基于CiteSpace對我國腸造口護理領域相關文獻的可視化分析

李 微，彭麗華，張 玲，李顯蓉

最新報道顯示，結直腸癌目前居全球發病譜第3位和死因譜第2位，發病逐漸呈現年輕化的趨勢[1]。近年來，我國結直腸癌發病率逐年上升，且發病年齡趨于年輕化。國內約75%的大腸癌為低位直腸癌。腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles)+乙狀結腸永久性腸造口是最常用的手術治療方式之一。因此，腸造口病人的數量也急劇增長。腸造口俗稱“人工肛門”，外科醫生將腸管拉至腹壁、縫合固定，以此幫助人體排便。我國腸造口人群基數大，對腸造口的護理存在巨大需求，早在1987年便有關于腸造口護理的文章發表。然而，隨著國家政策的變化及醫療技術的進步，腸造口護理研究內容等隨之發生改變。因此，掌握腸造口領域發展動向與趨勢，有利于推動腸造口護理服務體系的完善。CiteSpace軟件是一款數據可視化的軟件，通過對文獻的計量分析，能及時掌握學科發展動向與趨勢，分析該領域研究熱點、前沿。本研究將運用CiteSpace軟件對我國腸造口護理相關文獻的關鍵詞、突現詞、作者、機構進行可視化分析，探索腸造口領域的研究熱點以及發展趨勢，為腸造口護理進一步研究提供參考。

1 方法與資料來源

1.1 資料來源 文獻來自中國知網的期刊數據庫，以“腸造口護理”為主題詞進行檢索，檢索時限為2000年—2020年，檢索結果限定為全部期刊文獻，排除碩博論文、會議文獻、報紙及英文文獻。共檢索出學術期刊文獻1 337篇，逐一閱讀文獻題目和摘要后人工刪除重復、與主題無關的文獻，最終納入1 221篇文獻。

1.2 研究方法 采用CiteSpaceV.5.5.R2軟件進行可視化分析。將納入的文獻以refworks格式導出，以download_txt格式命名保存到input文件夾中，軟件自動轉換格式為download_converted.txt保存到output文件夾中。將數據導入 CiteSpace中并設置相關參數：設置時間切片(time slicing)為2000年—2020年；時間切片為1年；閾值設置Top=50；其余設置默認值。根據數據需求設置參數，分別對納入文獻的關鍵詞、作者、機構進行分析。

2 結果

2.1 發文量分布情況 圖1顯示腸造口護理研究文獻在中國知網發文量隨年代變化情況。2000年—2020年間關于腸造口護理的相關文獻量逐年穩步增長，于此期間，第1篇北大核心文獻是趙京霞[2]于2000年在護士進修雜志發表的題目為“小腸移植術后腸造口的觀察與護理”的文章。2019年發文量最多，達到149篇。20年平均年發表量為66篇。只有在2010年—2011年有短暫的發文數量下降，而2012年—2020年發文量則出現快速增長。由圖1可知，20年間我國腸造口護理領域文章產量較高，表明在該領域的研究活躍。本研究截止時間為2020年1月，故2020年發文量驟減。

圖1 2000年—2020年腸造口護理研究年發文量分布

2.2 研究熱點及研究前沿

2.2.1 關鍵詞共現分析 關鍵詞是文章主要內容的總結，將其可視化更加便于人們分析某領域的研究熱點及熱點的演變趨勢。運用CiteSpace軟件對腸造口護理研究文獻的關鍵詞進行分析，選擇節點類型(node types)為關鍵詞(keyword)，剪枝方式[3]為尋徑網絡算法(pathfinder)，合并同義詞，生成關鍵詞共現圖譜。如圖2所示，共有930個節點、2 123條連線，節點大小反映關鍵詞頻次的高低，節點越大表明關鍵詞出現的頻次越高。除了“腸造口護理”檢索詞外，(結)直腸癌、生活質量、延續性護理及并發癥為高頻關鍵詞(見表1)。由圖2分析可得，結直腸癌是研究關注的熱點疾病，特別是在對疾病的預防、治療、康復方面是研究關注方向；延續性護理是腸造口護理的研究前沿，尤其是通過微信等信息化的延續性護理是未來研究趨勢；腸造口人群的生活質量、自我護理能力是該領域的核心評價指標；造口相關并發癥是研究關注熱點，其中對糞水性皮炎、皮膚黏膜分離的護理是熱點研究方向；心理護理、健康教育是腸造口護理研究關注重點。

