兒童意外損傷的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)因素分析

敬 鵬，鄧 琳，王 城，趙 丹，方家潔，鄒智全

近年來兒童意外損傷的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，國外文獻(xiàn)報(bào)道[1]兒童意外損傷已經(jīng)占據(jù)了兒童死亡因素的第一位。目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于兒童意外損傷的治療更多的還是停留在身體創(chuàng)傷的治療上。國內(nèi)研究顯示意外跌傷、交通事故、燒燙傷是導(dǎo)致兒童意外損傷的主要三大因素[2]，在各項(xiàng)研究報(bào)道中也有提及家庭、社會、學(xué)校等對意外損傷的防護(hù)與干預(yù)，但并無深入探討損傷與心理學(xué)關(guān)系方面的報(bào)道。兒童發(fā)生意外損傷后不僅身體受到創(chuàng)傷，同時也會出現(xiàn)明顯的心理反應(yīng)，如患兒常常表現(xiàn)為恐懼、哭鬧不止、抗拒治療、肢體或軀體功能障礙、生活不能自理、受傷情景反復(fù)回憶等[3]。部分患兒出院后較長時間仍處于麻木、回避、高度警覺狀態(tài)[4]。這種以侵入性、回避性、情緒麻木和警覺性增高，并伴隨著情緒、認(rèn)知和自我概念的負(fù)面變化為特點(diǎn)的表現(xiàn)，被稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙屬于一種精神障礙，誘發(fā)因素為異乎尋常的災(zāi)難性、威脅性應(yīng)激情境或應(yīng)激事件，可能在延遲出現(xiàn)后長期存在[5]。但對于兒童意外損傷后的創(chuàng)傷性應(yīng)激情況國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，為探索兒童意外損傷后的心理應(yīng)激障礙發(fā)生情況，本研究對川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在2018-2020年間收治的不同嚴(yán)重程度意外損傷的兒童進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率及相關(guān)醫(yī)療、家庭環(huán)境綜合支持的情況，為進(jìn)一步針對兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的輔導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-01-01至2020-12-31在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科因意外損傷就診的門診、住院患兒共780例，選擇其中重度損傷病例340例作為本文研究對象，其中男性214名，女性126名；年齡5～14歲，平均年齡為（9.3±1.1）歲。按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（International Classification of Diseases，ICD-10），兒童意外傷害事件包含有燒傷、燙傷、灼傷、溺水、窒息、中毒、墜落。根據(jù)兒童意外傷害臨床情況分為三度[6]，輕度：無明顯或僅有輕微受傷；中度：需要專業(yè)的治療，包括骨折復(fù)位或需要清創(chuàng)縫合等；重度：需要立即進(jìn)行急救醫(yī)療或者外科手術(shù)治療等。本研究結(jié)合文獻(xiàn)[7]制定納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡5～14歲的意外損傷患兒；（2）損傷分度在中度及以上，受傷后無嚴(yán)重認(rèn)知功能損害，可以獨(dú)立回答問題；（3）既往無顱腦器質(zhì)性疾病、精神疾病史；（4）經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)，患兒家屬對本研究知情且積極配合；（5）相關(guān)臨床資料保存完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意外損傷分度為輕度者；（2）顱腦神經(jīng)損傷，持續(xù)昏迷或明顯精神異常者；（3）合并其他內(nèi)科疾病者；（4）損傷前合并其他疼痛相關(guān)疾病者。本研究取得所有研究者的知情同意，不涉及患者隱私暴露及相關(guān)人體實(shí)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 改良心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表 參照心理創(chuàng)傷應(yīng)激障礙反應(yīng)指數(shù)量表[8]并結(jié)合劉賢臣[9]漢化編制的心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表（Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale，PTSD-SS），編制了針對意外損傷的改良PTSD-SS量表。量表由24個條目構(gòu)成。每個條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為沒有影響到極重度影響0～4分評定，累積24個條目得分為改良PTSD-SS量表的總分，得分越高應(yīng)激障礙越重。

1.2.2 領(lǐng)悟社會支持量表 領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）由姜乾金[10]漢化轉(zhuǎn)換，是一種測量個人自我領(lǐng)悟多層面社會支持的工具，該量表包括家庭支持（條目3，4，8，11）、朋友支持（條目6，7，9，12）、其他支持（條目1，2，5，10）3個維度，共12個條目，采用7級評分法（1～7分），以總分反映個人領(lǐng)悟的社會支持水平，12～36分為低支持水平，37～60分為中間支持水平，61～84分為高支持水平。

