炎性乳腺癌新輔助化療1例報(bào)告

鄒妮倩，司徒紅林

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州 510120)

患者，女，24歲，以“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1年”為主訴，于2019年10月10日入院。妊娠8周時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳腫物，如鴿蛋大，未作處理，隨后腫物逐漸增大伴局部紅腫熱痛。產(chǎn)后4月于2019年10月10日至我院就診，查體示右乳彌漫性腫大、潮紅、橘皮征、散在衛(wèi)星結(jié)節(jié)，12點(diǎn)～1點(diǎn)可觸及一大小約5.0 cm×4.0 cm腫物，質(zhì)硬固定；右腋下可觸及淋巴結(jié)，大小約3.0 cm×3.0 cm，質(zhì)硬固定(見圖1)。乳腺B超、鉬靶及MR均示右乳腫物(63 mm×53 mm)伴右腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)、皮膚增厚、結(jié)構(gòu)紊亂及胸壁軟組織大片水腫(見圖2a)。入院后乳腺腫物及淋巴結(jié)穿刺病理為：右乳浸潤(rùn)性微乳頭狀癌，免疫組化：ER(-)、PR(-)、HER-2(3+)、Ki-67(40%)，淋巴結(jié)穿刺液可見少量癌細(xì)胞，病理分期為ⅢC(cT4dN3M0)。入院后予新輔助化療，采用EC-THP方案(表柔比星+環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)，患者使用1周期EC方案后皮膚紅腫加重、結(jié)節(jié)增多且B超提示腫瘤進(jìn)展，遂改行THP方案，第2周期后復(fù)查MR(右乳腫物31 mm×52 mm)提示部分緩解(見圖2b)，第4周期后復(fù)查MR(右乳腫物36 mm×52 mm)提示疾病穩(wěn)定(見圖2c)，但彩超提示對(duì)側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)不除外轉(zhuǎn)移；因此改行HXB方案(曲妥珠單抗+卡培他濱+吡咯替尼)，第1周期治療后患者出現(xiàn)3級(jí)腹瀉，予暫停口服卡培他濱、吡咯替尼減量，同時(shí)予洛哌丁胺、蒙脫石散止瀉，腹瀉癥狀可緩解，后續(xù)治療患者未出現(xiàn)腹瀉。第6、9周期行MR檢查(右乳腫物10 mm×8 mm、11 mm×5 mm)，分別提示部分緩解、疾病穩(wěn)定(見圖2d、2e)。完善相關(guān)檢查及排除手術(shù)禁忌證后行右乳改良根治術(shù)+乳房重建術(shù)，術(shù)后病理：導(dǎo)管原位癌，ER(-)、PR(-)、HER-2(殘留導(dǎo)管原位癌積分3+)、Ki-67(40%)，淋巴結(jié)陰性，病理分期：0(ypTisN0M0)(見圖3)。新輔助化療療效達(dá)到完全緩解。術(shù)后輔助放療，采用調(diào)強(qiáng)放療：右側(cè)胸壁野50/25F，右側(cè)鎖骨上下區(qū)50Gy/25F(前13次使用6MV X射線，后12次使用12 MeV 電子線)。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1：實(shí)體圖；圖2：右乳腫物MR影像改變：a.新輔助化療前；b.THP新輔助化療第2周期；c.THP新輔助化療第4周期；d.HXB新輔助化療第6周期；e.HXB新輔助化療第9周期；圖3：術(shù)后病理圖片(HE×200)

討論炎性乳腺癌是一類罕見，具有高度侵襲性、進(jìn)展迅速、易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移且預(yù)后差的乳腺癌[1]，占乳腺癌病例的2%～4%，但每年占乳腺癌相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)10%[2]。其高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和高死亡率源于其高侵襲性，目前其分子機(jī)制尚不明確。有研究表明其高侵襲性與腫瘤細(xì)胞中四跨膜蛋白CD151的表達(dá)升高，從而調(diào)節(jié)效應(yīng)細(xì)胞募集，導(dǎo)致癌組織中巨噬細(xì)胞積累相關(guān)[3]。同時(shí)，炎性乳腺癌高水平的E-cadherin和p120通過維持真皮淋巴管中粘聚的、可行的腫瘤栓子來促進(jìn)炎性乳腺癌的存活和轉(zhuǎn)移。此外，炎性乳腺癌中的SMAD3轉(zhuǎn)錄活性和SMAD蛋白表達(dá)減弱，以及TGFβ1誘導(dǎo)的炎性乳腺癌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)減弱，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞具有高轉(zhuǎn)移潛力和淋巴擴(kuò)散的趨勢(shì)[4]。

