風險預警評估在肝膽外科圍術期中的應用研究進展

秦子涵，林 黎，林惠仙，劉天云，高 悅，韓 蕓

醫療風險是指在醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或影響病人治療結局、生理功能和心理健康等不安全事件的危險因素[1]。風險預警是指針對研究對象的特點，收集相關的資料信息，監控風險因素的動態變化，對各種風險狀態偏離預警線的強弱程度進行評價，及時向決策者發出預警信號并采取對策的一種措施策略[2]。圍術期即病人決定手術至治療結束的整個過程，分為術前、術中和術后3個階段[3]。本研究對風險預警評估工具在肝膽外科圍術期中的運用研究進展進行綜述，以期為有效管理肝膽外科圍術期醫療風險、完善風險預警系統提供科學、實用的參考依據。

1 術前的風險預警評估

1.1 病人營養狀況的風險預警評估 營養支持是一種非藥物治療方法，能為病人提供機體所需的營養，有助于提高病人治療過程中的耐受性、依從性[4]。2017年中國《肝切除術圍術期管理專家共識》[5]、歐洲腸外腸內營養學會(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)[6]推薦住院病人在手術前可使用營養風險篩查量表2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)進行營養風險篩查，NRS 2002可根據病人的體質指數(BMI)、疾病嚴重程度、年齡等因素對病人進行評分，總分為0～7分，當NRS 2002評分≥3分時病人有營養風險，建議進行營養支持。

1.2 病人心理狀況的風險預警評估 有研究者運用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)，將病人的焦慮、抑郁情況分為1～4級來進行評定，總分100分，得分越高表明病人心理狀況越嚴重，SAS得分50～59分，SDS得分53～62分為輕度抑郁、焦慮[7]，可對病人進行積極干預，但SDS對病人的理解能力有一定的要求，對于智力、文化水平低的病人評分效果不佳。

1.3 病人基礎疾病的風險預警評估 中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[8]建議術前高血壓病人：年齡<60歲病人血壓應控制<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年齡≥60歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，收縮壓應<150 mmHg；年齡>80歲，手術收縮壓應維持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標<140/90 mmHg，進入手術室后血壓仍高于180/110 mmHg的病人建議推遲手術，如確需急診手術，家屬同意后方可手術。中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[9]推薦圍術期糖尿病病人隨機血糖控制目標為7.8～10.0 mmol/L；急診手術病人，推薦給予胰島素靜脈輸注控制血糖；在小手術時術中不需要使用胰島素；在大中型手術術中需靜脈輸注胰島素，并加強血糖監測。

1.4 病人“四維度”的風險預警評估 有研究者構建了術前全維度護理評估工具[10]，一是實驗室檢查維度：對病人的生化檢查、血常規與凝血項5項等進行評估；二是影像學檢查維度：對病人心電圖、胸部X線片、肺功能等進行評估；三是手術相關護理準備維度：對病人皮膚、胃腸道準備、術前用藥等進行評估；四是手術相關必備文書維度：核查病人的知情同意書、手術審批書、風險評估單等，減少了術前準備中的遺漏和疏忽，高質量地完成了病人的術前風險評估，增加病人滿意度。

2 術中的風險預警評估

2.1 病人低體溫的風險預警評估 低體溫是指病人在手術中任何時間點的體溫低于36 ℃，肝膽外科病人在術中易發生低體溫，國內發生率為40%～70%，國外發生率為50%～90%[11-13]。有研究者構建簡易麻醉恢復室(postanesthesia care unit,PACU)低體溫風險預測模型，證明病人的年齡、BMI、麻醉時間、室溫等為發生術中低體溫的獨立因素，能高效預測非計劃性術中低體溫發生的風險，具有高敏感度[14]。但目前國內外對于非計劃性術中低體溫風險預測模型的構建研究較少，存在模型性能評價指標不完整、結果不準確、報告質量差和證據相互矛盾等缺點[15-16]。醫護人員可在臨床工作中運用循證思維，根據最新、最佳的指南、研究結果等制定術中的低體溫風險預警系統，改善病人的臨床結局[17]。

2.2 術中病人的安全核查 手術安全核查[18]是指具有執業資質的手術醫生、麻醉醫生和手術室護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前對病人身份、手術部位等內容進行核查工作。根據各醫療單位的實際情況，不斷改良、完善安全核查制，避免手術錯誤，更好地保障病人安全。

2.3 術中病人壓力性損傷的風險預警評估 2016年美國壓瘡咨詢委員會將壓瘡重新定義為壓力性損傷，即發生在皮下軟組織或皮膚的局部損傷，同時將術后72 h內發生的組織損傷定義為手術病人術中獲得的壓力性損傷[19]。Munro量表是根據病人整個圍術期壓力性損傷的相關危險因素而制定的壓瘡風險評估量表[20]。

3 術后的風險預警評估

3.1 病人靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的風險預警評估 VTE是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PE)是VTE在不同部位和不同階段的兩種表現形式[22]。肝膽外科病人術后處于高分解狀態、纖溶系統失活、長期臥床易發生VTE[23]。美國胸科醫師學會循證臨床實踐指南第9版ACCP-9[24]建議用Wells DVT評分來指導其診斷過程。Wells評分法主要用于VTE的早期診斷和排除，特點是內容簡單明了，操作易行，但是受主觀因素影響較大,診斷或預測效能較低，建議結合血漿D-二聚體、多普勒超聲血流檢查等結果判斷[25]。

3.2 非計劃拔管的風險預警評估 肝膽外科病人多通過手術治療以控制病情，術后常需要在體內留置多根導管來用于引流、治療和病情觀察。大量研究者構建了不同的住院病人高危管道評估表，例如留置導管護理風險評估表[26]、肝膽科高危管道風險評估及護理措施表[27]、老年住院病人置管風險因素評估表[28]等。

