早期心臟康復(fù)對(duì)急性心肌梗死介入術(shù)后患者的預(yù)后影響

霍紅，李冰，曲超

黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150036

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病， 主要臨床特點(diǎn)為發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高，如果得不到及時(shí)救治，可危及生命[1]。當(dāng)前急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)( percutaneous coronary intervention，PCI)治療是開(kāi)通阻塞血管、挽救生命的主要手段，是對(duì)急性心肌梗死患者最積極有效的救治方法[2]。 PCI 治療后，是否能獲得生活能力的早期改善，對(duì)患者預(yù)后有著重大意義。 研究顯示，早期進(jìn)行心臟康復(fù)、心理指導(dǎo)、生活干預(yù)、飲食調(diào)理等綜合性康復(fù)治療，有助于改善心肌血管內(nèi)皮功能，建立側(cè)支循環(huán)，穩(wěn)定心理狀態(tài)，促進(jìn)生活自理能力并提高生活質(zhì)量，使患者早日融入生活與工作中[3-5]。 基于此，該研究選取該院2020 年1—12 月期間80 例急性心肌梗死行PCI 術(shù)后患者進(jìn)行研究分析， 發(fā)現(xiàn)早期心臟康復(fù)治療能改善患者預(yù)后，效果顯著。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院首次診斷急性心肌梗死， 并接受急診介入治療的80 例患者作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。 納入標(biāo)準(zhǔn):①心肌梗死發(fā)病后的2~12 h 內(nèi)急診入院，并符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2019 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ②患者及家屬知情并同意的情況下自愿參與，并簽署協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合者；②術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如二級(jí)以上心功能不全、心律失常等），心肌梗死致血栓栓塞、形成心室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂者。如在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)了異常指標(biāo)，需暫?；顒?dòng)，調(diào)整進(jìn)程。 指標(biāo)如下[7]：①出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、大汗、胸悶、氣短、頭暈、心悸等臨床癥狀；②收縮壓下降或升高≥20 mmHg；③心電圖ST 段動(dòng)態(tài)改變或出現(xiàn)心律失常； ④心率增快≥110 次/min。觀察組女20 例， 男20 例； 年齡39~73 歲， 平均（59.30±9.56）歲。 對(duì)照組女19 例，男21 例；年齡42~72 歲，平均（56.80±8.78）歲。 兩組年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。急診PCI 患者均采用橈動(dòng)脈入路方式。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者術(shù)后口服藥物常規(guī)治療（包括雙抗及他汀類降脂藥），采用規(guī)范化治療方案。 患者術(shù)后第1 天絕對(duì)臥床，術(shù)肢被動(dòng)活動(dòng)，橈動(dòng)脈穿刺部位規(guī)范護(hù)理。 第2 天仍臥床休息，可被動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助患者床上進(jìn)食，指導(dǎo)患者床上如廁。第3 天后除了床上日常之外可床旁循序漸進(jìn)輕微活動(dòng)，先床邊靜坐-站立-沿床邊慢走，2 次/d，5~10 min/次，活動(dòng)量視患者耐受程度而定?；颊咝g(shù)后1 周出院。住院期間進(jìn)行健康宣教，出院后1、3、6 個(gè)月進(jìn)行門診面對(duì)面隨訪。