圖2 關鍵詞共現分析

表1 排名前10位的熱點關鍵詞

2.2.2 突現詞分析 突現詞[4]是指眾多學者突然研究某領域，使關鍵詞在某個時間段內暴發出現。如圖3所示，使用CiteSpace中的突現詞(burst term)功能形成的圖譜，有利于學者分析研究內容的遷移發展變化。在2000年—2020年突現時間較早的詞是“人工肛門”，是早期受關注的主題；2016年出現突現強度最高的關鍵詞是延續性護理(24.930 8)，表明延續性護理一直處于研究前沿，也是國內腸造口傳統護理模式的轉折點；近幾年受關注的關鍵詞是糞水性皮炎、生活質量、結直腸癌，突現強度最高的是結直腸癌(5.448 3)，表示對結直腸癌疾病的研究是目前腸造口護理的研究前沿。同時，也表明越來越多的病人正視、關注腸造口，以及對疾病、造口相關并發癥的預防和長期照顧；突現時間最長的關鍵詞是心理護理，說明國內研究者十分關心造口病人的心理健康問題。

圖3 關鍵詞突現圖譜

2.2.3 發文機構分布 如圖4所示，發文最多的機構是天津市人民醫院，共發文7篇，其次是河南大學護理與健康學院、青島大學護理學院，發文6篇。節點間有3處連線代表機構間有合作，分別是青島大學護理學院與青島大學醫學院附屬醫院、青島大學附屬醫院、青島大學醫學院護理學院；河南大學護理與健康學院和河南省人民醫院、河南省腫瘤醫院；川北醫學院護理學院和川北醫學院附屬醫院胃腸外科。其余機構合作不密切甚至無合作，表明核心研究機構并未形成。另外，發表相關文獻≥4篇的機構有17個，其中高等院校2所，醫院15所，腸造口護理研究以醫院臨床為主要研究基地。

圖4 發文機構合作圖譜

2.2.4 作者合作網絡分布 衡量一門學科科學的發展，發表文獻的研究者是重要的參考指標[5]，也是文獻計量學的重要研究內容之一。運行CiteSpace軟件，參數設置：節點選擇作者(author)，時間切片為1年，閾值TOP=20，生成研究作者合作圖譜。如圖5所示，每個節點代表一個作者，連線代表作者間的合作關系。鄭學風與其他16名作者構成的合作群最大，周圍還散在分布1人或2人的小型合作團隊。從發文量來看，排名前3位的作者有徐洪蓮、陸連芳、彭南海，各自都發表6篇文章，她們在腸造口護理領域較為活躍，具有一定影響力。總體來看，研究者合作較為松散(網絡密度=0.001 5)，團隊輻射范圍小。根據普萊斯定律公式(N=0.749×Nmax×1/2)計算結果可知，發文量大于3篇即為核心作者。本研究中共有96位核心作者，共發表 341篇文章。另外，研究者間的合作主要存在于高產作者之間，且團隊規模較小也較為分散。

圖5 作者合作網絡圖譜

3 討論

3.1 腸造口護理研究現狀 我國在腸造口領域的護理研究日漸成熟，臨床實踐發展迅速。根據CiteSpace軟件分析可知，2000年—2020年我國腸造口護理研究文獻發文量總體呈上升趨勢，表明腸造口護理成為一個專科護理方向，并越來越受到護理人員的關注。在中國知網以“腸造口護理”為主題詞進行檢索，關于腸造口護理最早1篇文獻發表于1987年，相較于國外而言我國腸造口護理研究開展較晚[6]，首屆“腸造口培訓班”于1988年在上海軍醫大學長海醫院舉辦，之后成立了我國首個造口聯誼會，該組織意味著我國造口工作的開始。另外，我國腸造口護理研究主要以醫療機構為主要基地，各大研究機構間處于比較松散的狀態，沒有形成緊密的作者合作網絡。腸造口專科護理的發展進步任重而道遠。