3.3 病人疼痛的風險預警評估 有研究者運用Delphi法對專家進行咨詢構建了肝癌病人術后疼痛護理管理模式，根據病人自身情況于術前、術后及出院后，對其進行系統的評估并采取了針對性的疼痛護理措施[29]。

3.4 病人相關感染的風險預警評估

3.4.1 切口感染的風險預警評估 劉欣[30]將手術傷口感染風險的高危人群的各風險因素納入模型進行評分，按各評分將病人分為高風險組(≥5分)、中風險組(3～4分)、低風險組(0～2分)3個組，并采取積極的措施降低手術部位感染的發生率，使研究結果更貼近臨床，保障了病人安全，提高了醫療質量，為臨床提供指導的理論依據。

3.4.2 肺部感染的風險預警評估 術后肺部感染的發生率為8.16%～27.14%，肝切除術后肺部感染的發生率甚至高于腹腔感染、切口感染、泌尿道感染等術后感染并發癥[31]。徐愛花等[32]設計了術后肺部感染預警評分表每項內容得分0～3分，當評分>2分即列入肺部感染的高危病人，總分越高發生肺部感染風險越大。

3.4.3 管道感染的風險預警評估 劉銘潔等[33]根據病人的性別、年齡、合并癥、抗菌用藥等制定了尿路感染預警評估表，量表總分11分,≥6分計為高危風險,<6分計為低危風險；對于高危風險者使用抗生素涂層導尿管,床頭安置高?！凹t藍”標識，觀察病人尿液的顏色、性狀和量,尿管是否通暢以及會陰部皮膚情況等，隨時根據預警量化評估病人情況；低危風險者給予常規尿管留置護理,每日以預警評估量表為工具進行風險評估,發現高危病人及時納入高危病人預警護理體系。

3.4.4 腹腔感染的風險預警評估 中國腹腔感染診治指南(2019)版[34]推薦對懷疑腹腔感染的病人行實驗室、CT、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超聲等檢查以明確診斷，對不能明確診斷及原發病灶時可行腹腔鏡探查以明確診斷；推薦優先使用急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)，APACHEⅡ包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，評分越高表明病人預后越差，當病人分值>10分時預測病人有發生重度腹腔感染的可能，應及時采取干預。

3.5 病人術后常見并發癥的風險預警評估

3.5.1 膽漏的風險預警評估 膽漏是指膽汁或膽汁附著引流液異常排出，為肝膽手術易發并發癥[35]。目前國內外比較公認的肝臟外科膽漏標準[36]:術后引流液的膽紅素濃度為血清的3倍，膽漏的發生可引起腹腔感染、膿毒血癥等引起一系列并發癥，危及病人生命。有研究者構建膽漏的風險預測模型，證明膽漏的發生與糖尿病、營養狀況、化膿性膽管炎等因素有關，預警術后發生膽漏的可能性，降低膽漏發生率[37]。

3.5.2 肝衰竭的風險評估 肝衰竭前期(pre-liver failure)指病人肝功能急劇惡化，存在發生肝衰竭的風險，但尚未達到肝衰竭診斷標準的一種疾病狀態，全球目前缺乏統一的診斷標準，提高肝衰竭搶救率的重要方法[38]。有研究者證實肌酐、年齡、總膽紅素、甲胎蛋白和國際標準化比值是肝衰竭的獨立預后因素，并在此基礎上建立了乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病人預后模型評分，當其評分≥4.34分時得分越高肝衰竭越嚴重，甚至可能合并多器官衰竭[39]。國外有研究者證明Child-Pugh分級能有效預測病人肝切除術后肝衰竭(post-hepatectomy liver failure，PHLF)的風險[40]。

3.5.3 出血的風險預警評估 食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化的嚴重致死性并發癥之一，其臨床治療方法涉及藥物、內鏡、介入、手術等[41]。肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2019版)[42]推薦對輕度門靜脈高壓癥代償期肝硬化病人采用他汀類藥物進行抗纖維化治療，治療目標是預防顯著門靜脈高壓癥(clinically significant portal hypertension,CSPH)與失代償的發生；對有CSPH但無食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人，治療目標是預防食管、胃底靜脈曲張和肝硬化失代償；對輕、中、重度食管、胃底靜脈曲張的肝硬化代償期病人，采用非選擇性β受體阻滯劑(nonselec-tive beta blocker, NSBB)治療，治療目標是預防首次出血，將肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)控制在12 mmHg以下或治療后HVPG下降20%；對急性活動性出血的病人，可針對病人情況進行復蘇、藥物治療、內鏡治療等，改善病人預后。

3.5.4 胸腔積液的風險預警評估 有研究者對肝切除術后病人發生胸腔積液的相關因素進行分析，研究證明手術時間、術中失血量、術中輸液量等是術后胸腔積液形成的危險因素，而手術部位、術后腹腔積液量和術后1周平均白蛋白則是胸腔積液形成的獨立危險因素[43]，可通過術前準確評估病人的肝功能，嚴格把握手術指證，降低胸腔積液發生概率。

4 小結

對病人的風險預警評估貫穿于整個圍術期，且圍術期的不同階段風險預警的側重點不同。國內在此方面的研究較有限，目前并沒有形成一個普遍認可的肝膽外科圍術期風險預警系統。本研究對肝膽外科圍術期常見的醫療風險因素及風險預警評估工具進行綜述，為肝膽外科圍術期風險預警的構建提供了參考依據。研究者應不斷完善肝膽外科風險預警的相關研究并構建符合我國本土化的風險預警系統，以便將肝膽外科風險預警系統更合理高效地運用于肝膽病人中，減少不良事件的發生。