臨床護士對低分子肝素皮下注射的認知、態度及行為現狀調查

李凱平，劉麗萍，王 瑤

低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)因抗凝作用強，皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度，快速而持續地降低高凝狀態，被廣泛地用于預防和治療靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的抗凝治療[1-3]。但低分子肝素皮下注射在臨床操作中會出現一些不良反應，如皮下出血、疼痛、血腫、硬結等[4]。研究顯示，抗凝劑皮下注射后不良反應發生大多與技術操作有關[5-7]。為規范抗凝劑皮下注射操作技術與流程，2019年中國靜脈介入聯盟、中國醫師協會介入醫師分會外周血管介入專業委員會發表《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》(以下簡稱共識)[8]，然而臨床護士是否知曉共識并按規范操作還不得而知。本研究對重慶市某三級甲等醫院臨床護士關于低分子肝素皮下注射的相關知識、態度及行為進行了現狀調查，并探討其相關影響因素，旨在為制訂針對性的培訓方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面調查的方法，按目的抽樣原則，2021年5月選取某三級甲等醫院低分子肝素使用頻率較多科室的臨床護士作為研究對象。納入標準：①取得護士執業資格證；②從事臨床護理工作≥1年；③知情同意參與本研究。排除標準：①來院進修和實習護士；②近1年因產假、病假或外出進修學習不在崗超過3個月的護士。

1.2 研究工具

1.2.1 問卷設計 采用自行設計的問卷進行調查。問卷參考國內外相關文獻[5-10]，并經相關專業人員討論修改后實施。①病人一般資料：包括性別、年齡、學歷、工齡、職稱、科室等。②護士對低分子肝素皮下注射知信行相關內容：包括知識(15個條目)、態度(5個條目)、行為(13個條目)3個維度，共33個條目。知識維度含單選題和多選題，答錯或選項不完整計0分，答對計1分；態度維度和行為維度中7個條目采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”依次計1～5分；行為維度的其中6個條目采取二分類回答，答對計1分。問卷總分12～81分，得分越高說明低分子肝素皮下注射相關知識和態度越好，注射行為越規范。條目的得分率=(該條目實際得分/理論最高得分)×100%。問卷經5名護理專家評審，其內容效度指數為0.88。經30份現場調查預試驗，問卷回答時間為2～4 min，具有較好的自明性和接受度；重測信度為0.838～0.918、內部一致性信度Cronbach′s α系數為0.857～0.933。

1.2.2 調查方法 采用“問卷星”電子問卷進行調查。首先課題組成員與所有參與調查科室的護士長溝通，說明調研目的，爭取積極配合，并統一發送問卷調查指導語。問卷星設置1個手機IP地址只能提交1次問卷。提交問卷352份，有效342份，有效率97.16%。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件進行分析，主要包括描述性分析，t檢驗、方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床護士低分子肝素皮下注射知信行得分 本次調查對象342名護士，其中男12人，女330人；年齡22～53(31.45±5.60)歲。臨床護士低分子肝素皮下注射相關知識、態度、行為維度得分分別為(8.53±2.02)分、(22.05±3.29)分、(33.88±5.69)分，得分率分別為56.87%、88.20%、82.63%。

知識得分及行為的二分類條目得分情況見表1；相關態度得分及5等級行為條目得分情況見表2。其中知識維度得分最低的3個條目分別為：低分子肝素的絕對禁忌證(6.73%)、低分子肝素的適應證(16.67%)、低分子肝素皮下注射的不良反應(24.56%)。

表1 低分子肝素皮下注射相關知識及行為二分類條目得分情況(n=342)

表2 低分子肝素皮下注射態度及五等級行為條目得分情況(n=342)

2.2 不同特征臨床護士低分子肝素皮下注射知信行得分比較 不同學歷、工齡、職稱護士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異無統計學意義；“是否知曉共識”和不同科室分布的護士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同臨床特征護士低分子肝素注射知信行總分比較 單位：分

2.3 不同科室臨床護士知信行總分組間多重比較 進一步進行組間多重比較(SNK檢驗)發現，血管外科、婦科、骨科與腎內科、重癥醫學科、胸外科+腦外科、神內科臨床護士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同科室臨床護士知信行總分組間多重比較

