1例多發骨折合并大面積皮膚損傷2型糖尿病病人的分階段護理

邱海玲，蘇院珍,張斯齊,伍雅娟，劉浩波

隨著我國社會經濟的高速發展，由工業事故、交通事故等導致的骨折發生率也在呈逐年上升的趨勢，其中多發性骨折占有較大的比例。多發性骨折是指單一致傷因素造成2個或2個以上解剖部位的骨折，其中至少有1處危及生命[1]。多發性骨折多由高能量損傷所致，病人出現軀體移動障礙、疼痛、大失血等，傷后并發癥多，若護理不當將對病人的生命安全造成威脅[2]。糖尿病病人常因肢體遠端血流灌注不良，周圍神經病變，一旦肢體皮膚損傷極易導致損傷傷口難以愈合或遷延不愈[3]，加重病人全身感染，甚至導致死亡。多發骨折合并大面積皮膚損傷糖尿病病人的護理難度大，針對此類疾病護理，目前相關文獻報道較少見。我科于2021年8月6日收治了1例多發骨折合并2型糖尿病病人，腰背部、臀部皮膚損傷總面積占體表面積的10%，經過規范、精準的分階段護理，病人康復良好，于2021年8月27日轉康復科繼續治療。現報告如下。

1 病例介紹

病人，男，55歲，已婚，務農，身高168 cm，體重70 kg，2021年8月6日因車禍致全身多處骨折、皮膚損傷5 h急診入院，入院時病人意識清楚，呈痛苦面容，體溫37.1 ℃，脈搏117/min，呼吸20/min，血壓108/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度95%，隨機血糖10.8 mmol/L。病人腰背部、臀部及會陰部可見多處創面，其中左背部皮膚損傷面積約18 cm×10 cm，臀部及會陰部皮膚損傷面積約37 cm×29 cm，創面表皮脫落，基底蒼白，有淡黃色滲液，左髖關節、膝關節活動因疼痛拒查，病人既往有糖尿病，規律服藥。入院診斷：左股骨中上段粉碎性骨折；左股骨大轉子骨折；蛛網膜下隙出血；左側顳葉腦挫傷伴血腫；右顴弓骨折雙側蝶竇積液；右側第2肋骨到第6肋骨骨折；左側第3肋、第4肋骨骨折；糖尿病。8月10日病人在全身麻醉下行左股骨骨折閉合復位髓內釘內固定術，術后轉入重癥監護室(ICU)，8月13日轉回病房，下肢深靜脈彩超示雙側小腿局部肌間靜脈血栓形成，CT示蛛網膜下隙出血較前減少，左側顳葉腦挫傷并血腫較前吸收，繼續予以吸氧、抗感染補液、營養支持、創面處理、血糖控制、抗血栓等治療，經過21 d的精心護理，病人腰背部大面積皮膚損傷已愈合，一般情況好，無不適主訴。出院時膝關節活動度90°，髖關節活動度60°。病人手術及皮膚護理效果滿意，好轉出院。各類護理評估評分見表1，實驗室檢查結果見表2。

表1 各類護理評估表評分

表2 實驗室檢查結果

2 護理

2.1 皮膚創面護理 根據《傷口護理學》[4]傷口愈合時間分類，該病人的皮膚損傷屬于急性傷口，邀請傷口造口中心會診，并定期進行傷口創面的評估，參照Falanga[5]提出的傷口分類原則及“壞死組織、感染和炎性反應、傷口濕度、邊緣生長(tissuenonviable,infection/inflammation,moisture，edge，TIME)” 傷口管理原則及在傷口床準備中的應用[6]，進行創面分期護理。

2.1.1 炎癥期(第一階段) 入院時評估病人背部及左側臀部傷口基底蒼白，有淡黃色滲液，此期主要護理目標是控制感染。入院后24 h內予肌肉注射破傷風抗毒素，采用物理清創[7]結合紅外線光照治療方案[8]。具體流程：①選用0.9%氯化鈉+絡合碘以1∶1比例稀釋后清潔消毒創面，待干后局部涂美寶濕潤燒傷膏，選用2層敷料局部覆蓋，第1層使用銀離子敷料抗感染，外層選用燒傷棉墊并用胸帶固定，嚴密觀察傷口敷料滲液情況，外層敷料有滲液予每天換藥1次。②病人傷口滲液較多，紅外線光照治療可有效減少傷口細菌負載，選擇紅外線局部照射，照射距離為40～50 cm，每次照射時間為20～30 min。連續換藥3 d后查看病人背部、腰部及右側臀部創面基底部紅潤，滲液較前明顯減少，呈濕潤狀態，左側大腿根部及會陰部還有部分壞死組織未脫落，仍處于炎癥階段，予創面消毒后繼續局部涂美寶濕潤燒傷膏，覆蓋銀離子敷料，2021年8月10日病人術后轉入ICU，繼續予以上述換藥處理。病人皮膚損傷面積大，為減少環境所致的污染，病房予以空氣消毒機定期消毒，室內通風使室內空氣清新，調節室溫18～22 ℃，濕度50%～60%。經過第一階段處理，病人傷口滲液量由前期的大量滲液減少為中量。