3.2 研究熱點及發展趨勢分析

3.2.1 結直腸癌是腸造口護理熱點研究疾病 綜合分析可知，結直腸癌是研究熱點疾病。大腸癌是結腸癌和直腸癌的總稱，為常見的消化道惡性腫瘤之一。目前發病率居全球癌癥發病率譜、死因譜前3位，占癌癥發病和死亡總數的10.0%和9.4%[1]。結直腸癌好發于直腸、乙狀結腸和回盲部，病人常以血便為關鍵癥狀[7]，臨床表現根據腫瘤類型的不同而不同。①息肉型：腹部疼痛、血便為主，腹部腫塊；②狹窄型：腹痛、便秘、腹瀉交替出現，血便；③潰瘍型：腹痛、血便，易引發腸腔梗阻。癌癥的高發率導致腸造口病人數量也急劇增長。數據表明，我國每年有50%～60%[8]結直腸癌病人行永久性造口術。該術式雖挽救了癌癥病人的生命，但也造成病人生理-心理-社會功能的改變。術后病人會對專業人員產生很大的依賴，往往需通過專業技術人員進行指導。隨著國內腸造口專業化護理的需求增大，造口治療師(enterostomal therapist,ET)成為了腸造口護理領域中的專家型臨床護士。圖2關鍵詞共現圖譜中“造口治療師”證明了專科護士的重要性。

3.2.2 延續性護理是腸造口護理的研究前沿 2001年我國開始引入延續性護理理念，以慢性疾病病人為研究對象，此時未涉及腸造口領域。2011年國家衛生健康委將延續性護理模式納入《中國護理事業發展規劃綱要(2011—2015年)》，此后延續性護理模式成為被關注的焦點。圖3突現圖譜中“延續性護理”從2016年開始突現至2020年，突現強度24.930 8，文獻的高產量表明了延續性護理的研究熱度。造口自身特點要求病人終身護理、終身佩戴造口袋，由此產生的一系列操作使病人對專業護理的需求具有連續性、依賴性、協調性。延續性護理能確保病人在不同場所(家庭、醫療場所)及不同層次的醫療場所間獲得一系列[9]的健康照顧行為，幫助病人回歸家庭、社會，出院后得到更好的護理，降低再入院率和減少并發癥。

近幾年，延續性護理模式呈現多樣化發展，包括醫院-社區-家庭一體化、多學科協作服務模式、信息技術平臺。尤其是在2018年4月國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網 + 醫療健康”發展的意見》后，延續性護理結合信息技術平臺成為研究熱點前沿。腸造口病人實施延續性護理的方式有微信、QQ、造口聯誼會、入戶或電話隨訪、造口門診等。研究表明，利用微信平臺對腸造口病人進行延續護理干預有較好的效果，通過微信平臺的語音、圖片、視頻傳送等功能實現與病人的實時、高效交流。總之，延續性護理為腸造口病人護理提供了一種新模式，有效改善腸造口病人的生活質量，減少并發癥的發生，幫助病人恢復社會功能。然而，互聯網平臺[10]作為一個高效、新型的資源平臺，如何發展成為成熟的護理服務模式、如何建立護理服務質量監管機制、如何保護醫務人員和病人隱私，這幾個問題需要研究人員不斷探索和完善。未來，延續性護理研究仍將是腸造口護理領域的熱點前沿。

3.2.3 生活質量、自護能力是腸造口護理研究的評價指標 從共現圖譜顯示，生活質量節點大小排列第4位，出現頻次170次，中心性為0.29，表明生活質量是腸造口護理結局的重要指標。生活質量是一個廣泛而多維的概念，是一個人對整體健康和幸福的主觀評價，包括了身體、心理、社會和精神的健康狀態[11]。現代醫學整體觀的發展要求臨床不僅僅評估病人的臨床癥狀和生理疾病，更要求治療的全過程應考慮人類生活的方方面面。研究學者通過大量的隨機對照試驗證明，腸造口病人對疾病的接受程度[12]、社會適應能力[13]、心理健康水平[14]、自我效能感[15]越高生活質量越好。另外，結合共現圖譜和突現圖譜看，自護能力(突現時間2016年—2020年，強度3.934 2)也是腸造口結局的第二大評價指標。從時間上看，自我護理能力不足是腸造口病人出院后面臨的主要問題。羅惠明等[16]通過隨機對照試驗，在常規護理的基礎上對研究組病人進行自護能力培訓，結果表明科學的干預不僅提高病人的自護能力，還可以提升病人的生活質量。因此，醫護人員應積極幫助病人正確應對腸造口，主動幫助病人及家屬提高造口護理相關知識和技能，積極引導病人接受腸造口以及身體形象上的改變，縮短適應期，提高病人的生活質量。