1.2.2 觀察組 患者術(shù)后常規(guī)口服藥物治療的基礎(chǔ)上，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和臨床康復(fù)醫(yī)師評(píng)估患者自身情況制訂個(gè)體化心臟康復(fù)方案，查閱相關(guān)資料，以《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》為依據(jù)[7]，制訂術(shù)后早期心臟康復(fù)治療的具體實(shí)施方法、運(yùn)動(dòng)方式、持續(xù)時(shí)間、食物能量配比、健康教育內(nèi)容等。如患者高齡、聽(tīng)力語(yǔ)言障礙或文化程度較低等不能有效溝通的情況下，可選擇圖片、宣傳畫(huà)冊(cè)、視頻短片等通俗易懂的形式進(jìn)行康復(fù)教育說(shuō)明， 以提高患者的依從性[8]。 心臟康復(fù)計(jì)劃具體如下：①術(shù)后第1 天，臥床休息，協(xié)助患者部分生活護(hù)理（如床上如廁、進(jìn)食），除術(shù)側(cè)肢體外其余肢體均可進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（如踝背屈、趾屈），日間可1 次/ h。 了解患者需求，介紹病房環(huán)境。 ②術(shù)后第2 天，臥床休息為主，可坐床邊兩腿下垂，自己進(jìn)食；在護(hù)理人員的幫助下主動(dòng)/被動(dòng)在床上進(jìn)行所有關(guān)節(jié)活動(dòng)（如膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的屈伸、 提肩/環(huán)肩等）， 可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)。 2 次/d，15~30 min/次。 向患者介紹康復(fù)流程。 ③術(shù)后第3 天，主管醫(yī)生進(jìn)行安全評(píng)估后，監(jiān)護(hù)情況下可下床站立，床邊做簡(jiǎn)單的熱身運(yùn)動(dòng)，如圍繞病床慢步行走15~25 m，2 次/d，15~30 min/次。 可向患者講解心臟的解剖結(jié)構(gòu)等專業(yè)知識(shí)。④術(shù)后第4 天，在主管醫(yī)生安全評(píng)估后，在監(jiān)護(hù)下病房?jī)?nèi)活動(dòng)，衛(wèi)生間內(nèi)如廁，可做簡(jiǎn)單體操，中速步行25~50 m，2 次/d，向患者介紹心臟疾病知識(shí)，教會(huì)自測(cè)脈搏。 ⑤術(shù)后第5天，做操時(shí)間可延長(zhǎng)10 min，在護(hù)理人員陪伴下中速步行50 m，2 次/d。 學(xué)會(huì)自測(cè)脈搏掌握自身情況，指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)的生活方式。⑥術(shù)后第6~7 天，中速步行100 m，2 次/d，在安全陪伴下嘗試緩慢步行下一層樓梯，基本生活可以自理，向其講解出院后家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)及隨訪方案。⑦患者出院時(shí)，康復(fù)小組根據(jù)患者7 d 內(nèi)運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施情況，血壓、心率變化情況及心理狀態(tài)，再次制訂出院后家庭康復(fù)計(jì)劃，叮囑患者做好康復(fù)記錄，醫(yī)生以電話、微信等形式進(jìn)行跟蹤隨訪，根據(jù)患者的反饋，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整方案，于1、3、6 個(gè)月進(jìn)行門診面對(duì)面隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后6 個(gè)月心血管不良事件（包括心律失常、心力衰竭、心絞痛、心源性休克）的發(fā)生率。②生活自理能力的評(píng)估。 選用Barthel 指數(shù)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，10 項(xiàng)內(nèi)容分別為進(jìn)食、洗澡（包括浴池、盆浴或淋浴）、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、使用廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行、上下樓梯。 評(píng)分為A 級(jí)（差）＜40 分，生活不能自理；B 級(jí)（中）41~60 分， 生活部分自理；C 級(jí)（良）＞60 分，生活基本自理。 總分越高，說(shuō)明生活自理能力越強(qiáng)。③生活質(zhì)量的評(píng)估。選用心肌梗死多維度評(píng)估量表，共35 道題目，每題答案有從來(lái)不會(huì)、偶爾會(huì)、有時(shí)會(huì)、經(jīng)常會(huì)、總是會(huì)5 個(gè)選項(xiàng)，得分為0~4分不等。 總得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 單尾檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月心血管不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者心律失常、心力衰竭、心絞痛、心源性休克發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月心血管不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前， 觀察組與對(duì)照組Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Barthel 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 觀察組生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表2 兩組患者生活自理能力及生活質(zhì)量比較[（±s），分]

Barthel 指數(shù)治療前 治療后組別 生活質(zhì)量對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40)t 值P 值41.62±3.23 40.43±3.37 1.624 0.054 53.28±5.25 62.35±4.01 8.695＜0.001 51.32±3.50 40.15±4.03 13.224＜0.001