2.1.2 增生期(第二階段) 2021年8月14日，查看病人背部及左側臀部傷口創面滲液較前明顯減少，可見新生肉芽組織，觸之出血，面積分別減小約為5 cm×4 cm和9 cm×6 cm，此期的護理重點是修復損傷傷口，促進纖維增生和再上皮化。細胞分子生物學研究表明，創傷愈合受多種肽類生長因子調控，金因肽是采用DNA重組技術生產的高純度重組人表皮生長因子，是一種多肽類細胞生長因子，具有促進鱗狀上皮、血管內皮等多種細胞生長和調節蛋白合成的作用[9]。針對病人傷口情況，此階段采用金因肽外用聯合紅光照射治療[10]。具體流程：①予拆除敷料后暴露創面，局部噴金因肽待干，每日4～6次；②紅光照射每天2次，每次15～20 min。經過第二階段處理，病人傷口創面已無滲液，可見新生的肉芽組織。

2.1.3 成熟期(第三階段) 此階段的護理目標是完成組織重塑和恢復皮膚完整性。為維持傷口濕潤度平衡，予賽膚潤局部涂抹以滋潤保護創面周圍皮膚，定期翻身，減少局部摩擦。經過第三階段處理后2021年8月20日查看病人局部皮膚損傷處已結痂，待痂皮自行脫落。

2.2 疼痛護理 使用視覺模擬評分法(VAS)量表[11]進行不同階段的疼痛評估，多發傷病人有效鎮痛可以減輕術后應激反應，調節炎癥狀態，針對該病人病情，采用預鎮痛模式[12]早期進行疼痛干預。①入院時病人訴胸肋部、左下肢疼痛難忍，呈急性痛苦面容，采用VAS面部表情評分表評估疼痛為7分，予以0.9%氯化鈉48 mL+地佐辛10 mg以6.2 mL/h持續靜脈泵入，病人用藥后靜息狀態下VAS疼痛評分降至3分，用藥過程中注意觀察病人的呼吸、脈搏、面色等情況。病人疼痛評分為2分后根據情況予暫停止痛藥物的泵入。②術后疼痛采用鎮痛泵自控給藥聯合中醫耳穴貼壓[13]進行疼痛干預，自控鎮痛泵使用時間為術后48 h內，耳穴貼壓請中醫科會診后選耳部皮質、神門、交感等穴位采用王不留行籽進行貼壓，指壓法每天4次，每次3 min，術前1 d開始至術后7 d，由經過培訓的責任護士負責操作。病人術后6 h、24 h、48 h VAS疼痛評分為2分。協助病人取功能位以減輕疼痛，由于病人入院時有蛛網膜下隙出血并肋骨骨折，根據《神經外科重癥管理專家共識》推薦意見，為控制顱內壓增高，增加靜脈回流來降低顱內壓，協助病人頭部抬高 20°～30°[14],雙下肢使用體位墊，抬高15～20 cm，髖關節外展中立位，兩腿分開45°，避免會陰部皮膚受到擠壓或摩擦，側臥時，兩腿之間夾軟枕，保持功能位。對病人及家屬進行創傷性骨折健康知識的宣教，采用輕音樂療法、看視頻、聊天等分散病人的注意力。

2.3 營養支持 糖尿病病人由于機體代謝紊亂，往往出現營養障礙、組織修復及抵抗力降低[15]，充分的營養支持可以滿足該病人機體供能，直接或間接地增加機體的免疫和抗感染能力。

