探討脊柱微創術中經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥對脊柱穩定性的影響

步國強，宋國華，劉玉亮，郝為民

菏澤市立醫院脊柱外科，山東菏澤 274000

腰椎間盤突出癥是臨床中引起腰腿痛的常見病因之一，屬于功能障礙性疾病，主要臨床表現為腰腿疼痛及腰椎活動障礙，對患者的日常生活、工作學習影響較大，在病理類型上，有單節段多發、雙節段、多節段突出幾種類型， 臨床針對腰椎間盤突出癥的治療有很多，例如保守療法、介入療法、手術療法等[1]。在手術療法中， 過去臨床常用術式為后路椎板開窗髓核摘除，但是在長期的臨床實踐中發現，術后患者易出現腰椎活動度下降、 持續下腰痛等問題， 近年來，隨著脊柱微創外科技術的進步，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術逐漸成為臨床首選方案[2]。經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術借助內鏡完成手術， 結合了內鏡微創手術與傳統手術的優點，手術切口較小，對患者局部肌肉、韌帶、神經組織損傷較小，并且能夠對患者脊柱韌帶結構進行最大程度的保留，術后恢復快，不會產生瘢痕，術后感染風險小，手術安全性高[3]。隨著微創醫學技術的發展， 經皮椎間孔鏡技術憑借其微創、高效的優勢，在臨床中得到了廣泛應用。 該研究就此展開探討， 對不同術式的臨床有效性進行分析，以2019 年3 月—2020 年3 月46 例腰椎間盤突出癥患者進行分組對照分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入46 例腰椎間盤突出癥患者，以入院時間先后順序對患者進行分組，分別為對照組（23 例）與觀察組（23 例），并實施不同治療方案，研究方案經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情且同意。兩組患者基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

對照組（后路椎板開窗髓核摘除手術治療）中，男13 例，女10 例；年齡27~59 歲，平均（40.05±3.47）歲；病程1~50 個月，平均（22.96±4.88）個月；腰椎突出范圍3~8 mm。

觀察組患者（經皮椎間孔鏡技術治療）中，男14例，女9 例；年齡25~58 歲，平均（40.10±3.45）歲；病程1~48 個月，平均（22.88±4.92）個月；腰椎突出范圍3~9 mm。

納入標準：患者經CT、MRI 診斷確診為腰椎間盤突出癥[4]；患者因腰痛、下肢放射性疼痛等典型腰椎間盤突出癥癥狀入院治療；患者經保守治療后無效，主動要求手術治療。

排除標準：臨床資料缺失；患者腰椎間盤突出癥癥狀存在超過兩個階段； 患者存在其他嚴重椎管狹窄、脊柱側凸、腰椎滑脫、脊柱結核等不適宜進行手術治療情況；肝腎功能障礙、凝血功能障礙患者。

1.2 方法

對照組采用后路椎板開窗髓核摘除手術治療方案：先行硬膜外麻醉，將腰椎病變位置作為中心，作4~6 cm 手術切口，將皮膚、韌帶、豎脊肌、椎板開窗切開，充分暴露病變椎間隙，將脊核摘除，后將神經根與硬膜囊松解，幫助神經根管減壓，留置引流管后將手術切口關閉。

觀察組采用經皮椎間孔鏡技術治療方案： 先行局部麻醉，作0.7 cm 手術切口，通過后外側椎間孔入路，完成椎間孔穿刺、造影，取美藍造影劑向患者髓核內注射，借助內窺鏡將髓核組織取出后，對神經根以及硬膜囊腹側行減壓操作。

1.3 觀察指標

對不同術式下，患者的手術指標、腰椎功能恢復情況、疼痛程度、脊柱功能改善情況以及術后并發癥發生情況進行比較。

①手術相關指標：對不同手術方案的臨床指標進行比較，包括手術切口長度、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間。

②依據腰椎功能Macnab 標準將患者腰椎功能恢復情況分為顯效、有效及無效[5]，患者臨床癥狀及體征完全消失，日常工作與活動恢復正常，進行體力勞動無恙，以上為顯效；患者臨床癥狀及體征緩解，日常工作與活動基本正常，進行體力勞動部分受限，以上為有效； 患者臨床癥狀及體征較治療前未見改善，以上為無效，總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.00%。

③借助視覺模擬評分量表（VAS 量表）對患者術前、 術后15 d 及術后30 d 傷椎疼痛程度進行量化評分，量表記10 分為滿分，評分越高，患者的疼痛程度越高。

④借助Oswesttry 脊柱功能障礙指數（DOI）對患者術前、 術后15 d 及術后30 d 脊柱穩定性進行評價，評分越高，提示患者脊柱穩定性越差[6]。

⑤術后并發癥：包括脊膜破裂、感染、神經根損傷等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

手術相關指標（手術切口長度、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間）比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)

組別 手術切口長度（cm）術中出血量（mL）術后臥床時間（d）術后住院時間（d）觀察組（n=23）對照組（n=23）t 值P 值0.74±0.14 3.12±1.02 11.086<0.001 22.41±2.63 82.31±6.54 40.753<0.001 10.14±2.61 14.51±3.55 4.756<0.001 8.22±1.40 10.40±1.42 5.243<0.001