3.2.4 造口并發癥是腸造口護理研究的熱點方向 據研究統計，國外腸造口并發癥發生率為11%～60%，國內為16.3%～53.8%[17]。Leblanc等[18]指出超過80%的造口病人在術后2年內會經歷造口周圍皮膚并發癥。并發癥[17]分為兩大類：①造口本身并發癥包括造口局部缺血/出血、造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口水腫、皮膚黏膜分離、造口肉芽腫、造口脫垂等；②造口周圍皮膚并發癥包括造口潮濕相關性皮膚損傷(MASD)、刺激性皮炎(糞水性皮炎)、皮膚超敏/過敏反應、真菌感染等以及各種醫用黏合劑相關的機械損傷。在關鍵詞共現圖譜中出現了與腸造口并發癥相關的2個節點，表明糞水性皮炎、皮膚黏膜分離是研究熱點方向。糞水性皮炎是指糞便、腸液等長時間對造口周圍皮膚產生強烈的化學刺激引起的皮膚糜爛。分析原因主要是造口底盤與皮膚粘貼不牢導致滲液[19]、底盤裁剪過大[20]、腸造口周圍皮膚不平整[21]。目前，糞水性皮炎以預防為主，如術前合理的造口定位、使用凸面底盤、支撐棒、正確裁剪底盤。而已經發生的皮炎，臨床具有成熟的護理干預措施：使用藻酸鹽銀離子敷料、防滲漏敷料等產品與常規皮膚黏膜護理方法相結合。皮膚黏膜分離發生原因主要是造口局部壞死、感染、營養不良或使用類固醇藥物等[22]。國內外應對皮膚黏膜分離相對趨于一致：預防性使用防漏膏和可塑貼環，治療以局部保守治療為主，嚴重者使用海藻酸敷料。

3.2.5 心理護理、健康教育是研究關注熱點 從突現圖表可以直觀看到，“心理護理”從2001年開始突現，直到2011年，突現時間長達10年，突現強度3.448 2，說明心理護理是腸造口護理研究的關注熱點。腸造口病人的心理問題常表現焦慮、抑郁、生氣、失落、悲傷、厭惡、恐懼等負性情緒。一方面，腸造口的主要疾病原因是結直腸癌。癌癥本身就是一大刺激源[23]，面對癌癥的診斷時病人常感到悲傷和恐懼，不僅要擔心術后癌癥會復發，還要擔心腸造口是否會限制社會活動和影響生活方式。另一方面，經歷結直腸癌根治術后永久性腸造口對于病人及家屬而言是陌生、未知的，造口病人將會終身面臨身體形象的改變、身體功能的喪失和自我照顧困難等問題。再者，國內造口病人常被要求在住院期間掌握造口護理相關的知識和技能，短期的學習對首次造口病人可能導致心理焦慮。

圖2中“健康教育”節點較明顯，說明健康教育也是腸造口護理的研究熱點。健康教育的目的是向病人及家屬提供護理相關知識和技術，確保病人在出院后、家庭中獲得獨立護理的能力。多數病人是首次經歷和了解造口，護理經驗幾乎沒有。在住院期間掌握腸造口護理的基本技能是術后護理教育的首要任務。因此，住院期間尤其是在出院前的準備對造口病人至關重要。護理人員應特別注意這類病人，通過提供健康教育和心理支持，給予造口病人積極、正面的心理干預與指導，提高病人的滿意度。腸造口病人的生活質量與醫護人員的健康教育息息相關。護士應及時掌握造口病人不同階段的心理狀態，給予病人合理的健康教育與心理輔導，幫助病人及家屬正確掌握腸造口自我護理的相關知識、技能，避免因對疾病知識匱乏導致的緊張、焦慮、失眠等負性心理。

4 小結

本研究運用CiteSpace軟件對中國知網數據庫收錄的腸造口護理相關文獻的關鍵詞、突現詞、作者、發文機構進行可視化分析，為完善我國腸造口護理領域提供參考依據。近20年，我國腸造口護理文獻總體呈現增長趨勢，學術研究活躍。研究熱點疾病是結直腸癌，研究人群是結直腸癌病人；延續性護理是研究前沿，尤其是通過微信等互聯網技術進行造口護理干預是未來演變趨勢；造口并發癥是研究熱點，尤其是糞水性皮炎、皮膚黏膜分離的護理是研究熱點方向；生活質量、健康教育是研究關注的熱點。腸造口護理研究以醫院為主要研究基地，且核心研究機構尚未形成，研究者間的合作主要存在于高產作者之間，團隊規模較小也較分散。未來應加強研究者和研究者機構間的學術合作，關注該領域的研究前沿，加大對腸造口護理研究的深度和廣度，從而全面推進腸造口護理向專業化方向發展。