高危人工流產患者術中即時放置不同類型宮內節育器的有效性和安全性評價

張 鳳,沈 曄,錢芳波,顧燕芳

(南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院計劃生育科，江蘇 無錫 214002)

對于適齡女性來說，意外懷孕和重復懷孕的風險很高，這兩種情況都可能與負面的身心健康和社會后果有關[1]。口服各型避孕藥和宮內節育器(IUD)的使用是目前主要的避孕措施，其中IUD已被證明可以明顯減少意外妊娠和重復妊娠[2，3]。證據支持在流產后和分娩后即時放置IUD對幾乎所有婦女，包括青少年和年輕成年婦女是安全和有效的[4，5]。IUD包括左炔諾孕酮宮內緩釋系統和含銅含吲哚美辛固定式宮內節育器，是美國兒科學會推薦的青少年一線避孕選擇，盡管有一定增加感染和將來不孕的風險[6，7]。兩種IUD各有特點，目前臨床上針對人工流產患者更適合哪種IUD并無統一意見，也缺乏此類的實踐證據。另外，關于流產術后立即置入IUD的安全性也無統一觀點，有學者認為適當推后放置時間，可減少人工流產的多種并發癥，如宮內感染和出血[8]。隨著流產手術的開展率逐漸增多，高危流產患者也越來越多，如低齡、重復流產、剖宮產后流產等，不僅給手術本身增加了風險，同時增加了患者的身心痛苦，流產同時置入IUD的安全性也有待深入考證[9，10]。本研究通過我中心的臨床實踐來比較高危人工流產患者術中即時放置兩種不同類型IUD的有效性和安全性，為今后臨床工作提供參考依據。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年9月至2021年2月就診于我院計劃生育門診的高危人工流產患者共136例，納入標準：①年齡>18歲；②妊娠時間<10周；③存在以下人工流產高危因素≥1種：低齡(<19歲)或高齡(>35歲)、多次流產(≥3)、剖宮產史或妊娠合并疾病(心臟病、高血壓、糖尿病、甲減、甲亢等)、初中及以下文化、長期口服避孕藥；④順利完成人工流產手術；⑤術后立即置入宮內節育器；⑥取得患者的知情同意且經我院倫理委員會批準，隨訪資料完整。排除標準：①外院流產不完全者；②不接受宮內節育器置入者；③6個月內有計劃妊娠者；④痛經(生理性、病理性)；⑤月經過多；⑥貧血(HB≤90 g/L)⑦銅過敏。采用隨機數字法將其分為固定式節育器組和左炔諾孕酮組各68例，兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 方法含吲哚美辛無支架固定式宮內節育器(商品名：吉妮致美，生產廠家：天津和杰醫療器械有限公司)由聚丙烯手術線串聯而成的6個銅套，內置一根吲哚美辛緩釋硅膠棒組成了含銅表面積為330 mm2的條形節育器，使用期限通常為10年。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(商品名：曼月樂，生產廠家：廣州拜耳先靈藥業有限公司)由結構為T形塑料支架，縱臂為高分子緩釋系統，內含52 mg左炔諾孕酮(每日釋放20 μg長約5年)。

所有患者術前完善相關檢查，排除手術禁忌，約定手術日期。術前軟化宮頸：術前一小時陰道后穹隆放置卡前列甲酯1 mg，待宮頸軟化度合適后在彩超監測下進行流產手術；手術過程：手術者嚴格遵循無菌操作原則，適當擴張宮頸，采用負壓吸引的方式將絨毛蛻膜等組織全部吸取干凈，準確測量宮腔深度，根據分組選擇放置的宮內節育器種類，術中注意減少對周圍組織的牽拉損傷。左炔諾孕酮組：將放置器頂端置于宮底，然后后退1 cm，將滑塊下拉至滑槽第一刻度后短暫停留15 s，待橫臂完全展開，再次將放環器上推至宮底，滑塊拉至滑槽底端，實現完全釋放，待放置器取出后于宮頸外口1～2 cm處剪斷尾絲。固定式節育器組：將節育器置入子宮腔內，逐漸移至子宮底部，然后向前推入放置芯，將聚丙烯手術線小結植入子宮底部肌層。最后將放置器抽出，在宮頸外口1～2 cm處將尾絲剪斷；術后常規預防感染治療，密切觀察患者腹痛、陰道出血等情況。

1.3 觀察指標隨訪6個月，比較兩組帶器妊娠率和妊娠時間，節育器脫落率和因癥不適取出率，月經異常(閉經、月經過少、月經紊亂)、陰道出血(點滴出血、不規則流血)、腹痛和宮內感染發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例數(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組避孕效果比較兩組帶器妊娠率和妊娠時間、IUD脫落率和因癥狀不適取出率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組避孕效果比較