3 討論

隨著人們生活水平的日益提高， 社會(huì)壓力也在不斷增大，現(xiàn)代人多數(shù)處于亞健康狀態(tài)。不規(guī)律的生活作息和強(qiáng)大的精神壓力負(fù)荷， 嚴(yán)重威脅著身心健康，導(dǎo)致急性心臟疾病的發(fā)生率逐年升高，急性心肌梗死也日趨年輕化[9,13]。 雖然PCI 治療提高了患者的生存率，但術(shù)后心臟的康復(fù)情況仍不盡人意，患者面臨著身體、心理等多方面問(wèn)題，不但增加了社會(huì)與家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重影響患者未來(lái)的生活質(zhì)量[10]。指南建議，術(shù)后患者病情控制后，應(yīng)盡早進(jìn)行心臟康復(fù)治療[11]。 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Assoc iation，AHA） 也建議急性心肌梗死患者的康復(fù)治療應(yīng)在無(wú)并發(fā)癥的前提下， 急性事件后的12~24 h 開(kāi)始[12]。 早期心臟康復(fù)計(jì)劃主要由主管醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的病情特點(diǎn)， 制訂不同階段內(nèi)的健康教育與心臟康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。在循序漸進(jìn)的開(kāi)展過(guò)程中，使患者充分認(rèn)清疾病，明確心臟康復(fù)的重要性，醫(yī)患配合共同努力，才能提升康復(fù)治療的依從性和康復(fù)訓(xùn)練的效果[13]。 術(shù)后在藥物治療基礎(chǔ)上心臟康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)的肢體活動(dòng)，可減輕體循環(huán)的外周阻力，改善心臟功能，增加患者的活動(dòng)耐量，有利于心功能的早期恢復(fù)，提高患者生活自理能力，心臟康復(fù)治療獲得了良好的臨床效果[14]。

該研究中充分顯示了心肌梗死術(shù)后心臟康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)。 兩組患者的生活自理能力方面， 治療前Barthel 指數(shù)評(píng)分觀察組與對(duì)照組分別為 （40.43±3.37）分、（41.62±3.23）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者在經(jīng)過(guò)心臟康復(fù)后， Barthel 指數(shù)評(píng)分為（62.35±4.01）分，顯著高于對(duì)照組（53.28±5.25）分（P＜0.05）。 觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分（40.15±4.03） 分也明顯低于對(duì)照組 （51.32±3.50） 分 （P＜0.05）。 說(shuō)明患者自我舒適度感覺(jué)良好，自身耐力得到提高。 間接說(shuō)明了早期啟動(dòng)心臟康復(fù)治療能使患者穩(wěn)定心態(tài)，增強(qiáng)信心，對(duì)自身疾病了解后能夠積極配合，促進(jìn)了心臟功能的早期恢復(fù)。 該研究還進(jìn)行了術(shù)后6 個(gè)月的跟蹤隨訪， 對(duì)比患者出現(xiàn)心血管不良事件的發(fā)生率，心臟康復(fù)治療組為7.50%，明顯優(yōu)于對(duì)照組25.00%（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果一致[15-16]。

張雪華等[17]研究顯示，經(jīng)漸進(jìn)式早期心臟功能鍛煉后心肌梗死術(shù)后患者的心臟不良事件的總發(fā)生率為3.33%， 明顯低于未經(jīng)康復(fù)組的總發(fā)生率26.67%（P＜0.05）。 閆麗莎等[18]在急性心肌梗死介入術(shù)后患者進(jìn)行心臟康復(fù)聯(lián)合心理干預(yù)的研究中指出，與常規(guī)治療組比較（23.52%），心臟康復(fù)組心臟不良事件發(fā)生率（2.94%）更低（P＜0.05）。 張爽等[2]對(duì)急性心肌梗死中青年患者PCI 術(shù)后治療觀察發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)早期心臟康復(fù)組患者術(shù)后1 年心血管事件發(fā)生率（7.14%）明顯低于未經(jīng)早期康復(fù)組（23.81%）；生活質(zhì)量評(píng)分（40.76±4.21）分也低于未康復(fù)組（52.79±6.85）分（P＜0.05）；患者生活自理能力Barthel 指數(shù)評(píng)分康復(fù)后為(65.21±6.17)分，顯著高于常規(guī)治療（56.93±4.82）分（P＜0.05）。 王巧麗等[19]對(duì)急性心梗PCI 術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的研究結(jié)果顯示， 早期接受康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的患者生活自理能力評(píng)分（90.47±6.89）分高于未接受指導(dǎo)組（79.40±8.72）分（P＜0.05）。 說(shuō)明早期心臟康復(fù)不僅能盡早恢復(fù)患者生活自理能力， 還減少了患者遠(yuǎn)期心臟不良事件的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述， 早期心臟康復(fù)對(duì)急性心肌梗死患者的預(yù)后有著重要的意義。 評(píng)估患者情況后進(jìn)行早期心臟康復(fù)干預(yù)，可加快患者心功能的恢復(fù)，消除患者緊張情緒；調(diào)整患者心理狀態(tài)，減輕患者疾病痛苦，早期恢復(fù)患者生活自理能力，提高患者生活質(zhì)量，值得廣泛推廣。