(P<0.05)，見表2。

表2 不同側支循環患者PSV與梗死體積比較

2.3 不同狹窄程度患者發病2天及2月時NIHSS評分比較兩組患者發病2月NIHSS評分顯著低于發病2天時(P<0.05)；輕度狹窄腦梗死患者發病2 d、2月時NIHSS評分低于中重度狹窄患者(P<0.05)，見表3。

表3 不同狹窄程度患者發病2天及2月時NIHSS評分比較 (分)

2.4 不同側支循環患者發病2天及2月時NIHSS評分比較發病2天及2月時，不同側支循環的腦梗死患者NIHSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；ACA、PCA代償腦梗死患者NIHSS評分均高于ACA+PCA代償組(P<0.05)，見表4。

表4 不同側支循環患者發病2天及2月時NIHSS評分比較 (分)

2.5 腦梗死患者NIHSS評分與梗死體積、狹窄程度、PSV相關性分析MCA狹窄腦梗死患者NIHSS評分與梗死體積、狹窄程度呈正相關(r=0.767、0.724,P<0.05)，與PSV呈負相關(r=-0.678,P<0.05)。

3 討論

MCA是頸動脈分支，供血區域大，易導致腦梗死。因腦組織的頸動脈、椎動脈由側支循環相連接，腦組織供血不足時，不同個體之間的側支循環差異性較大，并且側支循環是否建立、豐富均影響腦組織對缺血的耐受力。有研究表示[10]，側支代償良好的腦梗死患者，其預后大多較為良好。目前臨床上主要用TCD來檢查患者MCA的狹窄程度，本研究主要分析MCA狹窄腦梗死患者的側支循環代償情況，探討代償方式對患者神經功能及預后的影響。

較早前研究表示[11]，MCA腦梗死患者，其側支循環代償形式主要是ACA，然后是PCA。本次研究顯示，ACA組與ACA+PCA組、無側支循環組的狹窄程度分級比較；PCA組、ACA+PCA組與無側支循環組的狹窄程度分級比較，差異均有統計學意義，其中ACA+PCA代償形式和無側支循環組患者的狹窄程度明顯優于ACA組。研究指出[12]，Willis環側支循環患者臨床癥狀相較其他側支循環更輕，ACA為大腦側支循環效率最高的通路，Cheng等[13]的研究也持類似觀點。本研究發現，PCA組和ACA+PCA組PSV低于ACA組，提示ACA側支循環形式對于PSV的代償能力最強。分析原因，可能由于ACA作為顱內最主要的血流代償通路，PCA僅在血管發育細小時發揮代償作用，ACA+PCA則是通過眼動脈向MCA患側供血，但是眼動脈管徑細、血流速較低，代償通路距離較長，因而代償功能有限，與趙新宇等[14]的研究結果一致。而PSV代償的梗死體積大于ACA和ACA+PCA組，表明了側支循環代償的類型跟梗死體積有重要關聯，原因可能是ACA+PCA代償能為缺血供區提供有效的血流灌注，促進患者缺血半暗帶區回歸正常。Seyman等[15]發現梗死體積增加其側支循環分級評分亦隨之上升，側支循環代償能力越強，梗死體積越小，與本研究結論一致。

本研究還發現，不同側支循環類型的患者，其NIHSS評分比較，亦存在明顯差異。提示側支循環類型可能與神經缺損程度有一定關系，且ACA的開放可能對于MCA狹窄性腦梗死患者的臨床癥狀緩解有一定改善作用。同時研究還發現，ACA代償患者發病2天與2月的NIHSS評分均低于PCA代償患者，高于ACA+PCA代償患者，但PCA代償與無側支循環代償的NIHSS評分比較，差異無統計學意義，提示ACA+PCA代償患者預后較好，也說明良好的側支循環代償對于MCA狹窄腦梗死患者的局部供血和神經缺損情況，均有不錯的改善。另一方面，本研究結果顯示，輕度、中重度各組腦梗死患者發病2天與發病2月的NIHSS評分存在差異，且不同狹窄程度的腦梗死患者其NIHSS評分比較存在明顯差異，說明MCA狹窄程度可能與神經缺損程度有明顯關聯。但魯藝花等[16]的研究表示MCA狹窄腦梗死患者狹窄程度和神經缺損無明顯關系，分析原因可能是部分中重度狹窄患者存在側支代償現象，神經功能缺損并不十分嚴重；而國內學者認為[17]頸動脈狹窄程度與神經功能缺損程度有明顯關系，狹窄程度越明顯，神經功能損傷越重。但該研究并未對頸動脈狹窄部位及發生速度進行細分，加上該研究選取樣本量相對偏少，這可能是導致結論不同的原因。最后，研究還發現，NIHSS評分與梗死體積呈正相關，與側支循環類型、PSV呈明顯負相關，說明側支循環類型和神經缺損程度有較好的相關性，與李響等[18]的研究結果一致。

綜上，側支循環代償類型對MCA狹窄腦梗死患者的神經功能缺損情況有不同的影響，ACA+PCA代償能有效改善患者梗死區血流灌注，減少梗死體積，預后較好。