2.2 兩組臨床癥狀比較左炔諾孕酮組月經異常率高于固定式節育器組，陰道出血率低于固定式節育器組(P<0.05)，但兩組腹痛和宮內感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀比較 [n(%)]

3 討論

人工流產術中即時放置IUD是一種高效簡便的避孕方法，患者也易于接受，但有研究提示，流產后即刻放置可能增加宮腔感染、子宮穿孔、妊娠物殘留等并發癥，推薦月經間期為置入最佳時間[11]。但另有研究證實[12，13]，流產后即刻置入與月經間期置入各種并發癥發生等并無明顯差異。一項多中心的回顧性研究發現[14]，在人工流產術中立即使用IUD的患者重復流產率明顯低于除皮埋外選擇其他非宮內節育器患者，續用率和滿意度高。

含吲哚美辛固定式宮內節育器的避孕原理主要通過持續釋放銅離子達到避孕效果，其在普通含銅宮內節育器的基礎上加入了吲哚美辛，使其兼具了消炎止痛的作用，和普通節育器相比更有優勢，另外固定式的結構特點，使其更不易脫落，更適合流產后宮腔過大的女性，增加了其應用范圍；含左炔諾孕酮節育器是一T型宮內緩釋系統，通過持續釋放左炔諾孕酮作用于子宮內膜，使腺體萎縮、間質蛻膜化，干擾或不利于受精卵著床，另外還可以改變宮頸的黏液性狀，抑制精子通過[15]。左炔諾孕酮避孕同時，還可以治療婦科疾病，譬如：子宮腺肌癥、原發性痛經、月經過多、子宮內膜息肉等。另外其兩側為半球形柔軟結構，和子宮弧度一致，完美配合宮縮、防止子宮穿孔，尾部留有尾絲，方便取出。研究顯示部分患者可能存在對節育器不耐受，出現慢性宮腔感染，表現為腹部隱痛、陰道間斷少量滴血、月經紊亂(閉經、月經過少或者周期紊亂)等，但總體發生率較低[16]。總之，無論是含吲哚美辛固定式宮內節育器還是左炔諾孕酮宮內緩釋系統，都具有令人滿意的避孕效果，同時固定良好，不易脫落，臨床應用安全有效[17]。

高危人工流產患者再次妊娠手術風險大，且具有更高的出血、感染、子宮穿孔等風險，流產同時落實長效避孕更有必要，但同時放置宮內節育器增加了手術難度，可能導致術中置入困難、術后感染風險增加、節育器脫落率以及取出率增加[18]。本研究針對高危人工流產患者，比較流產同時置入含吲哚美辛或左炔諾孕酮宮內緩釋系統兩種節育器的避孕效果，結果發現，兩組帶器妊娠率和妊娠時間、節育器脫落率和因癥不適取出率比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組的避孕效果均較好，術后隨訪6個月期間脫落率和取出率均較低。左炔諾孕酮組月經異常率高于固定式節育器組，陰道出血率低于固定式節育器組(P<0.05)，但兩組腹痛和宮內感染發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示兩種節育器對女性患者可能產生不同的不良反應，左炔諾孕酮宮內緩釋系統更易造成月經異常，考慮與含左炔諾孕酮有關，而固定式宮內節育器更易導致陰道出血，考慮與銅離子持續釋放導致的慢性炎癥有關，但總體發生率較低，對癥治療后基本可緩解[19]。多項研究均指出[20]，流產術后即刻放置節育器可以明顯減少因節育器置入延遲而再次返回醫院的需要，也減輕了避孕的潛在障礙。Li等[21]對中國高危血友病攜帶者進行一項多中心研究，評估了人工流產后放置節育器的高出血率。CHOICE是一項前瞻性隊列研究[22]，研究對象為9000多例14～45歲的婦女接受了分層避孕咨詢，以提高對所有可用可逆方法的認識，特別是長效可逆避孕(LARC)方法，并免費提供避孕方法2～3年。最終75%參與者選擇了三種LARC方法中的一種(46%左炔諾孕酮宮內緩釋系統、12%固定式宮內節育器和17%皮下埋植)，隨訪12個月(P<0.001)和24個月(P<0.001)LARC用戶報告的持續性顯著高于非LARC用戶，LARC方法比非LARC方法有效率提高20倍，青少年懷孕、出生和墮胎率大幅下降(每1000名青少年中有34.0、19.4和9.7人)。因此，認為改善獲得LARC方法可以減少意外懷孕和墮胎，為衛生保健系統節省大量費用。

綜上，高危人工流產患者術中即時放置固定式宮內節育器或左炔諾孕酮宮內緩釋系統均有較好的避孕效果，脫落率和取出率較低，并發癥總體較少，安全性較好，是臨床中患者可自主選擇的宮內節育器。