2.2 兩組患者腰椎功能恢復情況對比

觀察組腰椎功能恢復總有效率（95.65%）高于對照組（65.22%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者腰椎功能恢復情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者疼痛VAS 評分變化情況對比

術后疼痛指標比較， 術后15、30 d 觀察組患者的VAS 評分指標低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者疼痛指標VAS 評分變化情況對比[（±s），分]

表3 兩組患者疼痛指標VAS 評分變化情況對比[（±s），分]

組別 治療前 術后15 d 術后30 d觀察組（n=23）對照組（n=23）t 值P 值6.84±1.33 6.82±1.41 0.049 0.961 2.55±0.92 4.48±1.23 6.026<0.001 1.28±0.44 3.30±1.01 8.793<0.001

2.4 兩組患者脊柱功能指標變化情況對比

脊柱功能指標對比， 術后15、30 d 觀察組患者的DOI 指數評分低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者DOI 指數評分變化情況對比[（±s），分]

表4 兩組患者DOI 指數評分變化情況對比[（±s），分]

組別 治療前 術后15 d 術后30 d觀察組（n=23）對照組（n=23）t 值P 值70.26±5.64 70.31±5.58 0.030 0.976 22.65±1.14 25.18±2.26 4.793<0.001 20.22±0.75 23.58±1.64 8.936<0.001

2.5 兩組患者術后并發癥對比

術后并發癥發生率對比，觀察組患者（4.34%）低于對照組患者（39.13%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥（protrusion of the lumbar intervertebral disc，LDH）是一種骨科常見病與多發病，主要發生于男性青壯年中，病程較長，主要臨床表現為腰部、下肢的長時間疼痛，嚴重影響患者的正常工作與生活[7]。腰椎間盤突出癥是臨床中引起腰腿痛的常見病因之一，有單節段多發、雙節段、多節段突出幾種類型， 當前臨床針對腰椎間盤突出癥的治療方案有很多，例如保守療法、介入療法、手術療法等[8]，不同治療方案各自存在其優勢及應用場景。

在手術療法中， 過去臨床常用術式為后路椎板開窗髓核摘除，但是在長期的臨床實踐中發現，術后患者易出現腰椎活動度下降、持續下腰痛等問題，近年來，隨著脊柱微創外科技術的進步，經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術逐漸成為臨床首選方案[9]。經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術借助內鏡完成手術， 結合了內徑微創手術與傳統手術的優點，手術切口較小，對患者局部肌肉、韌帶、神經組織損傷較小，并且手術切口小， 能夠對患者脊柱韌帶結構進行最大程度的保留，術后恢復快，不會產生瘢痕，術后感染風險小，手術安全性高[10-11]。

該研究結果顯示，治療后，手術相關指標（手術切口長度、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間）比較，觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組腰椎功能恢復總有效率高于對照組（P＜0.05）；術后疼痛指標比較，術后15、30 d 觀察組的VAS 評分指標低于對照組（P＜0.05）；脊柱功能指標比較，術后15、30 d觀察組的DOI 指數評分指標低于對照組（P＜0.05）；術后并發癥發生率對比，觀察組（4.34%）低于對照組（39.13%）（P＜0.05）。 該結果證實了脊柱微創術中經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥中有如下優勢：①經皮椎間孔鏡技術手術切口較小， 能夠最大程度上減輕患者對于手術的應激反應； ②經皮椎間孔鏡技術采用局部麻醉， 如術中誤觸神經根， 可及時發現，進而減少對患者的神經損傷，有助于患者的脊柱功能恢復以及穩定性保持[12-14]；③經皮椎間孔鏡技術能夠借助可視系統，將手術視野最大化，便于主治醫生在手術過程中擴大術野，便于精準操作；④經皮椎間孔鏡技術術中不會牽拉患者神經根， 也不會影響到機體椎管內的組織，進而有效預防椎管內粘連、出血情況發生，預防術后并發癥[15-17]。 該文數據與王齊超等[18]的研究中一致，以128 例腰椎間盤突出癥患者為觀察對象， 分組后分別實施經皮椎間孔鏡TESSYS 技術治療（觀察組，n=64）與常規椎板開窗髓核摘除術治療（對照組，n=64），結果顯示，觀察組的切口長度（0.75±0.09）cm、術后臥床時間(0.67±0.09)d、住院時間(4.28±0.54)d 均分別低于對照組的切口長度（3.29±0.61）cm、術后臥床時間(4.15±0.74)d、住院時間(11.68±1.93)d（P＜0.05），與該文數據結果中觀察組的切口長度、術后臥床時間、住院時間分別低于對照組的結果相符； 觀察組術后1 個月腰痛視覺模擬評分(VAS)為（3.28±0.83）分，低于對照組的（4.79±0.85）分（P＜0.05），與該文數據結果中觀察組術后30 d 的VAS 評分低于對照組（P<0.05）的結果基本一致。 說明經皮椎間孔鏡技術對于腰椎間盤突出癥患者有創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢。

綜上所述，針對腰椎間盤突出癥患者，實施經皮椎間孔鏡技術治療，對于降低手術對患者的創傷，減輕疼痛度，促進患者腰椎功能恢復，穩定患者的脊柱功能作用顯著，可行性價值高。