針對該病人病情分階段進行血糖控制。①第一階段：入院至術前。邀請營養科會診，根據糖尿病病人營養代謝需求和靜息代謝率、食物等值交換表[16]，計算該病人每日需要的能量約為1 600～1 910 kJ，3餐所需的能量分別為330～635 kJ。結合病人的飲食習慣制訂飲食處方，見表3。責任護士負責監督病人飲食，并根據血糖結果調整飲食。②第二階段：術后至出院。此期控制血糖以更好地促進傷口愈合，減少并發癥的發生，在第一階段飲食基礎上定期監測血糖變化，根據血糖情況進行調節。病人住院期間空腹血糖控制在6.3～9.3 mmol/L，餐后2 h血糖控制在7.2～10.7 mmol/L。

表3 飲食處方

2.4 心理護理 急性創傷不僅給幸存者帶來軀體的傷害，同時嚴重影響病人的身心健康狀態[17]。為了預防創傷后應激障礙的發生，心理護理不可忽視：①責任護士加強與病人溝通，每天溝通時間至少30 min，提供力所能及的幫助，建立病人對護士的信任感，用積極情緒影響病人，緩解其焦慮、恐懼的心理。②在進行任何治療和護理操作時動作輕柔，向病人解釋操作的目的及注意事項，保護病人的隱私，以消除病人的緊張心理。③指導家屬陪伴，滿足病人情感的需要，動態了解病人的心理狀態，講解成功的病例，增加病人的信心。

3 并發癥的預防和處理

3.1 下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓是股骨轉子間骨折病人常見的并發癥，可導致致命性肺栓塞的發生[18]。病人入院當天雙下肢靜脈彩超示無下肢靜脈血栓形成，予物理預防：①術前囑病人每天飲水2 500 mL左右，患肢予以4～6 h按摩30 min，健肢予以自主運動；②避免在下肢進行穿刺注射；③氣壓治療每天2次，每次20 min；④指導病人早期進行功能鍛煉，如踝泵運動、腘繩肌收縮及股四頭肌收縮鍛煉，觀察患肢有無疼痛、腫脹，皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動以及肢體活動情況。予定期復查雙下肢B超，2021年8月11日ICU雙下肢B超示左側腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈血栓形成，請介入血管科會診，病人無出血傾向，予那曲肝素鈣(每支0.4 mL)，每隔12 h皮下注射1次，觀察藥物不良反應，予暫停患肢按摩。8月25日雙下肢靜脈B超示雙下肢靜脈血流通暢，予繼續藥物預防。

3.2 肺部感染 病人合并有肋骨骨折，一般采用保守治療的方法，但肋骨骨折保守治療期間病人胸部疼痛較為明顯，往往不敢用力呼吸，導致病人出現肺功能下降[19]，早期進行呼吸訓練，對改善病人肺活量有重要意義。具體措施有：①開窗通風，每次30 min，使病房空氣流通；②抬高床頭15°～30°，保持口腔清潔，指導病人進行有效咳嗽和深呼吸，發放呼吸訓練器，1 min吹氣或吸氣8～10次，每次10～15 min，每天3次；③給予復方異丙托溴銨2.5 mL+特布他林0.5 mg氧氣霧化吸入，每天2次；④給予病人行胸帶固定后翻身、叩背，力量的強弱及頻率以病人能承受為宜。

3.3 壓力性損傷 該病人多發骨折，臥床時間長，體位受限，壓力性損傷發生風險高，考慮病人存在顱腦損傷。為避免頻繁或不當翻身加重病人顱腦損傷病情[20]，針對病人病情予以下措施預防病人壓力性損傷：①選用凝膠海綿墊，其由高彈性硅膠海綿組成，為靜態減壓墊，具有良好的彈性，可有效分散病人體表壓力，海綿中多孔結構有利于皮膚表面水分蒸發，避免皮膚過度潮濕，延長翻身間隔時間，降低翻身頻率。將傳統護理中每隔2 h翻身1次延長為每隔4 h 翻身1次，減少體位變換過程中產生的摩擦力與剪切力作用，避免頻繁翻身對機體造成進一步損傷。②每班做好皮膚交接，特別是骨隆突處及燙傷創面的交接。③保持床單位的整潔、干燥，發現污染時及時予以更換。④增加病人營養，增強全身抵抗力。

4 小結

該多發骨折并大面積皮膚損傷2型糖尿病病人，在根據損傷的嚴重程度實施分階段的個性化的皮膚及飲食護理措施，通過全面評估及并發癥處理和預防。病人傷后12 d腰部、臀部、會陰部及背部皮膚全部愈合。在醫護人員密切配合下病人恢復良好，病人及家屬予以高度的肯定及贊揚，如期出院。