1.3 評定方法 采用問卷調(diào)查法，分別在患兒意外損傷發(fā)生后6個月及12個月由指定的專業(yè)調(diào)查人員與患兒及家屬溝通，向其說明本次調(diào)查的目的及意義。調(diào)查人員為經(jīng)過統(tǒng)一的問卷調(diào)查方法及相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目統(tǒng)一性解釋事項(xiàng)培訓(xùn)后的小兒外科醫(yī)師，共3人；調(diào)查在相關(guān)時間節(jié)點(diǎn)2周內(nèi)完成，調(diào)查在醫(yī)院門診固定診室進(jìn)行，調(diào)查時間統(tǒng)一為30 min，在取得家屬知情同意后，由家屬陪同但不發(fā)表意見，并由調(diào)查人員對患兒進(jìn)行朗讀及解釋，由患兒自主做出選擇，調(diào)查員代寫問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡及量表評分等計(jì)量資料采用（±s）表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間量表評分的比較，采用二分類logistic回歸分析創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PTSD檢出率 本組病例完成問卷調(diào)查340例；其中男性214例（62.94%），女性126例（37.06%），中度意外損傷組226例（66.47%），重度意外損傷組114例（33.53%）。意外損傷6個月PTSD檢出數(shù)為264例（77.65%）；意外損傷12個月PTSD檢出數(shù)為117例（34.42%）。

2.2 量表評分比較 本組病例的PTSD-SS量表評分為（36.20±2.83）分，其中重度意外損傷組與中度意外損傷組評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（43.32±5.72）vs.（32.87±8.32）]（t=-32.158，P＜0.001）。本 組 病 例PSSS量 表 評 分 為（73.17±7.32）。意外損傷嚴(yán)重程度在本組統(tǒng)計(jì)中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 量表評分比較

2.3 年齡、性別及損傷程度對PTSD-SS的影響 將本組病例的年齡代入logistic回歸分析，顯示年齡大小為意外損傷后應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）；而性別在兒童意外損傷后應(yīng)激障礙的影響因素中無意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

表2 創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的logistic回歸影響因素分析

2.4 PTSD-SS與PSSS相關(guān)性分析 本組病例中，通過對PTSD-SS評分與PSSS評分的比較顯示，二者評分呈負(fù)相關(guān)，見圖1（相關(guān)系數(shù)r=-0.675，P＜0.001），當(dāng)PSSS越高時，PTSD評分低。

圖1 PTSD與PSSS相關(guān)性分析

3 討論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙屬于一種精神障礙，誘發(fā)因素為異乎尋常的災(zāi)難性、威脅性應(yīng)激情境或應(yīng)激事件。通常發(fā)生率及強(qiáng)度與暴露強(qiáng)度及創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度存在劑量反應(yīng)關(guān)系[11]。在本研究中，我們統(tǒng)計(jì)了川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近3年的兒童意外損傷病例，并通過相關(guān)心理測試量表的調(diào)查來分析兒童意外損傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生情況及與社會、家庭等多層面的相關(guān)性，結(jié)果顯示意外損傷后應(yīng)激障礙的檢出率在損傷發(fā)生后6個月、12個月分別為77.65%、34.42%，一定程度上說明了我們在臨床治療及康復(fù)過程中對兒童心理干預(yù)的不足。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)重度意外損傷組的PTSD發(fā)生率較高。但就目前國內(nèi)外相關(guān)研究表明，意外損傷后兒童PTSD發(fā)生率差異性較大，國外文獻(xiàn)報(bào)道[12]遭遇交通意外的兒童的PTSD發(fā)生率約20%，而從高處跌落的住院兒童PTSD發(fā)生率10%～12%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道學(xué)齡期兒童的PTSD發(fā)生率約30%[4]，這可能與引起意外傷害的病因不同有關(guān)。本組病例兒童意外損傷后PTSD 檢出率6個月為77.65%，12個月為34.42%，其發(fā)生率較國內(nèi)外報(bào)道均高，探討其原因，可能與我們研究患兒的損傷因素及年齡相關(guān)，本組病例患者年齡平均為（9.3±1.1）歲，處于對應(yīng)激等打擊敏感、自我調(diào)控能力差的年齡。隨著患兒年齡的增加，對創(chuàng)傷性事件的記憶更加深刻，創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)感更顯著，并易伴發(fā)嚴(yán)重的無助及恐懼等情緒反應(yīng)[13]。同時本組病例的意外損傷以中重度為主，損傷的嚴(yán)重程度較高，因此對于患兒的心理刺激強(qiáng)度較大，也是出現(xiàn)較高的PTSD檢出率的因素之一；除此之外，納入本組的病例沒有對病因進(jìn)行分類，也可能導(dǎo)致PTSD的高檢出率。綜上，本研究表明患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的青少年的心理、身體、社會功能等多方面健康均受到明顯影響，并且PTSD還存在著顯著的個人自尊水平降低等情況[14]，也可能出現(xiàn)抑郁的情緒表現(xiàn)，而抑郁表現(xiàn)與PTSD之間存在共患性[15]。但對于本組病例而言是否存在意外損傷后的抑郁表現(xiàn)、自我和諧與自尊的損傷，以及與PTSD結(jié)果之間的關(guān)系需要后續(xù)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步分析。