3 討論

3.1 臨床護士對低分子肝素皮下注射的規范操作認知不足 藥物治療為臨床護理工作中的重要內容之一，護理人員是否正確掌握給藥知識直接影響用藥安全。本研究顯示，臨床護士對低分子肝素皮下注射認知得分率僅56.87%，對低分子肝素的藥物禁忌證、適應證和不良反應認識不足，說明臨床護士工作中自主學習能力不強。有研究顯示僅20.54%的護士會主動學習獲得藥物知識[11]。同時，臨床護士對低分子肝素腹部皮下注射的范圍、是否抽回血、注射完畢是否可以不按壓止血相關知識掌握不好。腹壁是皮下注射首選部位[9]，注射部位上起自左右肋緣下1 cm，下至恥骨聯合上1 cm，左右至臍周10 cm，避開臍周2 cm以內。預灌式低分子肝素皮下注射不抽回血、穿刺點無滲血時可以不按壓，這與傳統的皮下注射操作規范不同。因為皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致針尖移位，加重組織損傷；且預灌式注射劑針頭短、細，創傷小，如按壓不當均易引起毛細血管破裂出血[6]。對特殊人群(如孕婦、兒童)是否可以注射低分子肝素的得分率也偏低，可能與調查的大多數科室收治兒童、孕婦少，對特殊人群的關注度不夠。所以，科室應結合科室的實際需求及時培訓臨床研究進展的新知識、新理論，以提高臨床護士整體知識水平。

本研究中臨床護士對低分子肝素皮下注射態度較積極。護士對規范執行低分子肝素皮下注射可提高病人用藥依從性持的得分率為83.80%。研究顯示，規范低分子肝素皮下注射，不僅會減少皮下出血，同時會減輕疼痛[12-13]。疼痛還與諸多因素如注射周圍環境、針頭型號(長度、直徑)、進針角度、進針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等有關[9，14-15]。因此，規范低分子肝素皮下注射操作，可以減輕病人疼痛，從而增加病人舒適度，提高用藥依從性。

總體來說，臨床護士對低分子肝素皮下注射的規范行為水平落實較好，但仍存在一些問題。選擇腹壁注射時護士注射前囑病人屈膝的得分率為76.40%。屈膝的目的是確保注射局部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，使藥液直接注入皮下組織內，最大限度減輕疼痛和皮下出血[16]；護士在注射前詢問是否有低分子肝素過敏史的得分率為77.00%，雖然低分子肝素過敏的發生率不高[17]，但一旦發生會給病人帶來一定的不良后果[18]。本研究中臨床護士對低分子肝素皮下注射的認知得分較低而行為得分較高，可能與臨床護士更注重實際操作，對相關的理論知識掌握不全；是否調查對象的自評行為優于實際操作，有待現場觀察驗證。

3.2 不同科室護士低分子肝素皮下注射的知信行得分存在差異 研究顯示：不同學歷、工齡、職稱的護士低分子肝素皮下注射知信行總分比較差異無統計學意義，與相關研究不一致[19]。分析其原因：工齡長、高職稱的護士在臨床中承擔基礎操作少，且對新知識、新技術自主學習能力不足；而高學歷的護士在學校未進行相關知識點的學習，繼續教育也未能及時更新相關知識培訓。“是否知曉共識”是低分子肝素皮下注射知信行總分的影響因素(P<0.01)，但共識的知曉情況還不容樂觀，僅為47.08%(161/342)，可能因為共識為2019年8月頒布，不到1年的時間臨床關注不足。近年來，護理相關專家共識相繼發表[20-21]，標志著臨床護士越來越重視利用科學依據指導臨床實踐。血管外科、骨科、婦科臨床護士的低分子肝素皮下注射知信行總分顯著高于其他的護士，可能這些科室是VTE發生和治療的重點科室，重視度高且有最新的指南[22-24]供參考，還與科室注重新知識、新理論的學習有關。

4 小結

臨床護士對低分子肝素皮下注射的規范操作認知不足，提示相關科室需關注臨床研究新進展，及時更新和培訓新知識、新方法，持續提升護理質量。本研究的不足在于僅調查重慶市1所三級綜合醫院的臨床護士，結果可能存在選擇性偏倚，多中心、大樣本及現場觀察等研究方法將有待進一步探索。