炎性乳腺癌的診斷缺乏特定組織學(xué)亞型及病理學(xué)特征，其主要依靠特征性的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)。臨床首發(fā)癥狀為患側(cè)乳房迅速腫大，皮溫升高，皮膚發(fā)紅、橘皮征、斑片狀水腫，紅腫面積占乳房的1/3以上，充血和水腫區(qū)邊界清晰而腫塊邊界觸診不清，可有觸痛[5]。乳腺彩超多提示腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)腫大，鉬靶常有皮膚增厚、結(jié)構(gòu)紊亂或腺體密度彌漫性增加等表現(xiàn)。MR對(duì)軟組織檢查具有高靈敏度，絕大部分患者可見皮膚增厚[6]。該患者患乳彌漫性迅速腫大潮紅、膚溫升高、橘皮征陽性且有明顯觸痛；乳腺B超提示腋窩淋巴轉(zhuǎn)移、鉬靶提示結(jié)構(gòu)紊亂、MR提示局部皮膚增厚，符合炎性乳腺癌影像學(xué)診斷。

炎性乳腺癌的治療為新輔助化療、手術(shù)、放療、靶向及內(nèi)分泌治療等綜合治療，在一定程度上改善了其預(yù)后。APHINITY研究中77.7%的患者使用蒽環(huán)紫杉+雙靶方案，其6年的無侵襲性疾病生存率高達(dá)90.6%，即證實(shí)輔助領(lǐng)域含蒽環(huán)類化療方案的可靠性[7]。此外，根據(jù)NCCN指南，蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類為炎性乳腺癌系統(tǒng)治療的首選方案，且也有研究表明其病理完全緩解率為15%～40%[8]。曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗治療可顯著提高HER-2過表達(dá)患者的病理完全緩解率，在TRYPHAENA研究中，病理完全緩解率為50.7%[9]，因此該患者采用EC-THP方案。然而在1周期EC方案化療后提示腫瘤進(jìn)展，遂改THP方案治療。4周期的THP方案化療后，腫瘤仍有進(jìn)展趨勢(shì)，根據(jù)Biedenkopf共識(shí)，新輔助化療目的首先是改善無病生存期和總生存期，其次是使腫瘤降期以達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，因此當(dāng)前新輔助化療應(yīng)是在服務(wù)手術(shù)的基礎(chǔ)上改善生存和尋求更高的治療反應(yīng)率。二線抗HER-2治療方案客觀緩解率的橫向比較中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用曲妥珠單抗，治療反應(yīng)率仍較高；且在XB(卡培他濱+吡咯替尼)治療HER-2陽性晚期乳腺癌Ⅱ期研究中，XB與LX(拉帕替尼+卡培他濱)的客觀緩解率分別為78.5%、58.1%，無進(jìn)展生存期分別為18.1個(gè)月、7.0個(gè)月，因此該患者最終選擇HXB方案且療效達(dá)病理完全緩解。炎性乳腺癌患者新輔助化療達(dá)到病理完全緩解后手術(shù)治療以改良根治術(shù)為主，不建議行保乳術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢[10]。炎性乳腺癌患者無論是否達(dá)到病理完全緩解均應(yīng)放療以提高局部控制率并降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率。激素受體陽性的炎性乳腺癌，其內(nèi)分泌治療原則與非炎性乳腺癌一致。因此該患者新輔助化療后行右乳改良根治術(shù)及放療，而無需內(nèi)分泌治療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

雖然炎性乳腺癌臨床療效已有一定程度改善，但尚有許多問題待前瞻性研究進(jìn)一步闡明。隨著炎性乳腺癌發(fā)病機(jī)制的不斷探索，期待未來會(huì)有更多有效的治療手段。