在本研究中，我們同時進(jìn)行了PSSS量表調(diào)查，該量表主要反映了社會、家庭等綜合環(huán)境的評分情況。納入本組研究的患兒更多的依附于家庭環(huán)境，故我們將PSSS量表調(diào)查結(jié)果等同于對家庭環(huán)境的影響情況。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示良好的家庭功能有助于兒童行為的改善，PSSS評分相對高一些；而良好的PSSS評分有助于降低PTSD的發(fā)生，這與胡寧等[18]的研究結(jié)果一致。而不良的家庭環(huán)境及情緒抑郁等情況對于PTSD具有正向的預(yù)測作用[19]，在本研究中也體現(xiàn)出了良好的PSSS評分患兒PTSD評分亦偏低，結(jié)果提示良好的家庭環(huán)境能夠有效降低負(fù)面情緒的影響。國外研究也顯示家庭、父母關(guān)系及過分保護(hù)等因素均與PTSD有著密切的關(guān)聯(lián)，通過對家庭沖突、父母照顧等的改善有助于降低PTSD的發(fā)生率[16-17]。在中國式家庭中，關(guān)系和諧對子代的價(jià)值觀建設(shè)等諸多方面具有更大的穩(wěn)定性。特別對于意外損傷后兒童的照料在一定程度上有利于患兒身心健康以及構(gòu)建和諧、穩(wěn)定的環(huán)境。目前對于意外損傷后的PTSD的干預(yù)報(bào)道較少，國內(nèi)有文獻(xiàn)提出在災(zāi)害后進(jìn)行閱讀、體育鍛煉等方式干預(yù)[20]，但在本研究中主要目的為明確意外損傷后的PTSD檢出情況及社會家庭方面對PTSD的影響，暫時未涉及主動干預(yù)對PTSD影響的對照研究。

綜上所述，兒童意外損傷發(fā)生后較長時間內(nèi)仍存在著PTSD，且其發(fā)生率較高。提示我們在臨床工作中，除了治療身體創(chuàng)傷，同時還應(yīng)該進(jìn)行積極的心理干預(yù)輔導(dǎo)，以利于兒童意外損傷后的心理健康，降低PTSD的發(fā)生。本組病例報(bào)道具有一定的代表性，為兒童意外損傷的治療需要心理干預(yù)提供了臨床證據(jù)，為建立兒童意外損傷的多學(xué)科協(xié)作治療提供了客觀依據(jù)。本研究亦存在一定的不足：由于所調(diào)查的心理學(xué)量表相對不全面，我們尚需進(jìn)一步增加調(diào)查的廣度與維度，以明確社會、家庭環(huán)境及個人情緒等多維度對PTSD發(fā)生率的影響。從而建立起完整的意外損傷后主動干預(yù)體系，本課題組將進(jìn)一步持續(xù)、深入的跟蹤研究。

4 小結(jié)

本研究通過對中、重度兒童意外損傷患者在意外損傷后的不同時間段進(jìn)行PTSD-SS和PSSS量表調(diào)查研究。分析創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在兒童意外損傷后的檢出率及社會家庭環(huán)境對意外損傷兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響情況。結(jié)果顯示隨著時間的增加，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢出率呈明顯下降的趨勢；同時損傷的嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈正相關(guān)。兒童年齡的增加增強(qiáng)了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的反應(yīng)強(qiáng)度。同時也發(fā)現(xiàn)良好的家庭功能有助于兒童行為的改善，從而降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。通過本研究結(jié)果提示在臨床工作中，在治療身體創(chuàng)傷的同時還應(yīng)該進(jìn)行積極的心理干預(yù)輔導(dǎo)，以利于兒童意外損傷后的心理健康恢復(fù)，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。